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摘 要 目的：探讨卡维地洛联合缬沙坦治疗慢性心力衰竭疗效及对心功能指标的影响。方法：回顾性分析72例慢性心力衰竭患者的临床资料，随机分为观察组和对照组各36例，对照组给予强心苷、利尿药的常规治疗，并口服卡维地洛，观察组在此基础上加用缬沙坦。疗程均为6个月，评价两组患者的临床疗效，比较两组患者治疗前后的心功能指标变化，观察不良反应和并发症。结果：观察组治疗的总有效率94.40%高于对照组的44.40%（P<0.05）。治疗后，观察组患者的心率、血压明显降低，左心室射血分数改善显著优于对照组（P<0.05）。两组患者未发生严重不良反应。结论：卡维地洛联合缬沙坦可有效改善心力衰竭患者的临床症状和心功能，减缓心衰，减慢心肌重构，且不良反应发生少，具有良好的安全性。
关键词 慢性心力衰竭 卡维地洛 缬沙坦 疗效 心功能指标
中图分类号：R972.4； R541.6 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）05-0021-02
Efficacy of carvedilol combined with valsartan in the treatment of 36 cases of patients with chronic heart failure*
LI Ya1**， LI Zhuqin2
（1. The Second Hospital of Nongken， Zhanjiang， Guangdong Province， Zhanjiang 524272， China；
2. Central People’s Hospital of Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516002， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the efficacy of carvedilol combined with valsartan in the treatment of patients with chronic heart failure （CHF） and its influence on cardiac function. Methods： The clinical data of 72 cases of patients with CHF were retrospectively analyzed and patients were randomly divided into an observation group and a control group with 36 cases each. The control group was given conventional treatment including cardiac glycoside and diuretics， and oral carvedilol. The observation group was given valsartan on the base of the control group. The treatment for both groups was lasted for 6 months. The clinical efficacy was evaluated， the changes of cardiac function indexes were compared between two groups before and after treatment and adverse reactions and complications were observed. Results： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （94.40% vs 44.40%， P<0.05）. After the treatment， the heart rate and blood pressure were significantly decreased and the improvement of the left ventricular ejection fraction was much better in the observation group than the control group （P<0.05）. There was no severe adverse reaction occurred in either group. Conclusion： Carvedilol combined with valsartan therapy can effectively improve the clinical symptoms and cardiac function of the CHF patients， which can slow down heart failure and cardiac remodeling with less adverse reaction and good safety.
KEY WORDS chronic heart failure； carvedilol； valsartan； efficacy； cardiac function
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是在多种因素的影响下，由于机体心脏结构或功能性病变导致的心室不能有效充盈或是心室射血障碍而引发的一组临床综合征[1]。研究证实，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的过度激活，能显著降低CHF患者的死亡率、住院率和提高患者的生活质量[2]。基于以上观点，本研究在常规治疗基础上，采用β受体阻断剂卡维地洛和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦联合治疗CHF患者，并观察，临床疗效和患者心功能的变化[3]。 1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2011年1月—2014年1月本院心内科住院部收治的CHF患者72例，其中男性44例，女性28例，年龄35～75岁，随机分为对照组和观察组各36人。对照组：男性20例，女性16例，年龄40～75岁，平均年龄（64.30±4.20）岁；观察组：男性24例，女性12例，年龄35～69岁，平均年龄（63.10±5.20）岁。按照美国纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级标准[4]，20例为心功能Ⅱ级患者、43例为Ⅲ级、9例为Ⅳ级。对照组中有10例为心功能Ⅱ级患者，23例为Ⅲ级，3例为Ⅳ级；观察组中有10例心功能Ⅱ级患者，20例为Ⅲ级，6例为Ⅳ级。从两组间的年龄组成、性别结构、心功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组间有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予强心苷、利尿药的常规治疗，并口服卡维地洛（山东齐鲁制药有限公司，国药准字号：H20000100）。卡维地洛初始剂量为2.5 mg/次，2次/d，持续用药，每2周剂量倍增。观察组在此基础上加用缬沙坦（北京诺华制药有限公司，国药准字号：H20040217），初始剂量为40 mg/d，逐渐增加剂量到160 mg/d。两组的疗程均为6个月，评价两组患者的临床疗效，比较两组患者治疗后的心功能指标变化，收集治疗过程中药物的不良反应并比较。使用β受体阻滞剂应从小剂量开始、缓慢增加用量，且每次增量后都应重新评价心率、血压和临床状态，直至达到靶剂量或最大耐受量。
