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【摘 要】目的：探讨不典型肺结核CT影像表现及鉴别诊断，提高对肺结核的诊断水平，减少误诊率。方法：对经病理或临床确诊不典型肺结核60例患者的CT表现进行回顾性分析。结果：60例患者CT影像表现，其中结节或肿块10例，肺实变20例，纵隔淋巴结肿大10例，空洞型10例，单纯上叶病变10例。结论：不典型肺结核的CT影像呈“同病异影”表现，应结合临床表现和病理结果综合分析，提高鉴别诊断准确率。
【关键词】不典型肺结核；X线摄影术；计算机体层摄影
近年来，肺结核的发病率明显增高，加之治疗和用药不规范，临床常遇症状和影像学改变不典型的肺结核，给影像诊断与临床治疗带来一定困难。现对2008年至2012年收集的60例经临床与病理确诊的不典型肺结核患者的影像资料进行回顾性分析，总结其影像特点，旨在提高与其他疾病的鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析分析2008年1月1日至2012年12月31日在我院经手术病理、CT引导下穿刺及临床证实的不典型肺结核患者共60例，其中男性患者35人，女性患者25人，年龄范围18-65岁，平均年龄（37.5±14.6）岁。
1. 2 纳入标准 不典型肺结核须符合以下标准：（1）CT初诊时未准确诊断；（2）所有病例有完整的临床资料；（3）经手术病理、穿刺活检、纤维支气管镜检或临床治疗确诊肺结核。
1.3 影像学检查方法 60例均行胸部CT平扫。采用美国GEProSpeed AI螺旋CT扫描机。扫描参数：电压120kV，电流160-200mAs，螺距：1.0-1.5，层厚10mm，间距10mm，病例中部分病灶结节处行2.0mm薄层扫描。
1.4 资料分析
1.4.1 临床资料分析 记录所有病例临床症状及体征、实验室检查。
1.4.2 CT图像分析 结合肺窗及纵隔窗进行观察，由两名未知诊断结果的胸部放射诊断专业的放射科医师对图像进行分析，分析内容包括病变部位、大小、数目、形态、边缘、密度等CT表现。分析其影像学特征及误诊原因。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料用x±s表示，计数资料用率或构成比表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
60例患者就诊时的症状常为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现乏力、脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛，大多数患者有发热。其中临床表现咳嗽、咳痰、伴有脓性痰25例；发热、乏力10例；胸痛6例；咯血8例；气促6例；合并糖尿病5例。
2.2 实验室检查
45例患者白细胞（9.6—11.8）X104∕L，15例红细胞沉降率（ESR）〉45mm∕h，痰查抗酸杆菌阳性0例，结核菌数试验阳性0例，血结核抗体阳性0例。
2.3 CT图像分析（图1）：60例患者，其中20例病灶位于右肺下叶后、外基底段，15例位于肺门区，5例位于右肺中叶及右肺下叶背段，10例位于双肺上叶尖段、前段，10位于左肺上叶舌段和下叶背段。其中结节或肿块10例，肺实变20例，纵隔淋巴结肿大10例，空洞型10例，单纯上叶病变10例。
图1 男，37岁，反复咳嗽、咳痰3月余。a为CT肺窗，b为纵隔窗平扫，示左肺下叶片状渗出实变影，其内密度欠均，边缘模糊，CT诊断结果为左肺下叶感染。病理结果为上皮样肉芽肿性炎伴干酪样坏死（考虑结核）。
3 讨论
