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根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制,并取得一定的效果。RCA是一种有效回溯医疗不良事件的分析工具,该方法的分析重点在改善整个系统及过程方面,而非个体执行的检讨上,是提升患者安全的重要方法之一,得到国际医疗界的广泛认同,同时引起国内医疗界的广泛重视。