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[摘 要] 目的：探讨建立糖尿病患者听力损失的预警模型。方法：据听力是否有损失，将165例糖尿病患者分为听力损失组（86例）和听力正常组（79例），对比分析两组患者的年龄等一般指标和葡萄糖等生化指标，选取指标建立糖尿病患者听力损失的预警模型。结果：听力损失组在年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白和甘油三酯显著高于听力正常组（P<0.05），根据这四个指标建立的Logistic模型对糖尿病患者听力损失情况的总体判别准确率为90.30%。结论：利用年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白和甘油三酯建立的Logistic回归模型对糖尿病患者听力损失情况可以起到良好的预警作用，糖尿病患者应对糖化血红蛋白和甘油三酯加强监测或控制。
[关键词] 糖尿病；听力损失；Logistic回归；预警模型
中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-063-03
DOI：10.11876/mimt201705026
据世界卫生组织发布的2016年糖尿病国家概况，我国糖尿病流行率达9.4%[1]，推算绝对人数约1亿3000万，已经成为世界上糖尿病病患人口最多的国家[2]，糖尿病及其并发症对患者及其家庭乃至整个社会影响严重。听力损失是糖尿病并发症之一[3]，出现头晕、耳鸣、听力下降等听力损失现象，早期国外有报道糖尿病患者听力损失发生率为0%～93%之间[4]，本研究对比分析了有听力损失和无听力损失两组糖尿病患者的相关数据，寻找相关指标，建立统计模型，对糖尿病患者听力病变做出预警。
1 资料和方法
1.1 研究对象
糖尿病患者入选标准[5]：空腹状态下抽取的静脉血浆葡萄糖含量在7.0mmol/L以上，其它情况下静脉血浆葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L時诊断为糖尿病。为剔除其它疾病对听力的影响，排除具有以下情况之一的患者：伴有心肌梗死、脑梗死病史；伴有恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及严重肝肾疾病；伴有外中耳疾病；有明确梅尼埃病、耳毒性药物致聋史、噪声接触史（或测试前48h内有强噪音接触史）及遗传因素致聋史；曾有颅脑外伤史、耳部外伤史的患者。
听力损失患者的确定：以纯音测听法诊断糖尿病患者有无听力损失。将患者置于封闭测听室中，利用丹麦Madsen公司Conera型纯音听力计，依250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz、8000Hz频率顺序，采用上升法，让患者听到声音举手示意，记录听力阈值。依据世界卫生组织听力损伤分级法（1950）及Beauehamp分级标准（1977），500Hz、1000Hz、2000Hz各频率范围平均听阈大于25dB确定为听力损失[6]。
1.2 数据收集
作者1于2012年3月至2015年12月在江苏省人民医院进修及在南京市江北人民医院工作期间共收集有效数据165例，其中听力损失患者86例（听力损失组），无听力损失患者79例（听力正常组）。
通过问卷调查、测量和计算，取得每位患者性别（gender）、年龄（age）、体重指数（BMI=体重/身高2（kg/m2）、糖尿病病程（DM）、舒张压（DBP，取3次均值）、收缩压（SBP，取3次均值）、是否经常吸烟（smoke，每天吸卷烟1支以上为经常吸烟者[7]）、是否经常饮酒（drink，平均每周至少饮酒1次为经常饮酒[8]）等数据。
禁食12小时后清晨空腹抽取研究对象静脉血送检，使用日本7600型全自动生化仪检测包括葡萄糖（FBG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC），沉淀法测定低密度脂蛋白胆固醇（LDLc）和高密度脂蛋白胆固醇（HDLc）、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。
1.3 统计学处理
所有数据资料使用Excel辅助整理，使用SPSS19.0软件处理分析完成；计量资料组间差异采用t检验、秩和检验；计数资料组间差异采用χ2检验；采用Logistic多元回归分析方法探讨相关因素对糖尿病患者听力损失的作用方向及程度；P<0.05为差异具有统汁学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