不典型肺结核是指痰菌阴性，好发部位与影像表现不典型。它与结核菌量，机体免疫反应、抗生素不规范使用、携带HIV病毒等有关，肺部影像表现“同病异影” 给影像诊断带来一定的困难[1]。60例患者病灶影像表现多样，在肺内引起不同类型的病变，其影像表现如下。60例病例中有20例病灶位于右肺下叶后、外基底段，其中15例CT影像表现上呈不规则形状实性肿块，病灶边缘比较规则；5例病灶呈浅波浪形状及大而深的假分叶。10例病灶位于左肺上叶舌段和下叶背段，CT影像表现呈球形、类椭圆形及不规则形状，密度均匀，部分空洞形成，病灶边缘模糊，其中可见似毛刺样结构。这与其病理密切相关，主要为纤维组织包裹的干酪样坏死或增殖性结核灶，如边缘有触角突起或长纤维索条的干酪增殖结核结节融合，可呈分葉状，但浅而光滑。据文献统计肺内肿块影4cm以上需要同结核球和周围型肺癌鉴别[2，3]。结核球边缘清楚，结核球很少发现周围卫星病灶，有的由于其周围纤维性病变，状似周围型肺癌肿块周边毛刺，病灶内可见空洞形成，钙化少见，病灶增强不明显。早期周围型肺癌的结节表现为实性密度、完全磨玻璃样密度、磨玻璃和实性的混和密度影，肿瘤边缘多为毛糙表现，分叶征较多见。如果患者的结核出现多形性改变现象，即使同时伴随出现肿块和淋巴结肿大现象，则也应该首先考虑结核，特别要对患者的肿块的具体形态及个性化特点给予充分的重视，必要时增强CT检查和支气管镜检查。
20例病例中，有15例病灶位于肺门区，CT影像表现肺门区实性肿块，肿块密度均匀，部分肿块内钙化（肺门淋巴结钙化）；5例位于右肺中叶及右肺下叶背段，CT影像表现右肺中叶及右肺下叶密度增高影，右肺中叶及右肺下叶支气管开口处实变肿块影，右肺中叶及部分下叶肺体积缩小。上述影像表现表明病变可呈多段或跨叶分布，病理显示病变区为干酪灶，周边有渗出、增殖改变，其内段、亚段支气管通畅，这是结核直接蔓延及经血液、淋巴或支气管播散所致，与肺癌所致的阻塞性炎症不同，支气管阻塞所致引起病变相对局限，不跨叶分布[4]。而支气管内膜结核引起支气管狭窄导致肺叶不张，病变支气管狭窄段较长，支气管壁轻度增厚，不张肺叶阴影内可见支气管充气征，见部分支气管扩张。这是支气管内膜结核发生异常增生现象，进而导致患者的支气管腔发生狭窄阻塞现象，以及反应性肿大淋巴结对支气管产生压迫所导致。如果不典型肺结核患者伴有肺不张症状，应结合临床及相关实验室检查结果，首先考虑结核性肺不张。患者如果没有出现肺内结核表现，就要采用支气管镜对其进行病理检查，达到对其病情进行证实的目的。而中央型肺癌以支气管的完全梗阻及管壁明显增厚或肿块多见，增强CT检查及穿刺活检即可确诊。
另外10例位于双肺上叶尖段、前段，CT影像表现双肺上叶尖段、前段斑片状阴影，其内可见不同数目的空洞，其空洞周围有厚干酪物围绕，且可使洞腔呈偏心性，空洞内缘有多个结节突起，以及空洞周围有炎症粘连呈毛刺状，易误诊为癌性空洞。如在实变病灶中发现空洞、支气管充气征或钙化，有助于与肺癌或一般炎症鉴别。若空洞内结节旁可见新月形透亮区，体位变换时病变总是位于空洞的下垂部，经皮穿刺肺组织活检和痰培养可确诊，有助于与肺曲霉菌病鉴别[2]。
总之，临床医生应提高对不典型肺结核的认识，痰涂片检查和结核菌素试验被认为是诊断结核的重要手段，但阳性率低。特别注意经抗生素治疗2周后症状未见明显改善的肺部感染者，不能反复更换抗生素，而是要考虑不典型肺结核的可能，对高度怀疑肺结核的可酌情行诊断性抗结核治疗及进行痰菌培养和药敏试验及胸部CT检查、支气管镜检查等，避免不典型肺结核的误诊、漏诊。
不典型肺结核表现为多形性病变，缺乏特征性，CT检查能很好地显示这些病变特征，若出现上述影像表现时应考虑到结核的可能，当诊断困难时，应尽早使用进一步确诊手段如支气管镜、经皮肺部穿刺活检等，以期尽早确诊及治疗。
参考文献：
[1] 陆普选.结核病对临床影像学诊断的挑战.放射学实践， 2011，26（9）： 916-917.
[2] 岳叶洼团，熊春来.肺曲霉病16例误诊为肺结核的影像表现分析.中国社区医师（医学专业）. 2012，14（2）：267.
[3] 李铁一，冀景玲，葛立.35例肺结核的CT误诊分析.中华放射学杂志，2000，34（9）：588.
