论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
目前关于狂犬患者免疫球蛋白制剂的使用以及局部浸润注射方法尚无详细资料,针对近年来需注射此针剂的犬伤后人群逐渐增多的情况,现将在此项工作中体会到的一些经验介绍如下。
病历资料
患者,男,于2010年5月21日凌晨2:00被犬伤后即到当地县医院做了初步处理,于2010年5月21日上午10:00就诊。经问诊得知患者为乙肝病毒携带者,但目前身体状况平稳,否认重大疾病及手术史,从未注射过狂犬病疫苗以及狂犬患者免疫球蛋白制剂,拆除肢体上包扎敷料后,见前臂近腕关节内侧有大小四个伤口,其中最大的伤口长约5cm左右,已在当地县医院进行了缝合术,上肢的其余3个以及下肢的1个伤口均为1.5cm左右,当时仅做了清创处理。上下肢共计5个出血性伤口。
诊疗经过
根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》第二条的暴露程度分级:即破损皮肤被舔或开放性伤口、黏膜被污染,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤应诊断为Ⅲ级暴露,暴露尚在24小时之内,经全面查体后认为符合注射狂犬病患者免疫球蛋白制剂以及狂犬病疫苗。
首先测量患者体重,该患者体重62kg,根据狂犬患者免疫球蛋白说明书中使用剂量按20IU/kg体重计算,此患者应使用1240IU的狂犬患者免疫球蛋白。但由于目前仅有的该制剂规格为200IU/瓶,采取将体重值尾数四舍五入的方法,即体重值尾数为5或5以上的就入为整数计算,5以下的就舍去不计。根据此方法计算得该患者的使用剂量为1200IU,即6瓶整。经告知患者并让其签署完知情同意书后,即给予注射狂犬患者免疫球蛋白以及狂犬病疫苗。
注射方法
检查患者伤口,评估伤口大小以便各伤口用药量安排。此病例犬伤部位为右上肢及右下肢两处共计5个伤口。将6瓶狂犬患者免疫球蛋白制剂分装在5支注射器内。即第1支注射器要选用针头较长容量较大的5ml注射器来盛装2瓶狂犬患者免疫球蛋白制剂,用于注射长约5cm的较大伤口。其余4瓶狂犬患者免疫球蛋白制剂分别装在4支2ml的普通注射器里,用于4个较小伤口的注射。
告知患者此项操作将可能引起的不良反应,向患者及家属解释局部浸润注射对患者带来的痛苦,而对医务人员来说,也是一项要求较高的医疗操作,在操作的过程中,可能会出现损伤局部神经、血管或全身反应——疼痛性休克等不良反应。但尽可能地避免损伤。
铺一次性治疗单于受伤部位的肢体下方,请患者平卧于治疗床上,尽量争取其配合,充分暴露受伤部位。患者卧床进行操作有两个好处:①可避免患者亲眼目睹操作过程,减轻恐惧。②平卧位是防止患者因疼痛或过敏导致休克的最佳体位。
操作者戴上一次性无菌乳胶手套(如果操作者手上有伤口的要戴双层手套。操作中尽量注意不刺破手套),彻底消毒伤口以及伤口周围,消毒范围应超过伤口外围5cm。仔细分析进针部位、进针角度以及深度。原则上是在距离伤口约0.5～1cm处进针,既要便于一个穿刺点能转向穿行两个以上方向的伤口周围,以减少穿刺部位,又要避免误伤血管、神经。还要掌握其深度,尽量到达伤口基底层。避免直接从伤口内进针,以免将病毒带入深部组织。
首先处理较大伤口,确定穿刺点后,沿穿刺点中心环形向外再次消毒穿刺部位,待酒精干后操作者持注射器于20°～30°角左右刺入针梗的2/3,至伤口基底部。试抽回血,如无回血即可推入适量药液。在退针的同时边试抽回血边推入药液。直至退针基本完成后,将针尖部位方向保留在皮下并将针梗穿行置入首次方向与对侧方向的中间方向的伤口基底部位,边注射药液边退针,当退针基本完成后仍保留针尖斜面于皮下,并再次将针梗穿行至首次方向的对侧方向,同样试抽回血后,边退针边推入药液。切忌将药液推进血管。以同样的方法进行另一侧伤口周围的浸润注射,尽量做到伤口边缘全层浸润。再以同样方法处理其余4个小伤口。
常规注射狂犬病疫苗于对侧肢体即左上肢的上臂三角肌附着处,并交待其余四支疫苗要严格按程序接种。在操作过程中,可不时地与患者进行交流,以分散其注意力,减轻疼痛感,并可了解其耐受程度,便于掌握患者情况。操作完成后,嘱患者休息30分钟,如无异常反应方可离开。
讨 论
