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摘要：新医改实施以来，农村基层卫生机构的良好建设为农民看病就医提供了方便。但是，农村基层医疗卫生机构在职能及运行方面仍存在着很多问题，诸如各层次机构之间的分工与责任不明晰、医疗服务队伍整体素质偏低以及医疗资源监管不力等。以黄山市为例，实证分析新医改实施多年以来该市在农村基层医疗卫生机构建设方面所取得的成就以及机构运行方面所存在的典型问题，并结合问题产生的原因提出合理可行的职能创新方案，希望能给该地区以及其他地区的新医改在农村地区的继续推进带来一些参考。
关键词：新医改；农村基层医疗卫生机构；职能创新
中图分类号：D9
文献标识码：A
文章编号：16723198（2015）17018303
一直以来，我国的医疗资源配置呈现城乡分配失衡的特点，农村基础医疗卫生机构薄弱使得农民“看病难，看病贵”的问题尤为突出。新医改的目标很大程度上正是针对这个普遍存在于医疗领域内的不公平问题，借助改革即体制的重新设置来诱导资源（包括医药资源、医疗设备资源以及人才资源等）合理地流向我国全民医疗体系构建的薄弱环节——农村卫生体系的建设。农村基层医疗卫生机构的建设作为农村卫生体系建设的关键一步，自然也就成为了新医改的一个重点。
目前醫改缺乏现有模式和固定做法，2009年3月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着新医改的开始，但这一指导性文件也只是在宏观层面构建体制框架，并未系统具体地制定具体的实施方法。因此各地有必要发挥创造性，结合本地实际因地制宜地推进新医改。本文旨在以黄山市为例，实证分析新医改以来该市在农村基层医疗卫生机构层面上取得的成就以及目前存在的职能上以及机构运行层面的弊端，以为新医改在该市的继续深入推进而献言献策。
1文献综述
关于为何要重视新医改下农村卫生医疗体系，李玲（2009）整体解读了新医改，认为农村卫生体系的建设作为新医改“四梁八柱”中的一“梁”，其重要性不言而喻。谭晋（2009）结合全球医疗改革的大背景，深刻分析了我国医疗体制存在的弊端并提出了相应的医疗体制改革的建议和模型。顾昕（2010）也论述了建立健全农村医疗保障体系对于新医改成败的重要性。
在研究农村基层医疗卫生机构的建设方面，学者们所研究的侧重点不同，汪波、段祺（2014）认为政府对基层医疗卫生机构的补偿机制的制定对基层卫生医疗机构的发展影响很大，并各自从不同角度提出了相应的对策建议。张奎力（2012）所持的是需要全面改革的观点，他认为要想建立起新的体制机制，只有进行全面的改革。郑玉玲、张大伟（2013）认为培养中西医临床全科医学人才以服务基层十分重要并提出了相应的对策建议。
实证研究方面，林淑周（2013）基于福建省的调查，利用因子分析的方法评价了医务人员对激励机制的满意程度，并提出了完善激励机制的策略。高开焰（2012）以安徽省为例，对该省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状加以研究，并针对问题提出了明确基层医疗卫生机构职能以及对新型农村合作医疗资金的使用加大管理力度等建议。
新医改与我们的生活息息相关，新医改实施之前便有众多学者纷纷建言，新医改实施以来，学者们也从不同方面、不同侧重点对新医改实施的成果、出现的问题进行了分析，并提出了各自的对策。有不少学者关注新医改对农村医疗卫生体系的作用，但是对新医改后农村医疗卫生机构运行情况进行实证分析的却极少。本文希望以黄山市农村基层医疗卫生机构为例进行研究以充实这一方面的文献。
2新医改以来黄山市农村基层卫生医疗机构建设成果
新医改实施以来，黄山市农村基层医疗卫生机构建设得到快速推进，主要体现在以下方面：
