论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨各种影像学检查在壶腹周围癌诊断中的应用价值。方法 对本院2004年1至2009年1月的5年间收治的76例经病理检查证实的壶腹周围癌患者的临床影像学检查资料进行回顾性分析。结果 胰头癌中BUS或CT的诊断阳性率高于ERCP(P=0.044,P=0.029)。十二指肠乳头癌中ERCP的诊断阳性率高于BUS和CT(P=0.005,P=0.03)。壶腹癌中ERCP的诊断阳性率高于BUS和CT(P=0.157,P=0.282)。MRCP在壶腹癌和十二指肠乳头癌中阳性率分别为100%、88.9%。结论 BUS+CT检查是诊断胰头癌的最佳方法。ERCP是诊断壶腹癌和十二指肠乳头癌的最佳方法。而MRCP检查应用前景十分广阔。
【关键词】 影像学检查;壶腹周围癌;诊断
Evaluation of imaging examinations in the diagnosis of periampullary carcinoma
HAN-Li.Department of CT Room,Worker’s ospital of Tengzhou,ShanDong 277500,China
【Abstract】 Objective To discuss the value of imaging examination in the diagnosis of periampullary carcinoma.Methods A retrospective analysis of 76 patients with pathologically periampullary carcinomas enrolled in Zhongshan Hospital between Jan.2004 and Jan.2009.Results The accuracy of BUS or CT was higher than that of ERCP in patients with pancreatic head carcinoma(P=0.044,P=0.029,respectively).The accuracy of ERCP was higher than that of BUS or CT in patients of juxtapapillary duodenal carcinoma (P=0.005,P=0.03,respectively).The accuracy of ERCP is higher than that of BUS or CT in patients of ampullary carcinoma (P=0.157,P=0.282,respectively).The accurary of MRCP was 100%,88.9%,respectively.Conclusion BUS+CT is the manner of choice in the diagnosis of pancreatic head carcinoma,ERCP was suitable for nonpancreatic periampullary cancer.MRCP should be applied widely in the future.
【Key words】Imaging examination; Periampullary carcinoma; Diagnosis
影像学检查是诊断壶腹周围癌的主要手段,其优点在于定性可靠、定位准确、创伤小,还可以了解肿瘤周围脏器和淋巴结的情况,为制定手术方案提供依据。本文选取本院2000年1月至2008年1月的8年间收治的76例经病理证实的壶腹周围癌进行回顾性分析,以探讨影像学检查的诊断价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组76例,男47例,女29例。年龄30~80岁,平均56.77岁。主要临床表现:首发症状依次為无痛性黄疸28例(36.8%),黄疸伴腹痛24例(32.0%),胆管炎9例(12.0%),因胆管炎而行胆道引流术3例(4.8%),黑便3例(4.0%),其他表现9例(11.4%)。体格检查中,胆囊肿大25例(32.8%),腹块3例(4.8%)。
1.2 方法 76例中BUS检查72例,同时行CT检查71例,ERCP检查29例,MRCP检查12例,对上述4种影像学检查的诊断阳性率及ERCP活检的诊断准确率进行比较。
1.3 结果 65例(85.5%)行胰十二指肠切除术,10例(13.2%)行保留幽门的胰十二指肠切除术。并发症发生率29.6%,手术死亡率2.4%。所有患者术后病理均为壶腹周围癌,其中胰头癌26例(34.2%),十二指肠乳头癌23例(30.3%),壶腹癌21例(27.6%),胆总管末端癌6例(7.9%)。