1.3 观察标准
患者治疗前后均需进行心功能指标检测：心率、收缩压、左心射血分数等。按照NYHA分为Ⅰ～Ⅳ级，现以治疗6个月后心功能变化作为判断疗效的依据。显效：经治疗后CHF患者心功能分级改善2级或恢复至Ⅰ级；有效：经治疗后CHF患者心功能分级改善1级但未恢复至Ⅰ级；无效：经治疗后CHF患者的心功能并没有得到改善或病情恶化的。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[5]。观察并收集用药过程中的不良反应和并发症。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组定量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗后两组患者的临床疗效的比较，观察组治疗总有效率94.40%高于对照组的44.40%，差异有统计学意义（表1）。
2.2 两组患者治疗后心功能指标的变化
治疗前，两组间的心率、血压和左心室射血分数比较，差异无统计学意义；治疗后，观察组患者心率、血压明显下降，左心室射血分数显著提高，较于对照组，差异有统计学意义（表2）。
2.3 两组不良反应的比较
观察组出现1例低血压，适当降低卡维地洛的剂量可以改善低血压的症状，其余患者均无严重药物不良反应，所以卡维地洛联合缬沙坦用于CHF患者的治疗是安全的。
3 讨论
CHF是由一系列心血管疾病的引起的心肌损伤，从而造成心肌结构、代谢和功能的变化，最终导致心室泵血或充盈功能的低下。而交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活及心肌重构是导致CHF发生发展的基本机制，也是引起CHF进行性死亡的主导原因[6]。发生心力衰竭时，由于交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统长期过度的激活和神经-内分泌细胞因子的释放，使心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上发生了变化，导致心脏的结构、代谢和功能经历了模式的重构。因此，防治心力衰竭关键环节是逆转和阻止心脏重构[7]。
缬沙坦可选择性作用于与AngⅡ作用相关的AT1受体，松弛血管平滑肌松，扩张血管，有效改善肾血流灌注量，降低血容量，减少水钠潴留，用来减轻心脏前后负荷，改善心功能[8]。同时，缬沙坦可以抑制儿茶酚胺的释放，降低交感神经系统的活性以此来减慢心率，也避免了循环中高水平的儿茶酚胺对心肌的直接毒性作用，保护心肌细胞的功能[9]。卡维地洛可以同时作用于β1、β2及α1受体，阻断交感神经能活性，延缓心肌重构和心功能的恶化，从而改善左心室不能有效充盈和泵血障碍的失代偿的状态。另外，卡维地洛抗自由基、抗氧化损伤、抗增值效应及抑制心肌细胞凋亡的作用，起到心血管保护的效应[10]。
此次研究显示，与单用卡维地洛的患者比较，采用卡维地洛联合缬沙坦治疗CHF疗效显著提升，总有效率为94.40%，而且心率、收缩压显著下降，左心室射血分数也得到显著改善。说明在治疗CHF常规用药的基础上给予卡维地洛和缬沙坦联用时临床疗效确切，各项心功能指标都得到了有效改善。本研究还发现两者联用并没有严重的药物不良反应，说明了联合用药的安全性。
参考文献
[1] Schroten NF， Damman K， Hemmelder MH， et al. Effect of additive renin inhibition with aliskiren on renal blood flow in patients with chronic heart failure and renal dysfunction（additive renin inhibition with aliskiren on renal blood flow and neurohormonal activation in patients with chronic heart failure and renal dysfunction）[J]. Am Heart J， 2015， 169（5）： 693-701.e3. [2] 甄宇治， 邓彦东， 刘刚， 等. 卡维地洛联合螺内酯治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效[J]. 中国老年学杂志， 2013， 33（14）： 3477-3478.
[3] 王会玖. 缬沙坦联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床研究[J]. 中国药房， 2011， 22（4）： 348-350.
[4] Mudd JO， Kass DA. Tackling heart failure in the twenty-first century[J]. Nature， 2008， 451（7181）： 919-928.
[5] Schmaltz AA. Chronic congestive heart failure in infancy and childhood： new aspects of diagnosis and treatment[J]. Klin Padiatr， 2015， 227（1）： 3-9.
[6] 李久民， 马淑丽. 缬沙坦联合卡维地洛对心力衰竭患者心功能的影响[J]. 山东医药， 2010， 50（17）： 85-86.
[7] Berezin AE， Kremzer AA， Berezina TA， et al. Pattern of circulating microparticles in chronic heart failure patients with metabolic syndrome： relevance to neurohumoral and inflammatory activation[J]. BBA Clin， 2015， 4： 69-75.
[8] Lillyblad MP. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition with sacubitril/valsartan in chronic systolic heart failure： understanding the new PARADIGM[J]. Ann Pharmacother. 2015， 49（11）： 1237-1251.