（1）公益性管理体制的建立。黄山市辖三区四县，规划设置了100余所乡镇卫生院、670余所村卫生室，政府财政支持基本建设，包括设备购置、人员经费等，向基层辖区居民提供免费的公共卫生服务和廉价便利的医疗服务，努力做到让农村居民“小病不出村”。
（2）绩效考核分配制度的建立。市辖区三区四县内均制定了基层医疗卫生机构岗位绩效考核细则，初步建立起了两级绩效考核制度。黄山区、歙县两试点区县在2010年兑现及补发了基层绩效工资及奖励绩效工资，其他区县也于次年兑现了这两类工资。
（3）药品零差率销售的基本药物制度的建立。2010年9月起，全市所有区县的全部乡镇医院与九成以上的市规划的村卫生室实现了药品零差率销售。药品招标采购办公室也在各区县卫生机构建立起来，负责对辖区内每月药品总采购金额中基本药物的采购金额比例的监管。
（4）补偿合理的保障制度得以初步建立。新医改后，黄山市将基层医疗卫生机构收支全部纳入区县国库支付中心统一管理，取消了所有的基层医疗卫生机构账户。为保证基层医疗卫生机构尤其是农村基层医疗卫生机构的正常运转，财政实行按月预拨经费，经常性收支差额部分财政全额保障。
（5）村卫生室一体化管理模式的建立。新医改以来，黄山市着力推进各乡镇卫生院对其所属村卫生室的一体化管理，并按人口数对行政村卫生室进行补助，切实提高该市对村级卫生室的管理水平。
3黄山市农村基层医疗卫生机构存在的问题
黄山市在新医改以来，总体把握住了这次医疗改革的方向，在农村基层医疗卫生机构的建设方面也取得了很好的成绩。但是，该市农村基层医疗卫生机构运行方面也还存在着一些亟待解决的典型问题。
（1）农村基层医疗卫生机构分工欠明确。县域内县级医院、乡镇卫生院、村卫生室组合构成了县内三级卫生服务体系，后两者则构成农村基层医疗卫生机构。三者的关系可以如图1所示。
图1三级卫生服务体系关系图
黄山市各区县农村基层医疗卫生服务机构在乡镇卫生院与村级卫生室的分工不太到位，并没有很好地实现好对患者就诊实现分级。很多农村居民小病就诊偏好向乡镇卫生院甚至县级医院就诊，不利于医疗资源的充分发挥。笔者在调查中发现，很多离乡镇卫生院或者县级医院较近的农村居民在患小病的时候，相对村级卫生室对较高级别的医疗机构更加偏好，但事实上就治疗效果而言并无根本区别。 （2）农村基层医疗卫生机构建设力度仍不足。黄山市辖区内自然村众多，仍有小部分自然村因为地处偏僻，人口较少，没有设立卫生室甚至连一个专业的医务人员也不存在，而这些地方又大多位于山区，很多地方交通不便致使病者需要长途爬涉到临近行政村卫生室甚至更远乡镇卫生院就诊。一方面，这样的自然村真在逐渐走向消亡，青壮年劳动力都外出务工，留在村内的大都是老人和留守儿童，这些群体易受疾病的威胁却得不到很好的医疗服务。另一方面，很多慢性病、急性病等的发生需要及时适时的医疗诊治和服务，而患者本身又离医疗卫生机构很远加之交通不便，很容易导致治疗迟误让患者备受煎熬甚至危及生命。
（3）农村基层医疗卫生机构人才相对匮乏。黄山市基层医疗卫生机构呈现人才总量不足、分布不均、学历总体偏低、服务水平良莠不齐的特点。很多乡镇卫生院和村卫生室的医务人员配备明显不足，从业人员中高学历者比例低，基层医疗机构中全科医生尤其缺乏。其根源在于人才引入机制、培养模式、保留人才的激励机制等不完善，尤其是在激励医务人员流入农村的政策引导还不够。
（4）监督机制有待完善。再好的政策制定也需要良好的政策执行才能将理想与现实相衔接以得到满意的政策结果，而在这一过程中监督機制的作用更是不言而喻。黄山市农村基层医疗卫生机构的运行过程中监督机制相对薄弱，多层次、多方位的监督体系有待构建。尤其需要指出的是，基层就诊患者以及接受服务的群体应当作为外部监督者应当拥有更多的信息了解渠道、监督与检举途径，这也是目前亟待改善和解决的问题。