1.3.1 4种影像学检查诊断壶腹周围癌的阳性率 结果见表1。由表1可见,B超和CT在胰头癌中阳性率最高,其后依次为胆总管末端癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌;ERCP在壶腹癌和十二指肠乳头癌中阳性率均达到100%,在胰头癌中阳性率最低;MRCP在壶腹癌中阳性率最高,其次为十二指肠乳头癌,胰头癌和胆总管末端癌MRCP检查数量太少无统计意义。
1.3.2 ERCP活检的诊断准确率 结果见表2。由表2可见,壶腹癌和十二指肠乳头癌约一半患者可以在术前确诊。
1.4 统计学处理 将各种疾病的BUS和CT的诊断阳性率分别与ERCP诊断阳性率比较,行 χ2检验。MRCP检查的病例数较少,无法比较。
壶腹部癌是指乏特壶腹周围1 cm范围内的恶性肿瘤,包括壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌,它们和胰头癌一起统称为壶腹周围癌。目前,胰头癌的手术切除率低,壶腹部癌虽然手术切除率较高,但长期预后仍不理想。因此,尽可能早的诊断和治疗即能提高手术切除率,又能改善长期预后。影像学检查不仅能早期诊断,而且能提供病变周围血管受累和腹膜后淋巴结的情况,为制定手术方案提供依据。
BUS除了可以显示肝内外胆管扩张、胆囊增大的程度以外,更重要的是显示胰头肿块回声、胰头增大或密度不均,有报道它可发现1~2 cm的病灶,敏感性很高,本组胰头癌诊断阳性率为87.5%。同时BUS还能显示胰头周围重要血管受累情况,为手术治疗提供依据。但BUS无法确定肿块的性质,尤其与慢性局限性胰腺炎难鉴别。由于受肠道气体的干扰,BUS对壶腹部癌的诊断效果较差,文献报道对胆总管下端病变的诊断阳性率只有60%左右,对壶腹部癌的诊断阳性率不到30%[1],本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的诊断阳性率分别为85.7%,79.3%,也说明普通BUS不适于壶腹部癌的早期诊断。近年来发展起来的超声内镜(EUS)对这些部位病变的阳性率可达90%,尤其对微小病变的敏感性较高[1]。
CT检查用于胰头癌术前诊断除了有与B超相似的表现以外,它的优势在于更加形象直观,不仅可直接显示肿瘤的大小、形态和密度,而且还可明确肿瘤与周围血管的关系、腹膜后淋巴结是否肿大,这些是术前判断肿瘤能否切除的重要依据,有报道螺旋CT对胰头癌的可切除性判断敏感性(90.9%)和特异性(84.6%)均较高[2]。本组术前诊断阳性率为96.1%,高于BUS。CT检查用于壶腹部癌术前诊断,或因扫描层距较大而无法显示较小的肿瘤,或因壶腹部结构紊乱而无法辨别,故不适于早期诊断。本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的术前诊断阳性率分别为83.3%,75.0%,虽均高于BUS,但差异无统计学意义。
ERCP除了显示肝内外胆道系统全貌以外,还能直接观察乳头和壶腹部的形态改变并取活检。当肿瘤较小,其他影像学检查无法发现的时候,ERCP更能体现出其早期诊断的价值。文献报道其定位准确率为93.5%~100%,定性准确率为80.6%~93.8%[3]。本组十二指肠乳头癌的诊断阳性率为100%,高于BUS和CT,且两者相比差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05);壶腹癌的诊断阳性率为100%,高于BUS和CT,但差异无统计学意义。从表2中可以看出,这两种病变中有约一半患者可以在术前确诊,为行胰十二指肠切除术提供病理学依据,这是其他方法无法做到的。但ERCP对胰头癌的早期诊断价值不大。另外,在年老体弱或病期较晚不适于行根治性手术的患者中,通过ERCP可以置入永久性内支架以达到减轻黄疸的目的。ERCP检查有以下缺点:①乳头寻找困难或插管失败,尤其在胃肠改道患者中;②有约3%~5%的并发症,其中胰腺炎较常见,可导致以后根治手术的难度增大;③当胆道完全梗阻时造影只能显示梗阻远端,对根治手术有参考价值的病变段范围难以显示。因此,应用时要注意:①严格掌握适应征,其他影像学检查已确诊或一般情况较差的患者应避免;②在找不到乳头或插管不成功时不要勉强,以免造成乳头水肿;③胆道显影不满意时不能盲目加压,以免造成胆道高压,诱发胰腺炎。如直接在乳头部发现病变应避免造影。
