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【摘要】 目的：探讨实时三维超声在筛查产前胎儿畸形中的应用价值。方法：利用三维超声仪对可疑畸形的胎儿行实时三维超声检查，发现胎儿畸形31例，均被引产和产后证实。结果：颅面部畸形15例，腹部及泌尿系畸形10例，脊柱及四肢畸形5例，全身皮肤水肿及腹水1例。结论：实时三维超声图像立体直观，能够提示更多的诊断信息，使二维超声得到进一步验证及有效的补充，在临床上具有一定实用价值，值得推广。
【关键词】 实时三维超声； 胎儿畸形； 筛查
三维超声是利用特殊的电子容积探头，在二维超声图像的基础上，连续采集信息，将多个不同平面的二维图像经过计算机存储、计算、处理后进行三维重建而得到的具有立体感的超声图像。如采集信息以大于16帧的速度进行的三维重建，可获得实时动态的立体效果称实时动态三维（即四维），也就是空间结构在时间上的延长。在胎儿产前畸形筛查中，若将二维与三维超声联合使用，可最大程度地筛出胎儿畸形，诊断符合率会明显提高，减少了误诊及漏诊率。本文就三维超声在胎儿畸形方面的优势进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院自2007年7月—2012年5月12～38周孕妇5791例，筛出畸形31例，所有孕妇均无吸烟史及特殊遗传病史。
1.2 仪器及方法 采用Medison—8000live三维超声显像仪，凸阵三维容积探头，频率3.0/5.0 MHz。该探头可进行二维、三维及四维（实时三维）检查。孕妇取平卧位，先进行二维超声检查，首先测量胎儿各种指标如双顶径、股骨长、胎心率、羊水指数及脐动脉血流动力学参数等，再将探头置于操作者感兴趣区，并及时调整扫查的角度，同时启动四维操作模式，尽量使探头保持稳定，屏幕上将形成由计算机进行相应处理及组合的立体图像。例如当需要观察胎儿唇部时可将中心移动点对准鼻或唇部，进行X、Y、Z轴立体旋转，可得到胎儿面部立体图像，多平面多方位观察胎儿颜面部，能清晰显示胎儿唇及鼻的结构。
2 结果
二维与三维超声联合筛出畸形31例，包括无脑儿3例，脑积水5例，脑膜脑膨出2例，Dandy—Walker 畸形1例，脊柱裂3例，消化道闭锁2例，肾盂积水5例，双肾多囊样改变1例，全身软组织水肿腹水1例，内脏外翻2例，唇裂、腭裂4例，桡骨缺失1例，缺趾畸形1例。其中1例二维诊断为唇裂而三维诊断为单纯腭裂，经产后证实。三维超声可提供二维超声所没有的第三平面图像，即可提供更丰富的诊断信息，在诊断胎儿畸形方面诊断率高于二维超声，是产前检查胎儿畸形的最有效方法。
3 讨论
在临床上，超声检查已被医务工作者视为诊断胎儿畸形的最佳手段，不仅是因其方便、实时、快捷及可重复性等优点，更主要的是因为超声检查在胎儿分娩之前就能较早、较准确地对胎儿发生的多种畸形做出相对客观的判断，因其预见性能帮临床医生及时做出各种判断，可较早地制定处理方案，必要时及时终止妊娠，有效地减少畸形胎儿的数量，大大提高了新生儿的质量，利于优生优育，减轻国家的负担[1—2]。其他影像学都无法替代实时三维超声在胎儿畸形筛查中起的作用，实时三维超声中的容积探头是关键所在，因探头内晶片的特殊排列，角度影响小，失真少，其二维切面图要比普通凸阵探头的图像清晰得多，杜绝了许多超声伪像。绝大部分畸形二维超声就可以做出明确诊断，但二维超声不能直观的表达其立体结构，仅能提供其断面图像，因而使一小部分畸形在诊断时有了一定的局限[3]，例如在观察复杂的面部结构就有许多不足之处，因胎儿面部器官根本不在同一水平面上，难以显示完整的面部图像，需要连续多个断面扫查才能在操作者大脑中建立初步印象，因此操作者在很大程度上受主观推断、个体因素及经验等多方面影响。实时三维超声的问世，发挥其借助计算机控制的优势，能够获得一系列相等角度及距离的二维超声图像，再将其准确地定位于三维容积数据库中，能最大程度地避免了源于人为因素的干扰[4]。发生于胎儿颜面部的体表畸形是最常见的，三维立体重构图像能够很直观、清晰地显示出胎儿面部轮廓，其中除了唇腭裂畸形外，还可以对下颌发育不良、鼻畸形、外耳畸形等做出提示。Baba等[5]发现，二维超声很难详细显示的胎儿手指、面部、耳朵等结构，三维超声却能清晰显示，如本文所提的二维确诊为唇裂实为腭裂。实时三维超声成像获得的是胎儿立体图像，因此在二维切面基础上联合实时三维超声成像在某种程度上大大弥补了二维超声的不足，显示胎儿畸形更加直观、明确，从而提高了胎儿复杂畸形的诊断率，本研究中尚未发现三维超声在筛查胎儿畸形方面不及二维超声的例子。甚至有些报道提到可以清楚地观察到特殊的21—三体综合征患儿的面部特征，这在超声史上有了新的突破、质的飞跃[6—7]。实时三维超声也比二维超声能更准确地显示严重的屈曲畸形，如食指架叠中指、足内翻等，但对胎儿胸、腹腔等体内的畸形三维超声大多无帮助，如食道闭锁合并食管漏等。
