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【摘要】 目的 探讨品管圈对提高重症医学科护理人员抬高床头30°～45°准确率的效果。
方法 2013年6～7月品管圈管理前共收治危重患者316例次；2013年8～9月，品管圈管理后收治患者307例次。在成立品管圈小组后，通过大家投票确定提高护理人员抬高床头30°～45°准确率为活动主题，对重症医学科护理人员抬高床头准确率进行深入调查，找出抬高床头准确率低的原因，采取措施引用简易床头测量锤持续质量改进。比较实施品管圈管理前后护士抬高床头30°～45°准确率的情况。
结果 重症医学科护理人员抬高床头30°～45°准确率低的原因是：医护人员对床头抬高的作用不了解，缺少客观简便的测量工具，不能准确知道抬高床头的高度，床头太高可能增加患者剪切力易有压疮的风险等。实施品管圈管理前，抬高30°～45°准确率为27.53%，实施品管圈管理后，抬高30°～45°准确为94.79%，两者比较差异有统计学意义（P<0.001），实施品管圈管理后，抬高30°～45°准确率明显高于品管圈管理前。
结论 应用品管圈活动提高了重症医学科护理人员抬高床头30°～45°准确率，同时培养了科室人员解决问题的能力及掌握品管圈手法应用，增强科室人员团体精神和团体凝聚力。
【关键词】 品管圈；护理人员；重症医学科；准确率
中图分类号：R47 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.018
重症医学科护理人员在护理患者过程中，将患者的床头抬高到相应角度已成为临床护理中的常规，被国内外相关人士所推崇。2003年美国疾病预防与疾控中心（CDC）[1，2]发布了有关机械通气相关性肺炎（VAP）的预防指南：建议在无绝对禁忌的情况下，将病人床头抬高30°～45°作为预防推荐方法。由于患者昏迷后食管括约肌有时关闭不全，极易造成胃内容物反流与误吸[3]。而重症医学科均为病情危重患者，同时放置经鼻插胃管鼻饲，或使用各种镇静剂等，多数研究[4～6]认为，将患者床头抬高30°～45°患者胃液反流、误吸较其他卧位减少，可降低VAP的发生。床头抬高使膈肌下降，增加肺活量[7]。而颅脑手术后将床头抬高30°～45°，可促进患者静脉回流，减轻脑水肿，明显降低颅内压。这种操作看似简单易行，但临床依从性不容乐观[8]。我科于2013年6～9月应用质量管理工具“品管圈”提高护理人员抬高床头30°～45°的准确率，取得了满意的效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科共有医护人员28人，工作年限：1～4年11人，5～9年15人，10年以上2人；职称：护士10人，护师8人，主管护师6人，副主任护师1人，主治医师1人，副主任医师2人；学历：本科11人，研究生3人，大专及以下14人。分组：2013年6月1日至2013年9月30日重症医学科二区收治的重症患者623例次，其中男314例次，女309例次；年龄15～79岁；所有患者无抬高床头禁忌。将2013年6～7月316例次作为品管圈管理前，2013年8～9月307例次作为品管圈管理后；品管圈管理前后的一般资料对比，差异无统计意义（P>005），具有可比性。
1.2 方法
①组织科室人员自愿参与组成品管圈。小组成员共11人，选出圈长（由在临床一线年资高的主管护师担任），确定指导员 （由科室护士长担任），圈员9人（由各小组长及神经科、胸科医生）担任。投票选定主题为“提高护理人员抬高床头30°～45°的准确率”（理由：确保抬高床头30°～45°的准确率是预防VAP发生的低危险性、低费用的重要手段之一），经品管圈成员讨论定圈名为“呵护圈”并制作圈徽。呵护圈管理从2013年6月1日至2013年9月30日。②成立品管小组后，成员讨论确定小组人员的职责。圈长的职责：是圈的代表人；领导圈员积极参与活动；统一全体圈员的意志、观念、做法；拟定和执行圈的活动计划；率先接受教育，提升自我能力；培养后继圈长人选；向上级报告活动状况，参与指导活动。圈员的职责：积极参与圈的活动；积极发言、提出自己的见解和创意；服从群体的意见，从事改善活动；接受教育，设法提升自己的能力；遵照已定的标准开展工作；通过圈建立良好的人际关系；以圈为荣。③本科室监护床缺乏抬高床头角度的标识，导致护理人员在抬高床头时难以判断角度是否达到要求。为此，品管圈所有人员集思广益，制作各种提高床头测量方法：如数摇床把圈数、用三角板测量角度、测量锤等。小组成员通过投票一致同意使用测量锤。而制作简易床头量角器的材料是用透明鱼丝和螺母制作，取材方便、经济、实惠。