摘 要 目的：探讨肘内外侧联合切口在肱骨髁上骨折手术中的临床价值。方法：34例肱骨髁上骨折，应用肘内外侧联合切口，对肱骨髁上骨折进行切开复位克氏针交叉固定，术后平均随访18个月。结果：所有病例均获得骨折愈合。结论：肘内外侧联合切口是肱骨髁上骨折手术良好的显露方法。
　　关键词 肘内外侧联合切口肱骨髁上骨折
　　
　　资料与方法
　　
　　1999年3月～2006年3月严重肱骨髁上骨折34例，就诊时均在院外接受手术整复治疗失败，患肢肿胀严重，皮肤有张力性水疱，其中3例有轻度血运障碍，5例有尺神经症状。34例均为闭合性骨折，伤后就诊时间3小时～12天。男24例，女10例；右12例，左21例，伸直型31例；年龄1岁7个月～17岁，平均8.4岁。术后随访6～36个月，平均18个月。所有病例均获骨折愈合，其中有2例针尾向外移动退出刺破皮肤，但此时骨折已基本愈合。无肘内翻畸形及感染者。
　　手术方法：臂丛或分离麻醉下，将患肢置于侧台之上，内侧入路于肱骨内上髁尖前缘，向近端约2～3cm，向远端约1cm，注意游离并保护尺神经，依次分离。暴露骨折端，外侧切口于肱骨外上髁纵形切开，长约2～3cm，在肱三头肌与肱桡肌及桡侧腕长伸肌之间分离，显露骨折，清理骨折断端。复位后助手维持固定，以1.5～2.0克氏针分别交叉逆行穿向骨折近端，并穿透对侧骨皮质，外露约2～3mm，克氏针尾端剪短，折弯，置于皮下。
　　术后石膏托固定3～4周，逐渐进行功能锻炼，3～6个月后根据功能恢复及X线情况取出克氏针。
　　疗效标准（根据陆裕朴等制定的疗效标准）：①优：肘关节屈伸功能正常，携带角正常；②良：肘关节屈伸活动受限10°以内，携带角减少或肘内翻5°以内；③可：肘关节屈伸活动受限30°以内，肘内翻6°～12°；④差：肘关节屈伸活动受限30°以上，肘内翻13°以上。随访时间3个月～3年，平均1.5年。
　　
　　结 果
　　
　　优28例，良4例，可2例，差0，优良率94.1%。
　　
　　讨 论
　　
　　肱骨髁上骨折在儿童中属常见骨折，治疗不当易使肘部畸形。治疗中多采用手法复位石膏外固定，对严重移位骨折或软组织肿胀明显以及伴有神经症状的骨折，则应行手术治疗。
　　传统手术方法采用后侧、单纯内侧入路或外侧入路，易致肱三头肌损伤大，内侧显露对位不良等，肘内翻与关节活动障碍发生率高，因而手术满意率较低。
　　使用内外侧联合切口有以下优点：①骨折端内外侧均显露清楚，便于良好复位，有效降低了肘内翻畸形的发生率；②尺神经可在术中得到保护而免遭损伤；③因暴露清楚，复位容易，故而造成的组织损伤较少，并且节省了手术时间。④对肘关节囊破坏少，有利于术后肘关节功能恢复，减少肘关节屈伸功能障碍的发生；⑤对陈旧性骨折、难复性骨折或合并有尺神经症状者则有更佳的显露和探查尺神经经的优势；⑥特别适合于没有C型臂条件的基层医院。
　　但同时也存在如下不足：①尺神经在术中，若粗暴操作则可致其损伤；②对于合并有正中神经或肱血管损伤需探查则暴露困难；③两处切口增加了手术切口创伤及瘢痕。
　　手术中注意事项：①复位中保持屈肘约80°位，向上提拉前臂同时对上臂施加向后的压力，即可维持复位；② 穿针时注意掌握好前后、内外角度，要一次穿好，避免反复穿刺造成骨骺损伤，并且要穿透近端对侧骨皮质，避免过短或单纯进入骨髓腔；③防止损伤尺神经，对有尺神经症状或低位髁上骨折者先行探查游离尺神经，并以橡皮条，牵开保护；④内侧克氏针尾端弯向前内侧以防止损伤尺神经；⑤术后石膏托固定患肘70°～80°位，3～4周后即可去石膏逐步进行功能锻炼。
　　
　　参考文献
　　1 汪建军，孙怀彬，孙怀钦.103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨.骨与关节损伤杂志，1997，12（1）：43
　　2 张克民，赵德伟，吕占辉，等.应用肘内侧切口治疗儿童完全移位的髁上骨折.中国骨与关节损伤杂志，2006，5（21）：397
　　3 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学，513