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【摘要】 目的：探讨不同剂量缬沙坦治疗充血性心力衰竭合并室性早搏的临床疗效、安全性及对心功能的影响。方法：选择本院收治的80例充血性心力衰竭合并室性早搏患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。对照组在常规抗心衰及抗心率失常治疗基础上加用小剂量缬沙坦治疗，观察组加大缬沙坦剂量，同时减少抗心律失常药物剂量，对两组患者治疗前及治疗12周后24 h动态心电图变化，LVEF和E/A值变化，以及不良反应情况进行对比分析。结果：治疗12周后，两组患者24 h室性早搏出现次数较治疗前明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组有效率略高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者LVEF、E/A值均明显升高，且观察组LVEF、E/A改善更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：大剂量缬沙坦联合小剂量胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性早搏，疗效可靠，不良反应少，具有良好的安全性，值得临床推广。
【关键词】 缬沙坦； 胺碘酮； 充血性心力衰竭； 心律失常
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.35.050
充血性心力衰竭并发室性早搏是导致患者病情恶化的主要原因，给心衰患者的临床预后造成了严重的影响[1]。对心力衰竭合并室性早搏的患者采取更为及时、合理的治疗方式，对降低患者病死及猝死率具有重要意义。现对本院应用不同剂量的缬沙坦，并适当调整胺碘酮剂量的心衰合并室性早搏患者进行了对照研究，探讨其临床疗效、安全性及对心功能的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月本院收治的80例充血性心力衰竭合并室性早搏患者为研究对象，所有患者均符合充血性心力衰竭和室性早搏的诊断标准[1-2]。患者中男51例，女29例，年龄42～74岁，平均（52.63±10.36）岁，病程为0.5～8年，平均（3.82±2.67）年；其中原发病为冠心病者16例，高血压性心脏病者18例，冠心病合并高血压性心脏病者24例，扩张型心肌病者22例；按美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级标准，心功能Ⅱ级16例，心功能Ⅲ级30例，心功能Ⅳ级34例；室性早搏分级根据lown分级标准，2级35例，3级23例，4A级17例，4B级5例[3]。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均给予ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄、利尿剂等常规抗心衰治疗，对照组在常规抗心衰治疗基础上给予胺碘酮片0.2 g/次，3次/d，1周后改为0.2 g/次，2次/d，2周后改为0.2 g，1次/d；同时给予缬沙坦首剂为40 mg/次，1次/d，无不适症状逐渐加量，1周后加至80 mg/次，1次/d。观察组在常规抗心衰治疗基础上给予胺碘酮片0.2 g/次，2次/d，1周后改为0.2g/次，1次/d，2周后改为0.1 g/次，
1次/d；同时给予缬沙坦首剂为40 mg/次，1次/d，无不适症状逐渐加量，3 d后加量至80 mg/次，1次/d，
至1周后加量至80 mg/次，2次/d。嘱患者在治疗过程中出现不适立即来院就诊，治疗后4、8、12周进行心电图、X线胸片、甲状腺功能、肝功能检查，对不良反应情况进行记录，并于治疗12周后进行24 h动态心电图及超声心动图检查，对临床疗效及心脏功能进行评价。
1.3 室性早搏疗效评价标准 有效：lown 4级的室性早搏消失，且室早数量减少>50%；或者lown 2和3级的室性早搏≥80%被抑制；或者室性早搏二联律、三联律减少90%。无效：每分钟早搏数量虽然减少，但治疗后早搏仍多于5次/min，频发多源性室性早搏、成对室早或短阵室速仍存在[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者24 h动态心电图变化 观察组和对照组患者治疗前24 h室性早搏出现次数分别为
（2685.21±382.62）次/24 h、（2627.62±397.73）次/24 h，
差异无统计学意义（t=0.660，P=0.511）；治疗12周后，两组24 h室性早搏出现次数较治疗前明显减少，差异有统计学意义（t=19.254，P=0.000；t=17.847，P=0.000），观察组略少于对照组，但差异无统计学意义（t=0.587，P=0.559）。观察组对室性早搏改善的有效率为87.50%（35/40），对照组为82.50%（33/40），观察组有效率略高于对照组，但差异无统计学意义（ 字2=0.392，P=0.531）。
2.2 两组超声心动图变化 两组治疗前LVEF、E/A差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后，两组患者LVEF、E/A值均明显升高，且观察组LVEF、E/A改善更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 不良反应 在治疗过程中，对照组有9例出现窦性心动过缓，2例出现甲状腺功能亢进，1例出现肝功能损害，1例出现药物性皮疹，不良反应发生率为32.50%，观察组仅有5例出现窦性心动过缓，不良反应发生率为12.59%。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032）。
3 讨论