两组数据对比，听力损失组age、DM、HbA1C和TG四指标显著高于听力正常组（P<0.05）；两组患者在性别、糖尿病类型等13个指标上差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 多元Logistic回归分析结果
根据单因素分析可以认定age、DM、HbA1c和TG这四个指标与糖尿病患者听力损失有关，视这四个指标为自变量，设置变量“听力损失”作为因变量，听力正常者赋值0，听力损失者赋值1。
其中，P表示糖尿病患者听力损失的回归概率，X1、X2、X3、X4分别表示age、DM、HbA1c、TG。此回归方程中除了age的回归系数Wald检验的P值为0.113大于0.05，没有通过显著性检验外，其余的三个变量的回归系数均通过显著性检验（P<0.05）。
表1结果说明age是糖尿病患者听力损失的显著影响因素，而Logistic回归分析结果中age却没有通过显著性检验，原因在于age与DM存在相关性（相关系数为0.697），即二者存在共线性，本应在回归分析中做予以剔除等技术处理。但是考虑其Wald检验的P值仅为0.113不是太大，另一方面将age纳入回归方程，模型的判断准确性有一个比较大的提升（从81.82%到90.30%），所以回归方程仍保留age。
在截断值为0.5的情况下，由上表3可以看出，将79例听力正常的糖尿病患者的判断正确率88.61%；听力损失的86例糖尿病患者中判断正确率为91.86%；综合判断准确率90.30%。
3 讨论 很多报道[9-12]说明糖尿病人群听力损失比率显著高于正常人群，糖尿病会导致听力损失已经成为相关研究者的共识，与此同时，研究[4，9-13]也说明患有糖尿病并非就必然会出现听力损失。本研究探讨了糖尿病患者听力损失的影响因素，研究表明糖尿病患者听力情况与age、DM、HbA1c和TG有关。此结果与其他相关报道总体相符，但也有不同之处，如武晓梅等[10]结果显示糖尿病患者听力损失与LDLc显著相关，与TG关系不明显；徐欢欢等[11]认为糖尿病患者听力损失与HDLc有关而与age无显著关系；龚敬等[12]认为糖尿病患者听力损失与gender有关等。与这些研究成果存在差异的原因包括资料和分析方法的差异，如研究[9-13]均是对糖尿病患者和非糖尿病患者进行对比，而本研究比较的是听力损失和无听力损失的糖尿病患者的差异，导致结论的差异。
本研究表明age和DM与听力损失正相关，即年龄越大，发生听力损失的可能性就越大，部分原因可解释为自然发生的老年性耳聋现象，但是研究[14]表明，年龄≤60岁的糖尿病患者比年龄>60岁的糖尿病患者具有更高的OR值（2.61 vs 1.58，P=0.008），显示糖尿病可能加速了老年性耳聋。
导致听力下降的机制是血管病变还是神经病变虽然存在争议[15-16]，但与血糖有关却是有很多报道的，如研究[17-18]。
本研究及报道[11-12]虽然未显示FBG与听力损失明显相关，但是听力损失组的FBG水平大于没有听力损失组，提示高血糖可能导致持续慢性的耳蜗损害。HbA1c之所以是听力损失的因素，可解释为糖尿病患者机体内长期高血糖状态可导致糖基化反应及晚期糖基化终末产物（AGEs） 生成加速，血循环中游离AGEs与其他蛋白质、核酸大分子物质以及脂蛋白形成交联物，沉积于血管壁，导致耳蜗血管的结构与功能损伤[7]，同时还发现内耳动脉纤维化引起管壁增厚，导致管腔狭窄伴微循环障碍，从而导致听力损失。
本研究建立的Logistic回归模型总的判别准确率达90.30%，准确率较高。据此模型年龄、病程两个变量不可控，但可以通过饮食、运动锻炼、药物治疗等手段干预、调节糖化血红蛋白和甘油三酯等指标，以期避免或延缓听力下降的发生。
参 考 文 献
[1] World Health Organization. Diabetes country profiles 2016[R/OL]. http：//www.who.int/diabetes/country-profiles/chn_en.pdf？ua=1. 2017-3-6.
[2] G Ning，Z Bloomgarden. Diabetes in China： Prevalence， diagnosis， and control[J]. J Diabetes， 2013， 5（4）：372.