制作方法：先在床的固定位置挂上用透明鱼丝编成小辫子，抬高床头并用量角器量出30°的角度，然后量对边垂直线为29 cm，并在此处小辫子装上小螺母做标记；再抬高床头45°后量对边垂直线为39 cm，并在此处小辫子装上小螺母做标记，在30°～45°之间涂上绿色。护士在摇高床头时观察高度在两点之间即可。④圈长组织全科护理人员进行规范培训，品管圈成员必须熟练操作全过程。培训的内容有：抬高床头30°～45°的优缺点；到临床示范学习测量锤的使用方法。⑤指导员、圈长、圈员进行三级质控：圈员（各组小组长）是一级质控员，每天在规定时间检查护理人员操作是否符合要求并记录；二级质控由圈长负责，圈长除了负责加强和监督护理人员标准操作规程及抬高床头相关知识的培训，还要进行质量监督，并向病区护士长汇报工作；三级质控由指导员担任，指导员每天不定时进行巡查，检查所有护理人员抬高床头准确性，反复强调抬高床头的重要作用，了解护理人员的执行程度。
1.3 评价方法
2013年6～7月（改善前）圈员对抬高床头30°～45°准确率进行测量并记录。2013年8～9月（改善后）使用简易测量锤后，护理人员对抬高床头30°～45°准确率进行测量并记录。测量时间均为每天08：00、12：00、16：00、18：00、22：00、02：00、06：00，角度在30°～45°之间为准确率达到要求。 1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 品管圈管理前护理人员抬高床头准确率情况
改善前2个月护理人员抬高床头现状调查结果显示准确率为27.53%。抬高床头的角度<30°呈普遍性，全病区抬高床头角度平均仅为21°，表明全科护理人员抬高床头的准确率低。呵护圈所有人员讨论分析得出抬高床头准确率低的原因见图1。
2.2 品管圈管理前后护理人员抬高床头角度准确性比较
品管圈管理改善后护理人员抬高床头30°～45°准确例次明显高于改善前，差异有统计学意义（P<001）。表明品管圈管理后护理人员抬高床头准确率优于管理前。见表1。
3 讨论
品管圈在1950年Deming教授统计方法课程以及1954年Juran教授的质量管理课程首先阐述[9]。1962年日本石川馨博士开创了品管圈活动。品管圈（QCC）的定义：指由相同、相近或互补性质或相关联的工作场所的一定数量的人员自动自发共同组成的一个圈（活动团队），通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。解决护理工作中的障碍问题以达到业绩改善的目标是护理质量持续改进的重要内容[10]。广西卫生厅护理质控中心于2013明确提出了把品管圈活动作为2013年5大主题工作中的一项重要内容。目前，常用的质量管理工具主要有品管圈、根本原因分析法、追踪方法学、PDCA等，其中品管圈的推广应用尤为广泛。开展QCC的主要目的是为了切实解决护理工作中存在的问题，提高工作效率，优化工作流程，持续改进护理质量，提升护理服务满意度。
品管圈管理这种运作方式溶于全区各大医院细节管理提高医疗、护理质量之中。临床护理工作中，护理人员对抬高床头30°～45°的意义认识程度不够[11]。抬高床头30°～45°到底有多高？抬高床头有什么作用？呵护圈成员通过成立品管圈协助解决困惑及问题：首先组织圈员制作床头测量锤，护理人员在抬高床头时只要观察是否在绿色范围内即可。全科医务工作者学习抬高患者床头的作用，如可以降低颅脑手术后患者的颅内压，促进脑静脉回流，减轻脑水肿；减少口腔分泌物、食管反流所引起的误吸，因而降低了VAP的发生；降低了患者在ICU的住院时间，减少住院费用，提高了患者及家属对护理工作的满意度。
品管圈活动使全科护理人员取得了很多有形和无形的成果：有形成果是医院感染率降低，医生对护理人员满意度及患者对护理满意度都有很大提高。无形成果是通过持续质量改进，提升整体医疗服务质量，推动医院发展。员工素质得到提高，个人价值得到体现，人际关系得到改善，团队合作精神得到提升；品管圈在开圈会时，没有护士长参加，使护理人员有自主权、参与权、管理权[12，13]。而且，开会是在一个轻松的环境下进行，大家脑力激荡，畅所欲言，各抒己见，调动了大家的积极性，解决工作中出现的问题。
参 考 文 献
[1] Collard HR，Saint S，Matthay MA. Prevention of ventilatorassociated pneumonia：an evidencebased systematic review[J].Ann Intern med，2003，138（6）：495501.