狂犬患者免疫球蛋白是被动免疫制剂,属于血液制品,尽管经过筛检和病毒灭活处理,仍有可能含有病毒等病原体而引起血源性疾病传播的可能。但由于近月来,我市周边地区已相继出现狂犬病病例,且狂犬病是致死性疾病,一旦发生Ⅲ级以上的暴露,仍需按产品使用说明书给予使用。对于暴露后Ⅲ级损伤者,在接种狂犬病疫苗的同时或接种狂犬病疫苗后1周内,均应建议伤者使用狂犬患者免疫球蛋白。因狂犬病疫苗接种人体后,疫苗诱发的主动免疫在首针后的7天内尚未产生完全。机体产生保护性抗体需要1～2周,这段时期体内缺乏足够的针对狂犬病病毒的中和抗体,需要被动免疫制剂辅助提供保护作用。狂犬患者免疫球蛋白是一种高效价的狂犬病抗体。在接种狂犬疫苗1周内应用不影响疫苗产生保护性抗体的免疫效果[1],且能迅速中和病毒,阻止病毒感染伤口周围神经鞘细胞和神经内膜。防止病毒沿周围神经向中枢神经移行扩散。可迅速保护伤者,进一步延长狂犬病潜伏期,为疫苗的主动免疫争取宝贵的时间,避免在疫苗起作用之前就狂犬病发病的免疫失败。狂犬患者免疫球蛋白不含动物异体蛋白,一般不会引起过敏性休克反应,其主要不良反应是局部红肿、疼痛感,无需处理可自行恢复。且能够增强局部伤口免疫力,减轻伤口感染程度,促进伤口愈合[2]。
在使用过程中当计算剂量不足以浸润注射全部伤口时,可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。注射部位如解剖学结构可行,应当按照计算剂量将狂犬患者免疫球蛋白制剂全部浸润注射到伤口周围,所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余制剂时,应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。
在注射过程中,严格掌握进针部位以及进针深度,应视伤口具体情况具体分析,进针的深度应超过伤口的深度,进针的方向应尽量于伤口边缘做2点6方位,即取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射。禁止将狂犬病疫苗与狂犬患者免疫球蛋白注射在同一部位或合在一个注射器内使用。
特殊部位特殊处理,暴露部位位于头面部、口腔、外生殖器或肛门等特殊部位时,根据解剖部位可酌情用注射器将被动免疫制剂滴入伤口内,注射应在相应科别的专科医师协助指导下完成。
医务人员只有正确地掌握了犬伤后预防狂犬病的最佳方案,合理而及时地使用狂犬患者免疫球蛋白制剂,才能确实做到快速保护受伤人群,降低狂犬病的发生率。
参考文献
1 李振平,王玉琳,刘燕,等.人狂犬病免疫球蛋白使用效果观察[J].微生物学免疫学进展,2004,32(2):32-34.2 迮文远.计划免疫学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2001:570.
目前关于狂犬患者免疫球蛋白制剂的使用以及局部浸润注射方法尚无详细资料,针对近年来需注射此针剂的犬伤后人群逐渐增多的情况,现将在此项工作中体会到的一些经验介绍如下。
病历资料
患者,男,于2010年5月21日凌晨2:00被犬伤后即到当地县医院做了初步处理,于2010年5月21日上午10:00就诊。经问诊得知患者为乙肝病毒携带者,但目前身体状况平稳,否认重大疾病及手术史,从未注射过狂犬病疫苗以及狂犬患者免疫球蛋白制剂,拆除肢体上包扎敷料后,见前臂近腕关节内侧有大小四个伤口,其中最大的伤口长约5cm左右,已在当地县医院进行了缝合术,上肢的其余3个以及下肢的1个伤口均为1.5cm左右,当时仅做了清创处理。上下肢共计5个出血性伤口。
诊疗经过
根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》第二条的暴露程度分级:即破损皮肤被舔或开放性伤口、黏膜被污染,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤应诊断为Ⅲ级暴露,暴露尚在24小时之内,经全面查体后认为符合注射狂犬病患者免疫球蛋白制剂以及狂犬病疫苗。
首先测量患者体重,该患者体重62kg,根据狂犬患者免疫球蛋白说明书中使用剂量按20IU/kg体重计算,此患者应使用1240IU的狂犬患者免疫球蛋白。但由于目前仅有的该制剂规格为200IU/瓶,采取将体重值尾数四舍五入的方法,即体重值尾数为5或5以上的就入为整数计算,5以下的就舍去不计。根据此方法计算得该患者的使用剂量为1200IU,即6瓶整。经告知患者并让其签署完知情同意书后,即给予注射狂犬患者免疫球蛋白以及狂犬病疫苗。
注射方法
检查患者伤口,评估伤口大小以便各伤口用药量安排。此病例犬伤部位为右上肢及右下肢两处共计5个伤口。将6瓶狂犬患者免疫球蛋白制剂分装在5支注射器内。即第1支注射器要选用针头较长容量较大的5ml注射器来盛装2瓶狂犬患者免疫球蛋白制剂,用于注射长约5cm的较大伤口。其余4瓶狂犬患者免疫球蛋白制剂分别装在4支2ml的普通注射器里,用于4个较小伤口的注射。
告知患者此项操作将可能引起的不良反应,向患者及家属解释局部浸润注射对患者带来的痛苦,而对医务人员来说,也是一项要求较高的医疗操作,在操作的过程中,可能会出现损伤局部神经、血管或全身反应——疼痛性休克等不良反应。但尽可能地避免损伤。