[9] 陈兰. 缬沙坦治疗慢性心力衰竭的疗效观察[J]. 中国药房， 2010， 21（24）： 2253-2255.
[10] Fr？hlich H， Zhao J， T？ger T， et al. Carvedilol compared with metoprolol succinate in the treatment and prognosis of patients with stable chronic heart failure： carvedilol or metoprolol evaluation study[J]. Circ Heart Fail， 2015， 8（5）： 887-896.
关键词 慢性心力衰竭 卡维地洛 缬沙坦 疗效 心功能指标
中图分类号：R972.4； R541.6 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）05-0021-02
Efficacy of carvedilol combined with valsartan in the treatment of 36 cases of patients with chronic heart failure*
LI Ya1**， LI Zhuqin2
（1. The Second Hospital of Nongken， Zhanjiang， Guangdong Province， Zhanjiang 524272， China；
2. Central People’s Hospital of Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516002， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the efficacy of carvedilol combined with valsartan in the treatment of patients with chronic heart failure （CHF） and its influence on cardiac function. Methods： The clinical data of 72 cases of patients with CHF were retrospectively analyzed and patients were randomly divided into an observation group and a control group with 36 cases each. The control group was given conventional treatment including cardiac glycoside and diuretics， and oral carvedilol. The observation group was given valsartan on the base of the control group. The treatment for both groups was lasted for 6 months. The clinical efficacy was evaluated， the changes of cardiac function indexes were compared between two groups before and after treatment and adverse reactions and complications were observed. Results： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （94.40% vs 44.40%， P<0.05）. After the treatment， the heart rate and blood pressure were significantly decreased and the improvement of the left ventricular ejection fraction was much better in the observation group than the control group （P<0.05）. There was no severe adverse reaction occurred in either group. Conclusion： Carvedilol combined with valsartan therapy can effectively improve the clinical symptoms and cardiac function of the CHF patients， which can slow down heart failure and cardiac remodeling with less adverse reaction and good safety.
KEY WORDS chronic heart failure； carvedilol； valsartan； efficacy； cardiac function
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是在多种因素的影响下，由于机体心脏结构或功能性病变导致的心室不能有效充盈或是心室射血障碍而引发的一组临床综合征[1]。研究证实，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的过度激活，能显著降低CHF患者的死亡率、住院率和提高患者的生活质量[2]。基于以上观点，本研究在常规治疗基础上，采用β受体阻断剂卡维地洛和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦联合治疗CHF患者，并观察，临床疗效和患者心功能的变化[3]。 1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2011年1月—2014年1月本院心内科住院部收治的CHF患者72例，其中男性44例，女性28例，年龄35～75岁，随机分为对照组和观察组各36人。对照组：男性20例，女性16例，年龄40～75岁，平均年龄（64.30±4.20）岁；观察组：男性24例，女性12例，年龄35～69岁，平均年龄（63.10±5.20）岁。按照美国纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级标准[4]，20例为心功能Ⅱ级患者、43例为Ⅲ级、9例为Ⅳ级。对照组中有10例为心功能Ⅱ级患者，23例为Ⅲ级，3例为Ⅳ级；观察组中有10例心功能Ⅱ级患者，20例为Ⅲ级，6例为Ⅳ级。从两组间的年龄组成、性别结构、心功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组间有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予强心苷、利尿药的常规治疗，并口服卡维地洛（山东齐鲁制药有限公司，国药准字号：H20000100）。卡维地洛初始剂量为2.5 mg/次，2次/d，持续用药，每2周剂量倍增。观察组在此基础上加用缬沙坦（北京诺华制药有限公司，国药准字号：H20040217），初始剂量为40 mg/d，逐渐增加剂量到160 mg/d。两组的疗程均为6个月，评价两组患者的临床疗效，比较两组患者治疗后的心功能指标变化，收集治疗过程中药物的不良反应并比较。使用β受体阻滞剂应从小剂量开始、缓慢增加用量，且每次增量后都应重新评价心率、血压和临床状态，直至达到靶剂量或最大耐受量。