（5）基层医疗服务信息化建设相对滞后。信息化建设是提高医疗服务效率的有效途径，也是新医改推进的一个重要方向。以黄山市来看，在县级及以上医院在服务信息化建设上取得了相对比较好的成绩，但农村基层卫生医疗机构尤其是村卫生室的信息化建设严重滞后。如此，一方面不利于基层医疗服务效率的提高，居民健康电子档案系统无法构建，另一方面基层医疗卫生机构与上级医疗卫生部门的沟通不畅，自身所得到的监管也将大打折扣。
4黄山市农村基层医疗卫生机构职能创新的对策建议
为新医改在黄山市农村地区的深入推进，针对黄山市农村基层医疗卫生服务机构存在的问题及产生这些问题的原因，笔者提出以下针对性的建议，希望能为该市有关部门的政策制定带来积极地参考。
（1）进一步划分好基层医疗卫生机构的职能分工。黄山市内各县级医院要指导和帮扶好农村基层医疗卫生机构建设；乡镇卫生院为县域内中级医疗层次，与县级医院实现双向就诊，并指导和帮扶所在区域内各村卫生室的医疗服务工作；村级卫生室作为最基层的医疗机构，承担着本村内居民的日常小病诊治和卫生建设，并为居民健康档案，村级卫生室应当进一步覆盖边远山村，以实现有村必有医。县、乡（镇）、村三级医疗机构之间应当充分沟通，对不同就诊需求的患者进行合理分流。
（2）建立人才引进、培养与分配机制，重点培养全科医生。一方面得从制度上进一步增强农村基层医疗卫生机构对医疗人才的吸引能力，简化本科生的招聘程序及放宽紧缺专业的招聘条件；另一方面努力提高基层医疗工作人员的待遇水平，对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构工作人员给予定额补偿，对山区工作的医疗人员要给予适当补贴；同时，要完善创新培养模式，对基层医务人员进行全科医生方面培训以扩大全科医生的比例，定期选派基层医生到市县级医院或医学院校培训，尽可能地提升基层医生的医务能力。
（3）加强农村基层医疗机构信息化建设。乡镇卫生院以及村卫生室都应该配备电脑、联网以及拥有相关的医疗信息软件，并组织对基层医疗人员进行相关信息处理能力的培训。通过基层医疗机构信息化的建设，旨在提高医疗服务效率，并可为服务范围内的人员建立起电子健康档案。面对基层医疗卫生人员难以解决的问题，也可以借助网络向市县级医疗机构求助解决。市县级医疗部门应设立专门的信息指导与帮扶部门或制定负责人员，及时解决基层医疗机构所放映的问题。
（4）建设和完善多层次的监督体系。黄山市应当构建起全方位、多层次的监督体制，规范农村基层医疗卫生机构在运行过程中的行为，以最大限度发挥好为农村居民提供医疗服务的职能。可以从三个方面进行监督：第一是市级或者县级相关部门的直接监督，重点检查基本医药制度的执行与医疗服务水平等情况；第二是基层医疗卫生机构内部的监督，包括乡镇卫生院对村级卫生室的垂直监督以及不同区域内同级乡镇卫生院、村卫生室之间的水平监督；第三是农村居民尤其是就诊患者的外部监督，其中疏通、拓宽群众的监督与放映问题的渠道以及信息的公开透明是关键，应当在政策和制度上给予保证。
参考文献
[1]高开焰.安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状及分析[J].卫生经济研究，2012，（01）：48.
[2]顾昕.走向普遍覆盖：全民医疗保险面临的挑战[J].东岳论丛，2010，（01）：155159.
[3]李玲.解读中国医改[J].今日中国论坛，2009，（01）：5658.
[4]林淑周.新医改背景下基层医务人员对激励机制的满意度研究——基于福建省的调查[J].中共云南省委党校学报，2013，（02）：132135.
[5]沈明亮.新医改政策下农村基层医疗卫生机构改革研究[D].武汉：华中师范大学，2012.
[6]汪波，段琪.基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析[J].大连理工大学学报（社会科学版），2014，（02）：2026.