[4] 韩英，马大庆，李铁一.多层螺旋CT 多平面重建对支气管管壁增厚的诊断价值及临床应用.中华放射学杂志，2004，38（4）：389- 392.
作者简介：
岳叶洼团，女（1985年～），云南芒市人，主要从事心胸部诊断工作。
【关键词】不典型肺结核；X线摄影术；计算机体层摄影
近年来，肺结核的发病率明显增高，加之治疗和用药不规范，临床常遇症状和影像学改变不典型的肺结核，给影像诊断与临床治疗带来一定困难。现对2008年至2012年收集的60例经临床与病理确诊的不典型肺结核患者的影像资料进行回顾性分析，总结其影像特点，旨在提高与其他疾病的鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析分析2008年1月1日至2012年12月31日在我院经手术病理、CT引导下穿刺及临床证实的不典型肺结核患者共60例，其中男性患者35人，女性患者25人，年龄范围18-65岁，平均年龄（37.5±14.6）岁。
1. 2 纳入标准 不典型肺结核须符合以下标准：（1）CT初诊时未准确诊断；（2）所有病例有完整的临床资料；（3）经手术病理、穿刺活检、纤维支气管镜检或临床治疗确诊肺结核。
1.3 影像学检查方法 60例均行胸部CT平扫。采用美国GEProSpeed AI螺旋CT扫描机。扫描参数：电压120kV，电流160-200mAs，螺距：1.0-1.5，层厚10mm，间距10mm，病例中部分病灶结节处行2.0mm薄层扫描。
1.4 资料分析
1.4.1 临床资料分析 记录所有病例临床症状及体征、实验室检查。
1.4.2 CT图像分析 结合肺窗及纵隔窗进行观察，由两名未知诊断结果的胸部放射诊断专业的放射科医师对图像进行分析，分析内容包括病变部位、大小、数目、形态、边缘、密度等CT表现。分析其影像学特征及误诊原因。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料用x±s表示，计数资料用率或构成比表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
60例患者就诊时的症状常为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现乏力、脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛，大多数患者有发热。其中临床表现咳嗽、咳痰、伴有脓性痰25例；发热、乏力10例；胸痛6例；咯血8例；气促6例；合并糖尿病5例。
2.2 实验室检查
45例患者白细胞（9.6—11.8）X104∕L，15例红细胞沉降率（ESR）〉45mm∕h，痰查抗酸杆菌阳性0例，结核菌数试验阳性0例，血结核抗体阳性0例。
2.3 CT图像分析（图1）：60例患者，其中20例病灶位于右肺下叶后、外基底段，15例位于肺门区，5例位于右肺中叶及右肺下叶背段，10例位于双肺上叶尖段、前段，10位于左肺上叶舌段和下叶背段。其中结节或肿块10例，肺实变20例，纵隔淋巴结肿大10例，空洞型10例，单纯上叶病变10例。
图1 男，37岁，反复咳嗽、咳痰3月余。a为CT肺窗，b为纵隔窗平扫，示左肺下叶片状渗出实变影，其内密度欠均，边缘模糊，CT诊断结果为左肺下叶感染。病理结果为上皮样肉芽肿性炎伴干酪样坏死（考虑结核）。
3 讨论