心力衰竭并发室性早搏的发病机制尚不十分明确，可能与心衰时机体内神经体液调控异常以及心脏结构、功能的改变有关。缬沙坦属于一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），主要通过与AT1受体作用而发挥其抑制心血管平滑肌细胞、心肌细胞肥大和纤维组织增生的作用，其抑制AngⅡ的完全程度优于ACEI，而且避免了ACEI使用中的一些不良反应[5]。Dickstein等[6]和Dahl?f等[7]的研究均表明ARB能使AngⅡ水平升高，并与AT2受体结合，而发挥其抑制心血管细胞增殖的作用。另外，有大量研究表明缬沙坦可通过抑制AngⅡ生成，改善心脏功能，从而提高抗心律失常效果[8-10]。 本研究对应用80 mg/d和160 mg/d剂量的缬沙坦，并适当调整胺碘酮剂量的心衰合并室性早搏患者进行了对照研究，结果发现，观察组通过增加缬沙坦剂量，同时减少胺碘酮剂量，治疗12周后，患者24 h室性早搏出现次数较治疗前明显减少，与应用80 mg/d缬沙坦及常规剂量胺碘酮的对照组比较，差异并无统计学意义（P>0.05），仅略少于对照组；在心功能方面，两组患者LVEF、E/A值均较治疗前明显升高，且观察组LVEF、E/A改善更为明显（P<0.05）；而在用药的安全性方面，在治疗过程中，观察组仅有5例患者出现窦性心动过缓，而未出现甲状腺功能紊乱、肝功能异常等不良反应，且不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究结果表明，对心衰合并室性早搏患者在常规抗心衰治疗基础上给予大剂量缬沙坦，不仅能有效治疗室性早搏，改善心脏功能，提高抗心衰效果，而且能减少抗心律失常药物用量，降低不良反应发生率。
综上所述，大剂量缬沙坦联合小剂量胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性早搏，疗效可靠，不良反应少，具有良好的安全性，值得临床推广。
参考文献
[1]中华医学会心血管分会.慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1091.
[2]罗骏，黄清.室性心律失常的诊断治疗进展[J].江西医药，2010，45（4）：387-389.
[3]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：434，1276.
[4]郭继鸿，张萍.动态心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2003：299，339.
[5]丛丽，俞茂华，李益明.血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂与心脏保护[J].中国临床医学，2004，11（4）：670-671.
[6] Dickstein K. ELITE II and Val-HeFT are different trials： together what do they tell us[J].Curr Control Trials Cardiovasc Med，2001，2（5）：240-243.
[7] Dahl?f B，Devereux R B，Kjeldsen S E，et al.Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study （LIFE）：a randomised trial against atenolol[J].Lancet，2002，359（9311）：995-1003.
[8]唐慧莉.缬沙坦联合胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性早搏的临床研究[J].实用药物与临床，2014，17（2）：147-149.
[9]陆祖祥，吴家骅，胡先进，等.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦临床应用进展[J].中国全科医学，2004，7（16）：1153-1154.
[10]吴辉，陈大鹏.缬沙坦治疗慢性心衰室性心律失常的效果观察[J].宁夏医学杂志，2009，31（3）：246-247.
（收稿日期：2014-08-25） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 缬沙坦； 胺碘酮； 充血性心力衰竭； 心律失常
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.35.050
充血性心力衰竭并发室性早搏是导致患者病情恶化的主要原因，给心衰患者的临床预后造成了严重的影响[1]。对心力衰竭合并室性早搏的患者采取更为及时、合理的治疗方式，对降低患者病死及猝死率具有重要意义。现对本院应用不同剂量的缬沙坦，并适当调整胺碘酮剂量的心衰合并室性早搏患者进行了对照研究，探讨其临床疗效、安全性及对心功能的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月本院收治的80例充血性心力衰竭合并室性早搏患者为研究对象，所有患者均符合充血性心力衰竭和室性早搏的诊断标准[1-2]。患者中男51例，女29例，年龄42～74岁，平均（52.63±10.36）岁，病程为0.5～8年，平均（3.82±2.67）年；其中原发病为冠心病者16例，高血压性心脏病者18例，冠心病合并高血压性心脏病者24例，扩张型心肌病者22例；按美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级标准，心功能Ⅱ级16例，心功能Ⅲ级30例，心功能Ⅳ级34例；室性早搏分级根据lown分级标准，2级35例，3级23例，4A级17例，4B级5例[3]。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院后均给予ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄、利尿剂等常规抗心衰治疗，对照组在常规抗心衰治疗基础上给予胺碘酮片0.2 g/次，3次/d，1周后改为0.2 g/次，2次/d，2周后改为0.2 g，1次/d；同时给予缬沙坦首剂为40 mg/次，1次/d，无不适症状逐渐加量，1周后加至80 mg/次，1次/d。观察组在常规抗心衰治疗基础上给予胺碘酮片0.2 g/次，2次/d，1周后改为0.2g/次，1次/d，2周后改为0.1 g/次，
1次/d；同时给予缬沙坦首剂为40 mg/次，1次/d，无不适症状逐渐加量，3 d后加量至80 mg/次，1次/d，
至1周后加量至80 mg/次，2次/d。嘱患者在治疗过程中出现不适立即来院就诊，治疗后4、8、12周进行心电图、X线胸片、甲状腺功能、肝功能检查，对不良反应情况进行记录，并于治疗12周后进行24 h动态心电图及超声心动图检查，对临床疗效及心脏功能进行评价。