铺一次性治疗单于受伤部位的肢体下方,请患者平卧于治疗床上,尽量争取其配合,充分暴露受伤部位。患者卧床进行操作有两个好处:①可避免患者亲眼目睹操作过程,减轻恐惧。②平卧位是防止患者因疼痛或过敏导致休克的最佳体位。
操作者戴上一次性无菌乳胶手套(如果操作者手上有伤口的要戴双层手套。操作中尽量注意不刺破手套),彻底消毒伤口以及伤口周围,消毒范围应超过伤口外围5cm。仔细分析进针部位、进针角度以及深度。原则上是在距离伤口约0.5～1cm处进针,既要便于一个穿刺点能转向穿行两个以上方向的伤口周围,以减少穿刺部位,又要避免误伤血管、神经。还要掌握其深度,尽量到达伤口基底层。避免直接从伤口内进针,以免将病毒带入深部组织。
首先处理较大伤口,确定穿刺点后,沿穿刺点中心环形向外再次消毒穿刺部位,待酒精干后操作者持注射器于20°～30°角左右刺入针梗的2/3,至伤口基底部。试抽回血,如无回血即可推入适量药液。在退针的同时边试抽回血边推入药液。直至退针基本完成后,将针尖部位方向保留在皮下并将针梗穿行置入首次方向与对侧方向的中间方向的伤口基底部位,边注射药液边退针,当退针基本完成后仍保留针尖斜面于皮下,并再次将针梗穿行至首次方向的对侧方向,同样试抽回血后,边退针边推入药液。切忌将药液推进血管。以同样的方法进行另一侧伤口周围的浸润注射,尽量做到伤口边缘全层浸润。再以同样方法处理其余4个小伤口。
常规注射狂犬病疫苗于对侧肢体即左上肢的上臂三角肌附着处,并交待其余四支疫苗要严格按程序接种。在操作过程中,可不时地与患者进行交流,以分散其注意力,减轻疼痛感,并可了解其耐受程度,便于掌握患者情况。操作完成后,嘱患者休息30分钟,如无异常反应方可离开。
讨 论
狂犬患者免疫球蛋白是被动免疫制剂,属于血液制品,尽管经过筛检和病毒灭活处理,仍有可能含有病毒等病原体而引起血源性疾病传播的可能。但由于近月来,我市周边地区已相继出现狂犬病病例,且狂犬病是致死性疾病,一旦发生Ⅲ级以上的暴露,仍需按产品使用说明书给予使用。对于暴露后Ⅲ级损伤者,在接种狂犬病疫苗的同时或接种狂犬病疫苗后1周内,均应建议伤者使用狂犬患者免疫球蛋白。因狂犬病疫苗接种人体后,疫苗诱发的主动免疫在首针后的7天内尚未产生完全。机体产生保护性抗体需要1～2周,这段时期体内缺乏足够的针对狂犬病病毒的中和抗体,需要被动免疫制剂辅助提供保护作用。狂犬患者免疫球蛋白是一种高效价的狂犬病抗体。在接种狂犬疫苗1周内应用不影响疫苗产生保护性抗体的免疫效果[1],且能迅速中和病毒,阻止病毒感染伤口周围神经鞘细胞和神经内膜。防止病毒沿周围神经向中枢神经移行扩散。可迅速保护伤者,进一步延长狂犬病潜伏期,为疫苗的主动免疫争取宝贵的时间,避免在疫苗起作用之前就狂犬病发病的免疫失败。狂犬患者免疫球蛋白不含动物异体蛋白,一般不会引起过敏性休克反应,其主要不良反应是局部红肿、疼痛感,无需处理可自行恢复。且能够增强局部伤口免疫力,减轻伤口感染程度,促进伤口愈合[2]。
在使用过程中当计算剂量不足以浸润注射全部伤口时,可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。注射部位如解剖学结构可行,应当按照计算剂量将狂犬患者免疫球蛋白制剂全部浸润注射到伤口周围,所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余制剂时,应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。
在注射过程中,严格掌握进针部位以及进针深度,应视伤口具体情况具体分析,进针的深度应超过伤口的深度,进针的方向应尽量于伤口边缘做2点6方位,即取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射。禁止将狂犬病疫苗与狂犬患者免疫球蛋白注射在同一部位或合在一个注射器内使用。
特殊部位特殊处理,暴露部位位于头面部、口腔、外生殖器或肛门等特殊部位时,根据解剖部位可酌情用注射器将被动免疫制剂滴入伤口内,注射应在相应科别的专科医师协助指导下完成。
医务人员只有正确地掌握了犬伤后预防狂犬病的最佳方案,合理而及时地使用狂犬患者免疫球蛋白制剂,才能确实做到快速保护受伤人群,降低狂犬病的发生率。
参考文献
1 李振平,王玉琳,刘燕,等.人狂犬病免疫球蛋白使用效果观察[J].微生物学免疫学进展,2004,32(2):32-34.2 迮文远.计划免疫学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2001:570.