[3] Santosh K. Swain， Mahesh C. Sahu. Incidence of Hearing Loss， Tinnitus and Vertigo among Diabetes Patients[J]. Siriraj Med J. 2014，66：179-184.
[4] Lasisi O.A， Nwaorgu O.G.B， Bella A.F. Cochleovestibular complications of diabetes mellitus in Ibadan，Nigeria[J].Int Congress Series， 2003，1240：1325 -1328.
[5] 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型[J].中国糖尿病杂志， 2000， 8（1）：5-6.
[6] Pagon R A， Adam M P， Ardinger H H， et al. Deafness and Hereditary Hearing Loss Overview -- GeneReviews（?）[M]// University of Washington， Seattle： 1993-2017.
[7] World Health Organization.Tobacco Quesetions for Surveys[S/OL]. http：//www.who.int/tobacco/surveillance/tqs/en/，2017-2-26.
[8] 杨廷忠.高中学生饮酒行为模式及社会心理动因研究[J].中国社会医学， 1995，1：36-37.
[9] Okhovat SA， Moaddab MH， Okhovat SH， et al. Evalution of hearing loss in juvenile insulin dependent patients with diabetesmellitus[J]. Res Med Sci， 2011， 16（2）：179-183.
[10] 武晓梅.影响糖尿病患者听力损害因素的多元Logistic回归分析[J].中国医学前沿杂志（电子版）， 2015，7（5）：52.
[11] 徐欢欢，等.2型糖尿病听力损害患者与AGEs及APN的相關性研究[J].中华耳科学杂志， 2013，11（2）：245.
[12] 龚敬，等.糖尿病患者听力损失的临床特点分析[J].首都医科大学学报， 2015， 36（1）：86.
[13] Pessin AB， Martins RH， Pimenta Wde P， et al. Auditory e-valuation in patients with type 1 diabetes[J]. Ann Otol Rhi-nol Laryngol， 2008， 117（5）：366.
[14] Horikawa C， Kodama S， Tanaka S. Diabetes and risk of hearing impairment in adults： a meta-analysis[J]. Clin Endocrinol Metab， 2013， 98（1）：51-58.
[15] Hong B N，Kang T H. Distinction between auditory electro-physiological responses in type 1 and type 2 diabetic animal models[J].Neurosci Lett，2014，566（18）： 309-314.
[16] Durmus C， Yetiser S， Durmus O. Auditory brainstem e-voked responses in insulin- dependent（ID）and non- insulin - dependent（NID） diabetic subjects with normal hearing[J]. Int J Audiol，2004，43（1）：29-33.
[17] Orts Alborch M， Morant Ventura A， Carcia Callejo J， et al. The study of otoacoustic emissions in diabetes mellitus[J].Acta Otorrinolaringol Esp， 1998，49（1）：25.
[18] Austin DF， Konrad-Martin D， Griest S， et al. Diabetes-related changes in hearing[J]. Laryngoscope， 2009， 119（9）：1788-1796.