MRCP是Wallner1991年首先用于临床诊断胆胰系统疾病的一种方法,其优点为不需要造影剂,无创伤,安全简便,可重复性,获得的图像清晰度不亚于PTC、ERCP[4],特别适合于一般情况差不能耐受ERCP,ERCP失败或并发胰腺炎,胃肠改道的患者。文献报道其定位准确率93.5%~100%,定性准确率75.0%~90.5%[5]。本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的诊断阳性率分别为100%、80.0%,接近于ERCP,而没有ERCP的并发症。但它对壶腹部和胰管及分支等微细结构的显示不如ERCP,无法取病理活检或进行治疗。尽管如此,MRCP作为一种安全、无创伤、高效率的诊断方法,应用前景仍然十分广阔,如与ERCP配合应用将对壶腹周围癌的诊断和治疗发挥更大的作用。
壶腹周围癌的诊断不仅要定位、定性,还要尽可能早期,还要有助于制定手术方案。本组资料显示,4种影像学检查在不同部位肿瘤的术前诊断中阳性率各不相同,也存在各自的优缺点,选择时应有所取舍。一般来说,BUS作为初步筛选可常规应用。如怀疑为胰头癌,可选择CT;如怀疑为非胰头壶腹周围癌,可选择ERCP并行活检确诊;对不适合做ERCP的患者,可选择MRCP。
参考文献
[1] Freeny P,Traverso LW,Ryan JA.Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography.Am J Surg,1993,165:600-606.
[2] Savader BL,Fishman EK,Savader SJ,et al.CT arterial portography vs pancreatic arteriography in the assessment of vascular involvement in pancreatic and periampullary tumors.JACT,1994,18:916-920.
[3] Zeman RK,Silverman PM,Ascher SM,et al.Helical (spiral) CT of the pancreas and biliary tract.Radiol Clin North Am,1995,33:887-902.
[4]蔡秀軍,虞洪,宋向阳,等.磁共振胰胆管造影在阻塞性黄疸诊断中的应用.中国普外基础与临床杂志,7(6):377.
[5] 赵荣国,陆星华,冯逢,等.胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像与内窥镜逆行胰胆管造影初步对照研究.中华放射学杂志,1997,31(10):657.
【关键词】 影像学检查;壶腹周围癌;诊断
Evaluation of imaging examinations in the diagnosis of periampullary carcinoma
HAN-Li.Department of CT Room,Worker’s ospital of Tengzhou,ShanDong 277500,China
【Abstract】 Objective To discuss the value of imaging examination in the diagnosis of periampullary carcinoma.Methods A retrospective analysis of 76 patients with pathologically periampullary carcinomas enrolled in Zhongshan Hospital between Jan.2004 and Jan.2009.Results The accuracy of BUS or CT was higher than that of ERCP in patients with pancreatic head carcinoma(P=0.044,P=0.029,respectively).The accuracy of ERCP was higher than that of BUS or CT in patients of juxtapapillary duodenal carcinoma (P=0.005,P=0.03,respectively).The accuracy of ERCP is higher than that of BUS or CT in patients of ampullary carcinoma (P=0.157,P=0.282,respectively).The accurary of MRCP was 100%,88.9%,respectively.Conclusion BUS+CT is the manner of choice in the diagnosis of pancreatic head carcinoma,ERCP was suitable for nonpancreatic periampullary cancer.MRCP should be applied widely in the future.