1.3 室性早搏疗效评价标准 有效：lown 4级的室性早搏消失，且室早数量减少>50%；或者lown 2和3级的室性早搏≥80%被抑制；或者室性早搏二联律、三联律减少90%。无效：每分钟早搏数量虽然减少，但治疗后早搏仍多于5次/min，频发多源性室性早搏、成对室早或短阵室速仍存在[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者24 h动态心电图变化 观察组和对照组患者治疗前24 h室性早搏出现次数分别为
（2685.21±382.62）次/24 h、（2627.62±397.73）次/24 h，
差异无统计学意义（t=0.660，P=0.511）；治疗12周后，两组24 h室性早搏出现次数较治疗前明显减少，差异有统计学意义（t=19.254，P=0.000；t=17.847，P=0.000），观察组略少于对照组，但差异无统计学意义（t=0.587，P=0.559）。观察组对室性早搏改善的有效率为87.50%（35/40），对照组为82.50%（33/40），观察组有效率略高于对照组，但差异无统计学意义（ 字2=0.392，P=0.531）。
2.2 两组超声心动图变化 两组治疗前LVEF、E/A差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后，两组患者LVEF、E/A值均明显升高，且观察组LVEF、E/A改善更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 不良反应 在治疗过程中，对照组有9例出现窦性心动过缓，2例出现甲状腺功能亢进，1例出现肝功能损害，1例出现药物性皮疹，不良反应发生率为32.50%，观察组仅有5例出现窦性心动过缓，不良反应发生率为12.59%。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（ 字2=4.588，P=0.032）。
3 讨论
心力衰竭并发室性早搏的发病机制尚不十分明确，可能与心衰时机体内神经体液调控异常以及心脏结构、功能的改变有关。缬沙坦属于一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），主要通过与AT1受体作用而发挥其抑制心血管平滑肌细胞、心肌细胞肥大和纤维组织增生的作用，其抑制AngⅡ的完全程度优于ACEI，而且避免了ACEI使用中的一些不良反应[5]。Dickstein等[6]和Dahl?f等[7]的研究均表明ARB能使AngⅡ水平升高，并与AT2受体结合，而发挥其抑制心血管细胞增殖的作用。另外，有大量研究表明缬沙坦可通过抑制AngⅡ生成，改善心脏功能，从而提高抗心律失常效果[8-10]。 本研究对应用80 mg/d和160 mg/d剂量的缬沙坦，并适当调整胺碘酮剂量的心衰合并室性早搏患者进行了对照研究，结果发现，观察组通过增加缬沙坦剂量，同时减少胺碘酮剂量，治疗12周后，患者24 h室性早搏出现次数较治疗前明显减少，与应用80 mg/d缬沙坦及常规剂量胺碘酮的对照组比较，差异并无统计学意义（P>0.05），仅略少于对照组；在心功能方面，两组患者LVEF、E/A值均较治疗前明显升高，且观察组LVEF、E/A改善更为明显（P<0.05）；而在用药的安全性方面，在治疗过程中，观察组仅有5例患者出现窦性心动过缓，而未出现甲状腺功能紊乱、肝功能异常等不良反应，且不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究结果表明，对心衰合并室性早搏患者在常规抗心衰治疗基础上给予大剂量缬沙坦，不仅能有效治疗室性早搏，改善心脏功能，提高抗心衰效果，而且能减少抗心律失常药物用量，降低不良反应发生率。
综上所述，大剂量缬沙坦联合小剂量胺碘酮治疗充血性心力衰竭合并室性早搏，疗效可靠，不良反应少，具有良好的安全性，值得临床推广。
参考文献
[1]中华医学会心血管分会.慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1091.
[2]罗骏，黄清.室性心律失常的诊断治疗进展[J].江西医药，2010，45（4）：387-389.
[3]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：434，1276.
[4]郭继鸿，张萍.动态心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2003：299，339.
[5]丛丽，俞茂华，李益明.血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂与心脏保护[J].中国临床医学，2004，11（4）：670-671.
[6] Dickstein K. ELITE II and Val-HeFT are different trials： together what do they tell us[J].Curr Control Trials Cardiovasc Med，2001，2（5）：240-243.
[7] Dahl?f B，Devereux R B，Kjeldsen S E，et al.Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study （LIFE）：a randomised trial against atenolol[J].Lancet，2002，359（9311）：995-1003.
[8]唐慧莉.缬沙坦联合胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性早搏的临床研究[J].实用药物与临床，2014，17（2）：147-149.
[9]陆祖祥，吴家骅，胡先进，等.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦临床应用进展[J].中国全科医学，2004，7（16）：1153-1154.
[10]吴辉，陈大鹏.缬沙坦治疗慢性心衰室性心律失常的效果观察[J].宁夏医学杂志，2009，31（3）：246-247.
（收稿日期：2014-08-25） （本文编辑：周亚杰）