[7]郑玉玲，张大伟.在新医改背景下培养面向农村基层的中西医临床全科医学人才的探索与实践[J].中医教育，2013，（06）：46，11.
[8]张奎力.农村基层医疗卫生机构运行中的新发现及制度改进[J].农业经济，2013，（01）：4850.
关键词：新医改；农村基层医疗卫生机构；职能创新
中图分类号：D9
文献标识码：A
文章编号：16723198（2015）17018303
一直以来，我国的医疗资源配置呈现城乡分配失衡的特点，农村基础医疗卫生机构薄弱使得农民“看病难，看病贵”的问题尤为突出。新医改的目标很大程度上正是针对这个普遍存在于医疗领域内的不公平问题，借助改革即体制的重新设置来诱导资源（包括医药资源、医疗设备资源以及人才资源等）合理地流向我国全民医疗体系构建的薄弱环节——农村卫生体系的建设。农村基层医疗卫生机构的建设作为农村卫生体系建设的关键一步，自然也就成为了新医改的一个重点。
目前醫改缺乏现有模式和固定做法，2009年3月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着新医改的开始，但这一指导性文件也只是在宏观层面构建体制框架，并未系统具体地制定具体的实施方法。因此各地有必要发挥创造性，结合本地实际因地制宜地推进新医改。本文旨在以黄山市为例，实证分析新医改以来该市在农村基层医疗卫生机构层面上取得的成就以及目前存在的职能上以及机构运行层面的弊端，以为新医改在该市的继续深入推进而献言献策。
1文献综述
关于为何要重视新医改下农村卫生医疗体系，李玲（2009）整体解读了新医改，认为农村卫生体系的建设作为新医改“四梁八柱”中的一“梁”，其重要性不言而喻。谭晋（2009）结合全球医疗改革的大背景，深刻分析了我国医疗体制存在的弊端并提出了相应的医疗体制改革的建议和模型。顾昕（2010）也论述了建立健全农村医疗保障体系对于新医改成败的重要性。
在研究农村基层医疗卫生机构的建设方面，学者们所研究的侧重点不同，汪波、段祺（2014）认为政府对基层医疗卫生机构的补偿机制的制定对基层卫生医疗机构的发展影响很大，并各自从不同角度提出了相应的对策建议。张奎力（2012）所持的是需要全面改革的观点，他认为要想建立起新的体制机制，只有进行全面的改革。郑玉玲、张大伟（2013）认为培养中西医临床全科医学人才以服务基层十分重要并提出了相应的对策建议。
实证研究方面，林淑周（2013）基于福建省的调查，利用因子分析的方法评价了医务人员对激励机制的满意程度，并提出了完善激励机制的策略。高开焰（2012）以安徽省为例，对该省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状加以研究，并针对问题提出了明确基层医疗卫生机构职能以及对新型农村合作医疗资金的使用加大管理力度等建议。
新医改与我们的生活息息相关，新医改实施之前便有众多学者纷纷建言，新医改实施以来，学者们也从不同方面、不同侧重点对新医改实施的成果、出现的问题进行了分析，并提出了各自的对策。有不少学者关注新医改对农村医疗卫生体系的作用，但是对新医改后农村医疗卫生机构运行情况进行实证分析的却极少。本文希望以黄山市农村基层医疗卫生机构为例进行研究以充实这一方面的文献。
2新医改以来黄山市农村基层卫生医疗机构建设成果
新医改实施以来，黄山市农村基层医疗卫生机构建设得到快速推进，主要体现在以下方面：
（1）公益性管理体制的建立。黄山市辖三区四县，规划设置了100余所乡镇卫生院、670余所村卫生室，政府财政支持基本建设，包括设备购置、人员经费等，向基层辖区居民提供免费的公共卫生服务和廉价便利的医疗服务，努力做到让农村居民“小病不出村”。