不典型肺结核是指痰菌阴性，好发部位与影像表现不典型。它与结核菌量，机体免疫反应、抗生素不规范使用、携带HIV病毒等有关，肺部影像表现“同病异影” 给影像诊断带来一定的困难[1]。60例患者病灶影像表现多样，在肺内引起不同类型的病变，其影像表现如下。60例病例中有20例病灶位于右肺下叶后、外基底段，其中15例CT影像表现上呈不规则形状实性肿块，病灶边缘比较规则；5例病灶呈浅波浪形状及大而深的假分叶。10例病灶位于左肺上叶舌段和下叶背段，CT影像表现呈球形、类椭圆形及不规则形状，密度均匀，部分空洞形成，病灶边缘模糊，其中可见似毛刺样结构。这与其病理密切相关，主要为纤维组织包裹的干酪样坏死或增殖性结核灶，如边缘有触角突起或长纤维索条的干酪增殖结核结节融合，可呈分葉状，但浅而光滑。据文献统计肺内肿块影4cm以上需要同结核球和周围型肺癌鉴别[2，3]。结核球边缘清楚，结核球很少发现周围卫星病灶，有的由于其周围纤维性病变，状似周围型肺癌肿块周边毛刺，病灶内可见空洞形成，钙化少见，病灶增强不明显。早期周围型肺癌的结节表现为实性密度、完全磨玻璃样密度、磨玻璃和实性的混和密度影，肿瘤边缘多为毛糙表现，分叶征较多见。如果患者的结核出现多形性改变现象，即使同时伴随出现肿块和淋巴结肿大现象，则也应该首先考虑结核，特别要对患者的肿块的具体形态及个性化特点给予充分的重视，必要时增强CT检查和支气管镜检查。
20例病例中，有15例病灶位于肺门区，CT影像表现肺门区实性肿块，肿块密度均匀，部分肿块内钙化（肺门淋巴结钙化）；5例位于右肺中叶及右肺下叶背段，CT影像表现右肺中叶及右肺下叶密度增高影，右肺中叶及右肺下叶支气管开口处实变肿块影，右肺中叶及部分下叶肺体积缩小。上述影像表现表明病变可呈多段或跨叶分布，病理显示病变区为干酪灶，周边有渗出、增殖改变，其内段、亚段支气管通畅，这是结核直接蔓延及经血液、淋巴或支气管播散所致，与肺癌所致的阻塞性炎症不同，支气管阻塞所致引起病变相对局限，不跨叶分布[4]。而支气管内膜结核引起支气管狭窄导致肺叶不张，病变支气管狭窄段较长，支气管壁轻度增厚，不张肺叶阴影内可见支气管充气征，见部分支气管扩张。这是支气管内膜结核发生异常增生现象，进而导致患者的支气管腔发生狭窄阻塞现象，以及反应性肿大淋巴结对支气管产生压迫所导致。如果不典型肺结核患者伴有肺不张症状，应结合临床及相关实验室检查结果，首先考虑结核性肺不张。患者如果没有出现肺内结核表现，就要采用支气管镜对其进行病理检查，达到对其病情进行证实的目的。而中央型肺癌以支气管的完全梗阻及管壁明显增厚或肿块多见，增强CT检查及穿刺活检即可确诊。
另外10例位于双肺上叶尖段、前段，CT影像表现双肺上叶尖段、前段斑片状阴影，其内可见不同数目的空洞，其空洞周围有厚干酪物围绕，且可使洞腔呈偏心性，空洞内缘有多个结节突起，以及空洞周围有炎症粘连呈毛刺状，易误诊为癌性空洞。如在实变病灶中发现空洞、支气管充气征或钙化，有助于与肺癌或一般炎症鉴别。若空洞内结节旁可见新月形透亮区，体位变换时病变总是位于空洞的下垂部，经皮穿刺肺组织活检和痰培养可确诊，有助于与肺曲霉菌病鉴别[2]。
总之，临床医生应提高对不典型肺结核的认识，痰涂片检查和结核菌素试验被认为是诊断结核的重要手段，但阳性率低。特别注意经抗生素治疗2周后症状未见明显改善的肺部感染者，不能反复更换抗生素，而是要考虑不典型肺结核的可能，对高度怀疑肺结核的可酌情行诊断性抗结核治疗及进行痰菌培养和药敏试验及胸部CT检查、支气管镜检查等，避免不典型肺结核的误诊、漏诊。
不典型肺结核表现为多形性病变，缺乏特征性，CT检查能很好地显示这些病变特征，若出现上述影像表现时应考虑到结核的可能，当诊断困难时，应尽早使用进一步确诊手段如支气管镜、经皮肺部穿刺活检等，以期尽早确诊及治疗。
参考文献：
[1] 陆普选.结核病对临床影像学诊断的挑战.放射学实践， 2011，26（9）： 916-917.
[2] 岳叶洼团，熊春来.肺曲霉病16例误诊为肺结核的影像表现分析.中国社区医师（医学专业）. 2012，14（2）：267.
[3] 李铁一，冀景玲，葛立.35例肺结核的CT误诊分析.中华放射学杂志，2000，34（9）：588.
[4] 韩英，马大庆，李铁一.多层螺旋CT 多平面重建对支气管管壁增厚的诊断价值及临床应用.中华放射学杂志，2004，38（4）：389- 392.
作者简介：
岳叶洼团，女（1985年～），云南芒市人，主要从事心胸部诊断工作。