【Key words】Imaging examination; Periampullary carcinoma; Diagnosis
影像学检查是诊断壶腹周围癌的主要手段,其优点在于定性可靠、定位准确、创伤小,还可以了解肿瘤周围脏器和淋巴结的情况,为制定手术方案提供依据。本文选取本院2000年1月至2008年1月的8年间收治的76例经病理证实的壶腹周围癌进行回顾性分析,以探讨影像学检查的诊断价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组76例,男47例,女29例。年龄30~80岁,平均56.77岁。主要临床表现:首发症状依次為无痛性黄疸28例(36.8%),黄疸伴腹痛24例(32.0%),胆管炎9例(12.0%),因胆管炎而行胆道引流术3例(4.8%),黑便3例(4.0%),其他表现9例(11.4%)。体格检查中,胆囊肿大25例(32.8%),腹块3例(4.8%)。
1.2 方法 76例中BUS检查72例,同时行CT检查71例,ERCP检查29例,MRCP检查12例,对上述4种影像学检查的诊断阳性率及ERCP活检的诊断准确率进行比较。
1.3 结果 65例(85.5%)行胰十二指肠切除术,10例(13.2%)行保留幽门的胰十二指肠切除术。并发症发生率29.6%,手术死亡率2.4%。所有患者术后病理均为壶腹周围癌,其中胰头癌26例(34.2%),十二指肠乳头癌23例(30.3%),壶腹癌21例(27.6%),胆总管末端癌6例(7.9%)。
1.3.1 4种影像学检查诊断壶腹周围癌的阳性率 结果见表1。由表1可见,B超和CT在胰头癌中阳性率最高,其后依次为胆总管末端癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌;ERCP在壶腹癌和十二指肠乳头癌中阳性率均达到100%,在胰头癌中阳性率最低;MRCP在壶腹癌中阳性率最高,其次为十二指肠乳头癌,胰头癌和胆总管末端癌MRCP检查数量太少无统计意义。
1.3.2 ERCP活检的诊断准确率 结果见表2。由表2可见,壶腹癌和十二指肠乳头癌约一半患者可以在术前确诊。
1.4 统计学处理 将各种疾病的BUS和CT的诊断阳性率分别与ERCP诊断阳性率比较,行 χ2检验。MRCP检查的病例数较少,无法比较。
壶腹部癌是指乏特壶腹周围1 cm范围内的恶性肿瘤,包括壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌,它们和胰头癌一起统称为壶腹周围癌。目前,胰头癌的手术切除率低,壶腹部癌虽然手术切除率较高,但长期预后仍不理想。因此,尽可能早的诊断和治疗即能提高手术切除率,又能改善长期预后。影像学检查不仅能早期诊断,而且能提供病变周围血管受累和腹膜后淋巴结的情况,为制定手术方案提供依据。
BUS除了可以显示肝内外胆管扩张、胆囊增大的程度以外,更重要的是显示胰头肿块回声、胰头增大或密度不均,有报道它可发现1~2 cm的病灶,敏感性很高,本组胰头癌诊断阳性率为87.5%。同时BUS还能显示胰头周围重要血管受累情况,为手术治疗提供依据。但BUS无法确定肿块的性质,尤其与慢性局限性胰腺炎难鉴别。由于受肠道气体的干扰,BUS对壶腹部癌的诊断效果较差,文献报道对胆总管下端病变的诊断阳性率只有60%左右,对壶腹部癌的诊断阳性率不到30%[1],本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的诊断阳性率分别为85.7%,79.3%,也说明普通BUS不适于壶腹部癌的早期诊断。近年来发展起来的超声内镜(EUS)对这些部位病变的阳性率可达90%,尤其对微小病变的敏感性较高[1]。
CT检查用于胰头癌术前诊断除了有与B超相似的表现以外,它的优势在于更加形象直观,不仅可直接显示肿瘤的大小、形态和密度,而且还可明确肿瘤与周围血管的关系、腹膜后淋巴结是否肿大,这些是术前判断肿瘤能否切除的重要依据,有报道螺旋CT对胰头癌的可切除性判断敏感性(90.9%)和特异性(84.6%)均较高[2]。本组术前诊断阳性率为96.1%,高于BUS。CT检查用于壶腹部癌术前诊断,或因扫描层距较大而无法显示较小的肿瘤,或因壶腹部结构紊乱而无法辨别,故不适于早期诊断。本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的术前诊断阳性率分别为83.3%,75.0%,虽均高于BUS,但差异无统计学意义。