（2）绩效考核分配制度的建立。市辖区三区四县内均制定了基层医疗卫生机构岗位绩效考核细则，初步建立起了两级绩效考核制度。黄山区、歙县两试点区县在2010年兑现及补发了基层绩效工资及奖励绩效工资，其他区县也于次年兑现了这两类工资。
（3）药品零差率销售的基本药物制度的建立。2010年9月起，全市所有区县的全部乡镇医院与九成以上的市规划的村卫生室实现了药品零差率销售。药品招标采购办公室也在各区县卫生机构建立起来，负责对辖区内每月药品总采购金额中基本药物的采购金额比例的监管。
（4）补偿合理的保障制度得以初步建立。新医改后，黄山市将基层医疗卫生机构收支全部纳入区县国库支付中心统一管理，取消了所有的基层医疗卫生机构账户。为保证基层医疗卫生机构尤其是农村基层医疗卫生机构的正常运转，财政实行按月预拨经费，经常性收支差额部分财政全额保障。
（5）村卫生室一体化管理模式的建立。新医改以来，黄山市着力推进各乡镇卫生院对其所属村卫生室的一体化管理，并按人口数对行政村卫生室进行补助，切实提高该市对村级卫生室的管理水平。
3黄山市农村基层医疗卫生机构存在的问题
黄山市在新医改以来，总体把握住了这次医疗改革的方向，在农村基层医疗卫生机构的建设方面也取得了很好的成绩。但是，该市农村基层医疗卫生机构运行方面也还存在着一些亟待解决的典型问题。
（1）农村基层医疗卫生机构分工欠明确。县域内县级医院、乡镇卫生院、村卫生室组合构成了县内三级卫生服务体系，后两者则构成农村基层医疗卫生机构。三者的关系可以如图1所示。
图1三级卫生服务体系关系图
黄山市各区县农村基层医疗卫生服务机构在乡镇卫生院与村级卫生室的分工不太到位，并没有很好地实现好对患者就诊实现分级。很多农村居民小病就诊偏好向乡镇卫生院甚至县级医院就诊，不利于医疗资源的充分发挥。笔者在调查中发现，很多离乡镇卫生院或者县级医院较近的农村居民在患小病的时候，相对村级卫生室对较高级别的医疗机构更加偏好，但事实上就治疗效果而言并无根本区别。 （2）农村基层医疗卫生机构建设力度仍不足。黄山市辖区内自然村众多，仍有小部分自然村因为地处偏僻，人口较少，没有设立卫生室甚至连一个专业的医务人员也不存在，而这些地方又大多位于山区，很多地方交通不便致使病者需要长途爬涉到临近行政村卫生室甚至更远乡镇卫生院就诊。一方面，这样的自然村真在逐渐走向消亡，青壮年劳动力都外出务工，留在村内的大都是老人和留守儿童，这些群体易受疾病的威胁却得不到很好的医疗服务。另一方面，很多慢性病、急性病等的发生需要及时适时的医疗诊治和服务，而患者本身又离医疗卫生机构很远加之交通不便，很容易导致治疗迟误让患者备受煎熬甚至危及生命。
（3）农村基层医疗卫生机构人才相对匮乏。黄山市基层医疗卫生机构呈现人才总量不足、分布不均、学历总体偏低、服务水平良莠不齐的特点。很多乡镇卫生院和村卫生室的医务人员配备明显不足，从业人员中高学历者比例低，基层医疗机构中全科医生尤其缺乏。其根源在于人才引入机制、培养模式、保留人才的激励机制等不完善，尤其是在激励医务人员流入农村的政策引导还不够。
（4）监督机制有待完善。再好的政策制定也需要良好的政策执行才能将理想与现实相衔接以得到满意的政策结果，而在这一过程中监督機制的作用更是不言而喻。黄山市农村基层医疗卫生机构的运行过程中监督机制相对薄弱，多层次、多方位的监督体系有待构建。尤其需要指出的是，基层就诊患者以及接受服务的群体应当作为外部监督者应当拥有更多的信息了解渠道、监督与检举途径，这也是目前亟待改善和解决的问题。
（5）基层医疗服务信息化建设相对滞后。信息化建设是提高医疗服务效率的有效途径，也是新医改推进的一个重要方向。以黄山市来看，在县级及以上医院在服务信息化建设上取得了相对比较好的成绩，但农村基层卫生医疗机构尤其是村卫生室的信息化建设严重滞后。如此，一方面不利于基层医疗服务效率的提高，居民健康电子档案系统无法构建，另一方面基层医疗卫生机构与上级医疗卫生部门的沟通不畅，自身所得到的监管也将大打折扣。