[2] Chatte G，Sab JM，Dubois JM， et al. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure[J].Am J Reapir Crit Care Med，1997，155（2）：473478.
[3] 刘雪喻，徐 芳，赵燕燕. 机械通气病人半卧位的规范应用现状及分析[J].护理研究，2001，25（10C）：27412742.
[4] 莫旻龙，石 崛.床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎发病率及预后的影响[J].广东医学，2012，33（3）：434435.
[5] 冷玉鑫，张 楠，朱 曦，等.抬高体位对机械通气患者腹腔压力和胃食道反流的综合影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（9）：534538.
[6] Drakulovic MB，Torres A，Baner TT，et al.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients：a randomised trial[J].Lancer，1999，354（9139）：18511858.
[7] 何玉平，黄 莹.两种体位对呼吸机相关性肺炎影响的研究进展[J].临床肺科杂志，2010，15（12）：1778.
[8] 俞 超.巧制评估ICU床头抬高角度的直观测量工具[J].护理研究，2012，26（9）：2399.
[9] 朱 泓.“品管圈”活动在提高门诊药房工作质量中的应用[J].药学服务与研究，2008，8（6）：466468.
[10] 王利香，李旺君.浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用[J].家庭护士，2008，6（3）：255266.
[11] 刘京涛，宋海晶，王 宇，等.影响机械通气患者床头抬高角度不足的因素（中国ICU多中心调查）[J].中国急救医学，2011，31（2）：114119.
[12] 杨 丽，王卫从.参与管理模式在护理管理中的应用[J].护理管理杂志，2004，4（4）：4445.
[13] 黄 群，周凯云.品管圈在提高烧伤病人床单元舒适度中的应用[J].中华现代护理杂志，2011，17（14）：16921693.
（编辑：潘明志）
方法 2013年6～7月品管圈管理前共收治危重患者316例次；2013年8～9月，品管圈管理后收治患者307例次。在成立品管圈小组后，通过大家投票确定提高护理人员抬高床头30°～45°准确率为活动主题，对重症医学科护理人员抬高床头准确率进行深入调查，找出抬高床头准确率低的原因，采取措施引用简易床头测量锤持续质量改进。比较实施品管圈管理前后护士抬高床头30°～45°准确率的情况。
结果 重症医学科护理人员抬高床头30°～45°准确率低的原因是：医护人员对床头抬高的作用不了解，缺少客观简便的测量工具，不能准确知道抬高床头的高度，床头太高可能增加患者剪切力易有压疮的风险等。实施品管圈管理前，抬高30°～45°准确率为27.53%，实施品管圈管理后，抬高30°～45°准确为94.79%，两者比较差异有统计学意义（P<0.001），实施品管圈管理后，抬高30°～45°准确率明显高于品管圈管理前。
结论 应用品管圈活动提高了重症医学科护理人员抬高床头30°～45°准确率，同时培养了科室人员解决问题的能力及掌握品管圈手法应用，增强科室人员团体精神和团体凝聚力。
【关键词】 品管圈；护理人员；重症医学科；准确率
中图分类号：R47 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.018