[关键词] 糖尿病；听力损失；Logistic回归；预警模型
中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-063-03
DOI：10.11876/mimt201705026
据世界卫生组织发布的2016年糖尿病国家概况，我国糖尿病流行率达9.4%[1]，推算绝对人数约1亿3000万，已经成为世界上糖尿病病患人口最多的国家[2]，糖尿病及其并发症对患者及其家庭乃至整个社会影响严重。听力损失是糖尿病并发症之一[3]，出现头晕、耳鸣、听力下降等听力损失现象，早期国外有报道糖尿病患者听力损失发生率为0%～93%之间[4]，本研究对比分析了有听力损失和无听力损失两组糖尿病患者的相关数据，寻找相关指标，建立统计模型，对糖尿病患者听力病变做出预警。
1 资料和方法
1.1 研究对象
糖尿病患者入选标准[5]：空腹状态下抽取的静脉血浆葡萄糖含量在7.0mmol/L以上，其它情况下静脉血浆葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L時诊断为糖尿病。为剔除其它疾病对听力的影响，排除具有以下情况之一的患者：伴有心肌梗死、脑梗死病史；伴有恶性肿瘤、自身免疫性疾病以及严重肝肾疾病；伴有外中耳疾病；有明确梅尼埃病、耳毒性药物致聋史、噪声接触史（或测试前48h内有强噪音接触史）及遗传因素致聋史；曾有颅脑外伤史、耳部外伤史的患者。
听力损失患者的确定：以纯音测听法诊断糖尿病患者有无听力损失。将患者置于封闭测听室中，利用丹麦Madsen公司Conera型纯音听力计，依250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz、8000Hz频率顺序，采用上升法，让患者听到声音举手示意，记录听力阈值。依据世界卫生组织听力损伤分级法（1950）及Beauehamp分级标准（1977），500Hz、1000Hz、2000Hz各频率范围平均听阈大于25dB确定为听力损失[6]。
1.2 数据收集
作者1于2012年3月至2015年12月在江苏省人民医院进修及在南京市江北人民医院工作期间共收集有效数据165例，其中听力损失患者86例（听力损失组），无听力损失患者79例（听力正常组）。
通过问卷调查、测量和计算，取得每位患者性别（gender）、年龄（age）、体重指数（BMI=体重/身高2（kg/m2）、糖尿病病程（DM）、舒张压（DBP，取3次均值）、收缩压（SBP，取3次均值）、是否经常吸烟（smoke，每天吸卷烟1支以上为经常吸烟者[7]）、是否经常饮酒（drink，平均每周至少饮酒1次为经常饮酒[8]）等数据。
禁食12小时后清晨空腹抽取研究对象静脉血送检，使用日本7600型全自动生化仪检测包括葡萄糖（FBG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC），沉淀法测定低密度脂蛋白胆固醇（LDLc）和高密度脂蛋白胆固醇（HDLc）、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。
1.3 统计学处理
所有数据资料使用Excel辅助整理，使用SPSS19.0软件处理分析完成；计量资料组间差异采用t检验、秩和检验；计数资料组间差异采用χ2检验；采用Logistic多元回归分析方法探讨相关因素对糖尿病患者听力损失的作用方向及程度；P<0.05为差异具有统汁学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
两组数据对比，听力损失组age、DM、HbA1C和TG四指标显著高于听力正常组（P<0.05）；两组患者在性别、糖尿病类型等13个指标上差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 多元Logistic回归分析结果
根据单因素分析可以认定age、DM、HbA1c和TG这四个指标与糖尿病患者听力损失有关，视这四个指标为自变量，设置变量“听力损失”作为因变量，听力正常者赋值0，听力损失者赋值1。
其中，P表示糖尿病患者听力损失的回归概率，X1、X2、X3、X4分别表示age、DM、HbA1c、TG。此回归方程中除了age的回归系数Wald检验的P值为0.113大于0.05，没有通过显著性检验外，其余的三个变量的回归系数均通过显著性检验（P<0.05）。
表1结果说明age是糖尿病患者听力损失的显著影响因素，而Logistic回归分析结果中age却没有通过显著性检验，原因在于age与DM存在相关性（相关系数为0.697），即二者存在共线性，本应在回归分析中做予以剔除等技术处理。但是考虑其Wald检验的P值仅为0.113不是太大，另一方面将age纳入回归方程，模型的判断准确性有一个比较大的提升（从81.82%到90.30%），所以回归方程仍保留age。
在截断值为0.5的情况下，由上表3可以看出，将79例听力正常的糖尿病患者的判断正确率88.61%；听力损失的86例糖尿病患者中判断正确率为91.86%；综合判断准确率90.30%。