1.3 观察标准
患者治疗前后均需进行心功能指标检测：心率、收缩压、左心射血分数等。按照NYHA分为Ⅰ～Ⅳ级，现以治疗6个月后心功能变化作为判断疗效的依据。显效：经治疗后CHF患者心功能分级改善2级或恢复至Ⅰ级；有效：经治疗后CHF患者心功能分级改善1级但未恢复至Ⅰ级；无效：经治疗后CHF患者的心功能并没有得到改善或病情恶化的。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[5]。观察并收集用药过程中的不良反应和并发症。
1.4 统计学分析
采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组定量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗后两组患者的临床疗效的比较，观察组治疗总有效率94.40%高于对照组的44.40%，差异有统计学意义（表1）。
2.2 两组患者治疗后心功能指标的变化
治疗前，两组间的心率、血压和左心室射血分数比较，差异无统计学意义；治疗后，观察组患者心率、血压明显下降，左心室射血分数显著提高，较于对照组，差异有统计学意义（表2）。
2.3 两组不良反应的比较
观察组出现1例低血压，适当降低卡维地洛的剂量可以改善低血压的症状，其余患者均无严重药物不良反应，所以卡维地洛联合缬沙坦用于CHF患者的治疗是安全的。
3 讨论
CHF是由一系列心血管疾病的引起的心肌损伤，从而造成心肌结构、代谢和功能的变化，最终导致心室泵血或充盈功能的低下。而交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活及心肌重构是导致CHF发生发展的基本机制，也是引起CHF进行性死亡的主导原因[6]。发生心力衰竭时，由于交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统长期过度的激活和神经-内分泌细胞因子的释放，使心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上发生了变化，导致心脏的结构、代谢和功能经历了模式的重构。因此，防治心力衰竭关键环节是逆转和阻止心脏重构[7]。
缬沙坦可选择性作用于与AngⅡ作用相关的AT1受体，松弛血管平滑肌松，扩张血管，有效改善肾血流灌注量，降低血容量，减少水钠潴留，用来减轻心脏前后负荷，改善心功能[8]。同时，缬沙坦可以抑制儿茶酚胺的释放，降低交感神经系统的活性以此来减慢心率，也避免了循环中高水平的儿茶酚胺对心肌的直接毒性作用，保护心肌细胞的功能[9]。卡维地洛可以同时作用于β1、β2及α1受体，阻断交感神经能活性，延缓心肌重构和心功能的恶化，从而改善左心室不能有效充盈和泵血障碍的失代偿的状态。另外，卡维地洛抗自由基、抗氧化损伤、抗增值效应及抑制心肌细胞凋亡的作用，起到心血管保护的效应[10]。
此次研究显示，与单用卡维地洛的患者比较，采用卡维地洛联合缬沙坦治疗CHF疗效显著提升，总有效率为94.40%，而且心率、收缩压显著下降，左心室射血分数也得到显著改善。说明在治疗CHF常规用药的基础上给予卡维地洛和缬沙坦联用时临床疗效确切，各项心功能指标都得到了有效改善。本研究还发现两者联用并没有严重的药物不良反应，说明了联合用药的安全性。
参考文献
[1] Schroten NF， Damman K， Hemmelder MH， et al. Effect of additive renin inhibition with aliskiren on renal blood flow in patients with chronic heart failure and renal dysfunction（additive renin inhibition with aliskiren on renal blood flow and neurohormonal activation in patients with chronic heart failure and renal dysfunction）[J]. Am Heart J， 2015， 169（5）： 693-701.e3. [2] 甄宇治， 邓彦东， 刘刚， 等. 卡维地洛联合螺内酯治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效[J]. 中国老年学杂志， 2013， 33（14）： 3477-3478.
[3] 王会玖. 缬沙坦联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床研究[J]. 中国药房， 2011， 22（4）： 348-350.
[4] Mudd JO， Kass DA. Tackling heart failure in the twenty-first century[J]. Nature， 2008， 451（7181）： 919-928.
[5] Schmaltz AA. Chronic congestive heart failure in infancy and childhood： new aspects of diagnosis and treatment[J]. Klin Padiatr， 2015， 227（1）： 3-9.
[6] 李久民， 马淑丽. 缬沙坦联合卡维地洛对心力衰竭患者心功能的影响[J]. 山东医药， 2010， 50（17）： 85-86.
[7] Berezin AE， Kremzer AA， Berezina TA， et al. Pattern of circulating microparticles in chronic heart failure patients with metabolic syndrome： relevance to neurohumoral and inflammatory activation[J]. BBA Clin， 2015， 4： 69-75.
[8] Lillyblad MP. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition with sacubitril/valsartan in chronic systolic heart failure： understanding the new PARADIGM[J]. Ann Pharmacother. 2015， 49（11）： 1237-1251.
[9] 陈兰. 缬沙坦治疗慢性心力衰竭的疗效观察[J]. 中国药房， 2010， 21（24）： 2253-2255.
[10] Fr？hlich H， Zhao J， T？ger T， et al. Carvedilol compared with metoprolol succinate in the treatment and prognosis of patients with stable chronic heart failure： carvedilol or metoprolol evaluation study[J]. Circ Heart Fail， 2015， 8（5）： 887-896.