ERCP除了显示肝内外胆道系统全貌以外,还能直接观察乳头和壶腹部的形态改变并取活检。当肿瘤较小,其他影像学检查无法发现的时候,ERCP更能体现出其早期诊断的价值。文献报道其定位准确率为93.5%~100%,定性准确率为80.6%~93.8%[3]。本组十二指肠乳头癌的诊断阳性率为100%,高于BUS和CT,且两者相比差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05);壶腹癌的诊断阳性率为100%,高于BUS和CT,但差异无统计学意义。从表2中可以看出,这两种病变中有约一半患者可以在术前确诊,为行胰十二指肠切除术提供病理学依据,这是其他方法无法做到的。但ERCP对胰头癌的早期诊断价值不大。另外,在年老体弱或病期较晚不适于行根治性手术的患者中,通过ERCP可以置入永久性内支架以达到减轻黄疸的目的。ERCP检查有以下缺点:①乳头寻找困难或插管失败,尤其在胃肠改道患者中;②有约3%~5%的并发症,其中胰腺炎较常见,可导致以后根治手术的难度增大;③当胆道完全梗阻时造影只能显示梗阻远端,对根治手术有参考价值的病变段范围难以显示。因此,应用时要注意:①严格掌握适应征,其他影像学检查已确诊或一般情况较差的患者应避免;②在找不到乳头或插管不成功时不要勉强,以免造成乳头水肿;③胆道显影不满意时不能盲目加压,以免造成胆道高压,诱发胰腺炎。如直接在乳头部发现病变应避免造影。
MRCP是Wallner1991年首先用于临床诊断胆胰系统疾病的一种方法,其优点为不需要造影剂,无创伤,安全简便,可重复性,获得的图像清晰度不亚于PTC、ERCP[4],特别适合于一般情况差不能耐受ERCP,ERCP失败或并发胰腺炎,胃肠改道的患者。文献报道其定位准确率93.5%~100%,定性准确率75.0%~90.5%[5]。本组壶腹癌和十二指肠乳头癌的诊断阳性率分别为100%、80.0%,接近于ERCP,而没有ERCP的并发症。但它对壶腹部和胰管及分支等微细结构的显示不如ERCP,无法取病理活检或进行治疗。尽管如此,MRCP作为一种安全、无创伤、高效率的诊断方法,应用前景仍然十分广阔,如与ERCP配合应用将对壶腹周围癌的诊断和治疗发挥更大的作用。
壶腹周围癌的诊断不仅要定位、定性,还要尽可能早期,还要有助于制定手术方案。本组资料显示,4种影像学检查在不同部位肿瘤的术前诊断中阳性率各不相同,也存在各自的优缺点,选择时应有所取舍。一般来说,BUS作为初步筛选可常规应用。如怀疑为胰头癌,可选择CT;如怀疑为非胰头壶腹周围癌,可选择ERCP并行活检确诊;对不适合做ERCP的患者,可选择MRCP。
参考文献
[1] Freeny P,Traverso LW,Ryan JA.Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography.Am J Surg,1993,165:600-606.
[2] Savader BL,Fishman EK,Savader SJ,et al.CT arterial portography vs pancreatic arteriography in the assessment of vascular involvement in pancreatic and periampullary tumors.JACT,1994,18:916-920.
[3] Zeman RK,Silverman PM,Ascher SM,et al.Helical (spiral) CT of the pancreas and biliary tract.Radiol Clin North Am,1995,33:887-902.
[4]蔡秀軍,虞洪,宋向阳,等.磁共振胰胆管造影在阻塞性黄疸诊断中的应用.中国普外基础与临床杂志,7(6):377.
[5] 赵荣国,陆星华,冯逢,等.胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像与内窥镜逆行胰胆管造影初步对照研究.中华放射学杂志,1997,31(10):657.