4黄山市农村基层医疗卫生机构职能创新的对策建议
为新医改在黄山市农村地区的深入推进，针对黄山市农村基层医疗卫生服务机构存在的问题及产生这些问题的原因，笔者提出以下针对性的建议，希望能为该市有关部门的政策制定带来积极地参考。
（1）进一步划分好基层医疗卫生机构的职能分工。黄山市内各县级医院要指导和帮扶好农村基层医疗卫生机构建设；乡镇卫生院为县域内中级医疗层次，与县级医院实现双向就诊，并指导和帮扶所在区域内各村卫生室的医疗服务工作；村级卫生室作为最基层的医疗机构，承担着本村内居民的日常小病诊治和卫生建设，并为居民健康档案，村级卫生室应当进一步覆盖边远山村，以实现有村必有医。县、乡（镇）、村三级医疗机构之间应当充分沟通，对不同就诊需求的患者进行合理分流。
（2）建立人才引进、培养与分配机制，重点培养全科医生。一方面得从制度上进一步增强农村基层医疗卫生机构对医疗人才的吸引能力，简化本科生的招聘程序及放宽紧缺专业的招聘条件；另一方面努力提高基层医疗工作人员的待遇水平，对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构工作人员给予定额补偿，对山区工作的医疗人员要给予适当补贴；同时，要完善创新培养模式，对基层医务人员进行全科医生方面培训以扩大全科医生的比例，定期选派基层医生到市县级医院或医学院校培训，尽可能地提升基层医生的医务能力。
（3）加强农村基层医疗机构信息化建设。乡镇卫生院以及村卫生室都应该配备电脑、联网以及拥有相关的医疗信息软件，并组织对基层医疗人员进行相关信息处理能力的培训。通过基层医疗机构信息化的建设，旨在提高医疗服务效率，并可为服务范围内的人员建立起电子健康档案。面对基层医疗卫生人员难以解决的问题，也可以借助网络向市县级医疗机构求助解决。市县级医疗部门应设立专门的信息指导与帮扶部门或制定负责人员，及时解决基层医疗机构所放映的问题。
（4）建设和完善多层次的监督体系。黄山市应当构建起全方位、多层次的监督体制，规范农村基层医疗卫生机构在运行过程中的行为，以最大限度发挥好为农村居民提供医疗服务的职能。可以从三个方面进行监督：第一是市级或者县级相关部门的直接监督，重点检查基本医药制度的执行与医疗服务水平等情况；第二是基层医疗卫生机构内部的监督，包括乡镇卫生院对村级卫生室的垂直监督以及不同区域内同级乡镇卫生院、村卫生室之间的水平监督；第三是农村居民尤其是就诊患者的外部监督，其中疏通、拓宽群众的监督与放映问题的渠道以及信息的公开透明是关键，应当在政策和制度上给予保证。
参考文献
[1]高开焰.安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状及分析[J].卫生经济研究，2012，（01）：48.
[2]顾昕.走向普遍覆盖：全民医疗保险面临的挑战[J].东岳论丛，2010，（01）：155159.
[3]李玲.解读中国医改[J].今日中国论坛，2009，（01）：5658.
[4]林淑周.新医改背景下基层医务人员对激励机制的满意度研究——基于福建省的调查[J].中共云南省委党校学报，2013，（02）：132135.
[5]沈明亮.新医改政策下农村基层医疗卫生机构改革研究[D].武汉：华中师范大学，2012.
[6]汪波，段琪.基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析[J].大连理工大学学报（社会科学版），2014，（02）：2026.
[7]郑玉玲，张大伟.在新医改背景下培养面向农村基层的中西医临床全科医学人才的探索与实践[J].中医教育，2013，（06）：46，11.
[8]张奎力.农村基层医疗卫生机构运行中的新发现及制度改进[J].农业经济，2013，（01）：4850.