在诊断产前胎儿畸形时，实时三维超声与二维超声的诊断率基本相同，但实时三维超声图像更加清晰且直观，完全可以补充二维超声不具有的空间信息。当前三维超声仍存在一定的局限性，比如受羊水量减少、胎动的影响及观察方向的限制等，特别是在感兴趣区与组织周围灰阶差异不大时，三维超声容积成像模式很难将两者的界限明确区分开，很显然这在很大程度上限制了其优越性。而且三维超声目前尚不能取代二维超声，假如能采用特殊的数据提取算法而有新的突破，实时三维超声将在临床上发挥不可估量的作用[8]。
参考文献
[1] 张波.彩色多普勒超声诊断孕晚期胎儿畸形的应用价值[J].中国实用医药，2011，6（12）：78.
[2] 叶淑红.产前胎儿Ⅲ级超声检查对胎儿畸形的诊断价值[J].实用医技杂志，2011，18（5）：481.
[3]吴青青，马玉庆，陈焰.三维立体超声成像在产科的应用进展[J].国外医学：妇幼保健分册，2005，16（4）：248—249.
[4]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：596.
[5]Baba K， Okai T， Kozuma S， et al. Fetal abnormalities evaluation with real—time processible three—dimensional US： preliminary report[J]. Radiology， 1999， 211（3）： 441—446.
[6]叶璐，杨太珠，罗红，等.三维超声诊断胎儿肢体局部畸形的价值[J].中国超声医学杂志，2009，25（3）：316—318.
[7]范思萍.胎儿畸形产前超声筛查病例解读[M].北京：科学技术文献出版社，201：366—375.
[8] Nelson T R， Pretorius D H. Three—dimensional ultrasound imaging[J].Ultrasound Med Biol， 1998，24（6）： 1243—1270.
（收稿日期：2012—06—12） （本文编辑：车艳）
【关键词】 实时三维超声； 胎儿畸形； 筛查
三维超声是利用特殊的电子容积探头，在二维超声图像的基础上，连续采集信息，将多个不同平面的二维图像经过计算机存储、计算、处理后进行三维重建而得到的具有立体感的超声图像。如采集信息以大于16帧的速度进行的三维重建，可获得实时动态的立体效果称实时动态三维（即四维），也就是空间结构在时间上的延长。在胎儿产前畸形筛查中，若将二维与三维超声联合使用，可最大程度地筛出胎儿畸形，诊断符合率会明显提高，减少了误诊及漏诊率。本文就三维超声在胎儿畸形方面的优势进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院自2007年7月—2012年5月12～38周孕妇5791例，筛出畸形31例，所有孕妇均无吸烟史及特殊遗传病史。
1.2 仪器及方法 采用Medison—8000live三维超声显像仪，凸阵三维容积探头，频率3.0/5.0 MHz。该探头可进行二维、三维及四维（实时三维）检查。孕妇取平卧位，先进行二维超声检查，首先测量胎儿各种指标如双顶径、股骨长、胎心率、羊水指数及脐动脉血流动力学参数等，再将探头置于操作者感兴趣区，并及时调整扫查的角度，同时启动四维操作模式，尽量使探头保持稳定，屏幕上将形成由计算机进行相应处理及组合的立体图像。例如当需要观察胎儿唇部时可将中心移动点对准鼻或唇部，进行X、Y、Z轴立体旋转，可得到胎儿面部立体图像，多平面多方位观察胎儿颜面部，能清晰显示胎儿唇及鼻的结构。
2 结果
二维与三维超声联合筛出畸形31例，包括无脑儿3例，脑积水5例，脑膜脑膨出2例，Dandy—Walker 畸形1例，脊柱裂3例，消化道闭锁2例，肾盂积水5例，双肾多囊样改变1例，全身软组织水肿腹水1例，内脏外翻2例，唇裂、腭裂4例，桡骨缺失1例，缺趾畸形1例。其中1例二维诊断为唇裂而三维诊断为单纯腭裂，经产后证实。三维超声可提供二维超声所没有的第三平面图像，即可提供更丰富的诊断信息，在诊断胎儿畸形方面诊断率高于二维超声，是产前检查胎儿畸形的最有效方法。