3 讨论 很多报道[9-12]说明糖尿病人群听力损失比率显著高于正常人群，糖尿病会导致听力损失已经成为相关研究者的共识，与此同时，研究[4，9-13]也说明患有糖尿病并非就必然会出现听力损失。本研究探讨了糖尿病患者听力损失的影响因素，研究表明糖尿病患者听力情况与age、DM、HbA1c和TG有关。此结果与其他相关报道总体相符，但也有不同之处，如武晓梅等[10]结果显示糖尿病患者听力损失与LDLc显著相关，与TG关系不明显；徐欢欢等[11]认为糖尿病患者听力损失与HDLc有关而与age无显著关系；龚敬等[12]认为糖尿病患者听力损失与gender有关等。与这些研究成果存在差异的原因包括资料和分析方法的差异，如研究[9-13]均是对糖尿病患者和非糖尿病患者进行对比，而本研究比较的是听力损失和无听力损失的糖尿病患者的差异，导致结论的差异。
本研究表明age和DM与听力损失正相关，即年龄越大，发生听力损失的可能性就越大，部分原因可解释为自然发生的老年性耳聋现象，但是研究[14]表明，年龄≤60岁的糖尿病患者比年龄>60岁的糖尿病患者具有更高的OR值（2.61 vs 1.58，P=0.008），显示糖尿病可能加速了老年性耳聋。
导致听力下降的机制是血管病变还是神经病变虽然存在争议[15-16]，但与血糖有关却是有很多报道的，如研究[17-18]。
本研究及报道[11-12]虽然未显示FBG与听力损失明显相关，但是听力损失组的FBG水平大于没有听力损失组，提示高血糖可能导致持续慢性的耳蜗损害。HbA1c之所以是听力损失的因素，可解释为糖尿病患者机体内长期高血糖状态可导致糖基化反应及晚期糖基化终末产物（AGEs） 生成加速，血循环中游离AGEs与其他蛋白质、核酸大分子物质以及脂蛋白形成交联物，沉积于血管壁，导致耳蜗血管的结构与功能损伤[7]，同时还发现内耳动脉纤维化引起管壁增厚，导致管腔狭窄伴微循环障碍，从而导致听力损失。
本研究建立的Logistic回归模型总的判别准确率达90.30%，准确率较高。据此模型年龄、病程两个变量不可控，但可以通过饮食、运动锻炼、药物治疗等手段干预、调节糖化血红蛋白和甘油三酯等指标，以期避免或延缓听力下降的发生。
参 考 文 献
[1] World Health Organization. Diabetes country profiles 2016[R/OL]. http：//www.who.int/diabetes/country-profiles/chn_en.pdf？ua=1. 2017-3-6.
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[6] Pagon R A， Adam M P， Ardinger H H， et al. Deafness and Hereditary Hearing Loss Overview -- GeneReviews（?）[M]// University of Washington， Seattle： 1993-2017.
[7] World Health Organization.Tobacco Quesetions for Surveys[S/OL]. http：//www.who.int/tobacco/surveillance/tqs/en/，2017-2-26.
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[10] 武晓梅.影响糖尿病患者听力损害因素的多元Logistic回归分析[J].中国医学前沿杂志（电子版）， 2015，7（5）：52.
[11] 徐欢欢，等.2型糖尿病听力损害患者与AGEs及APN的相關性研究[J].中华耳科学杂志， 2013，11（2）：245.
[12] 龚敬，等.糖尿病患者听力损失的临床特点分析[J].首都医科大学学报， 2015， 36（1）：86.
[13] Pessin AB， Martins RH， Pimenta Wde P， et al. Auditory e-valuation in patients with type 1 diabetes[J]. Ann Otol Rhi-nol Laryngol， 2008， 117（5）：366.
[14] Horikawa C， Kodama S， Tanaka S. Diabetes and risk of hearing impairment in adults： a meta-analysis[J]. Clin Endocrinol Metab， 2013， 98（1）：51-58.
[15] Hong B N，Kang T H. Distinction between auditory electro-physiological responses in type 1 and type 2 diabetic animal models[J].Neurosci Lett，2014，566（18）： 309-314.
[16] Durmus C， Yetiser S， Durmus O. Auditory brainstem e-voked responses in insulin- dependent（ID）and non- insulin - dependent（NID） diabetic subjects with normal hearing[J]. Int J Audiol，2004，43（1）：29-33.
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[18] Austin DF， Konrad-Martin D， Griest S， et al. Diabetes-related changes in hearing[J]. Laryngoscope， 2009， 119（9）：1788-1796.