3 讨论
在临床上，超声检查已被医务工作者视为诊断胎儿畸形的最佳手段，不仅是因其方便、实时、快捷及可重复性等优点，更主要的是因为超声检查在胎儿分娩之前就能较早、较准确地对胎儿发生的多种畸形做出相对客观的判断，因其预见性能帮临床医生及时做出各种判断，可较早地制定处理方案，必要时及时终止妊娠，有效地减少畸形胎儿的数量，大大提高了新生儿的质量，利于优生优育，减轻国家的负担[1—2]。其他影像学都无法替代实时三维超声在胎儿畸形筛查中起的作用，实时三维超声中的容积探头是关键所在，因探头内晶片的特殊排列，角度影响小，失真少，其二维切面图要比普通凸阵探头的图像清晰得多，杜绝了许多超声伪像。绝大部分畸形二维超声就可以做出明确诊断，但二维超声不能直观的表达其立体结构，仅能提供其断面图像，因而使一小部分畸形在诊断时有了一定的局限[3]，例如在观察复杂的面部结构就有许多不足之处，因胎儿面部器官根本不在同一水平面上，难以显示完整的面部图像，需要连续多个断面扫查才能在操作者大脑中建立初步印象，因此操作者在很大程度上受主观推断、个体因素及经验等多方面影响。实时三维超声的问世，发挥其借助计算机控制的优势，能够获得一系列相等角度及距离的二维超声图像，再将其准确地定位于三维容积数据库中，能最大程度地避免了源于人为因素的干扰[4]。发生于胎儿颜面部的体表畸形是最常见的，三维立体重构图像能够很直观、清晰地显示出胎儿面部轮廓，其中除了唇腭裂畸形外，还可以对下颌发育不良、鼻畸形、外耳畸形等做出提示。Baba等[5]发现，二维超声很难详细显示的胎儿手指、面部、耳朵等结构，三维超声却能清晰显示，如本文所提的二维确诊为唇裂实为腭裂。实时三维超声成像获得的是胎儿立体图像，因此在二维切面基础上联合实时三维超声成像在某种程度上大大弥补了二维超声的不足，显示胎儿畸形更加直观、明确，从而提高了胎儿复杂畸形的诊断率，本研究中尚未发现三维超声在筛查胎儿畸形方面不及二维超声的例子。甚至有些报道提到可以清楚地观察到特殊的21—三体综合征患儿的面部特征，这在超声史上有了新的突破、质的飞跃[6—7]。实时三维超声也比二维超声能更准确地显示严重的屈曲畸形，如食指架叠中指、足内翻等，但对胎儿胸、腹腔等体内的畸形三维超声大多无帮助，如食道闭锁合并食管漏等。
在诊断产前胎儿畸形时，实时三维超声与二维超声的诊断率基本相同，但实时三维超声图像更加清晰且直观，完全可以补充二维超声不具有的空间信息。当前三维超声仍存在一定的局限性，比如受羊水量减少、胎动的影响及观察方向的限制等，特别是在感兴趣区与组织周围灰阶差异不大时，三维超声容积成像模式很难将两者的界限明确区分开，很显然这在很大程度上限制了其优越性。而且三维超声目前尚不能取代二维超声，假如能采用特殊的数据提取算法而有新的突破，实时三维超声将在临床上发挥不可估量的作用[8]。
参考文献
[1] 张波.彩色多普勒超声诊断孕晚期胎儿畸形的应用价值[J].中国实用医药，2011，6（12）：78.
[2] 叶淑红.产前胎儿Ⅲ级超声检查对胎儿畸形的诊断价值[J].实用医技杂志，2011，18（5）：481.
[3]吴青青，马玉庆，陈焰.三维立体超声成像在产科的应用进展[J].国外医学：妇幼保健分册，2005，16（4）：248—249.
[4]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：596.
[5]Baba K， Okai T， Kozuma S， et al. Fetal abnormalities evaluation with real—time processible three—dimensional US： preliminary report[J]. Radiology， 1999， 211（3）： 441—446.
[6]叶璐，杨太珠，罗红，等.三维超声诊断胎儿肢体局部畸形的价值[J].中国超声医学杂志，2009，25（3）：316—318.
[7]范思萍.胎儿畸形产前超声筛查病例解读[M].北京：科学技术文献出版社，201：366—375.
[8] Nelson T R， Pretorius D H. Three—dimensional ultrasound imaging[J].Ultrasound Med Biol， 1998，24（6）： 1243—1270.
（收稿日期：2012—06—12） （本文编辑：车艳）