重症医学科护理人员在护理患者过程中，将患者的床头抬高到相应角度已成为临床护理中的常规，被国内外相关人士所推崇。2003年美国疾病预防与疾控中心（CDC）[1，2]发布了有关机械通气相关性肺炎（VAP）的预防指南：建议在无绝对禁忌的情况下，将病人床头抬高30°～45°作为预防推荐方法。由于患者昏迷后食管括约肌有时关闭不全，极易造成胃内容物反流与误吸[3]。而重症医学科均为病情危重患者，同时放置经鼻插胃管鼻饲，或使用各种镇静剂等，多数研究[4～6]认为，将患者床头抬高30°～45°患者胃液反流、误吸较其他卧位减少，可降低VAP的发生。床头抬高使膈肌下降，增加肺活量[7]。而颅脑手术后将床头抬高30°～45°，可促进患者静脉回流，减轻脑水肿，明显降低颅内压。这种操作看似简单易行，但临床依从性不容乐观[8]。我科于2013年6～9月应用质量管理工具“品管圈”提高护理人员抬高床头30°～45°的准确率，取得了满意的效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科共有医护人员28人，工作年限：1～4年11人，5～9年15人，10年以上2人；职称：护士10人，护师8人，主管护师6人，副主任护师1人，主治医师1人，副主任医师2人；学历：本科11人，研究生3人，大专及以下14人。分组：2013年6月1日至2013年9月30日重症医学科二区收治的重症患者623例次，其中男314例次，女309例次；年龄15～79岁；所有患者无抬高床头禁忌。将2013年6～7月316例次作为品管圈管理前，2013年8～9月307例次作为品管圈管理后；品管圈管理前后的一般资料对比，差异无统计意义（P>005），具有可比性。
1.2 方法
①组织科室人员自愿参与组成品管圈。小组成员共11人，选出圈长（由在临床一线年资高的主管护师担任），确定指导员 （由科室护士长担任），圈员9人（由各小组长及神经科、胸科医生）担任。投票选定主题为“提高护理人员抬高床头30°～45°的准确率”（理由：确保抬高床头30°～45°的准确率是预防VAP发生的低危险性、低费用的重要手段之一），经品管圈成员讨论定圈名为“呵护圈”并制作圈徽。呵护圈管理从2013年6月1日至2013年9月30日。②成立品管小组后，成员讨论确定小组人员的职责。圈长的职责：是圈的代表人；领导圈员积极参与活动；统一全体圈员的意志、观念、做法；拟定和执行圈的活动计划；率先接受教育，提升自我能力；培养后继圈长人选；向上级报告活动状况，参与指导活动。圈员的职责：积极参与圈的活动；积极发言、提出自己的见解和创意；服从群体的意见，从事改善活动；接受教育，设法提升自己的能力；遵照已定的标准开展工作；通过圈建立良好的人际关系；以圈为荣。③本科室监护床缺乏抬高床头角度的标识，导致护理人员在抬高床头时难以判断角度是否达到要求。为此，品管圈所有人员集思广益，制作各种提高床头测量方法：如数摇床把圈数、用三角板测量角度、测量锤等。小组成员通过投票一致同意使用测量锤。而制作简易床头量角器的材料是用透明鱼丝和螺母制作，取材方便、经济、实惠。制作方法：先在床的固定位置挂上用透明鱼丝编成小辫子，抬高床头并用量角器量出30°的角度，然后量对边垂直线为29 cm，并在此处小辫子装上小螺母做标记；再抬高床头45°后量对边垂直线为39 cm，并在此处小辫子装上小螺母做标记，在30°～45°之间涂上绿色。护士在摇高床头时观察高度在两点之间即可。④圈长组织全科护理人员进行规范培训，品管圈成员必须熟练操作全过程。培训的内容有：抬高床头30°～45°的优缺点；到临床示范学习测量锤的使用方法。⑤指导员、圈长、圈员进行三级质控：圈员（各组小组长）是一级质控员，每天在规定时间检查护理人员操作是否符合要求并记录；二级质控由圈长负责，圈长除了负责加强和监督护理人员标准操作规程及抬高床头相关知识的培训，还要进行质量监督，并向病区护士长汇报工作；三级质控由指导员担任，指导员每天不定时进行巡查，检查所有护理人员抬高床头准确性，反复强调抬高床头的重要作用，了解护理人员的执行程度。
1.3 评价方法
2013年6～7月（改善前）圈员对抬高床头30°～45°准确率进行测量并记录。2013年8～9月（改善后）使用简易测量锤后，护理人员对抬高床头30°～45°准确率进行测量并记录。测量时间均为每天08：00、12：00、16：00、18：00、22：00、02：00、06：00，角度在30°～45°之间为准确率达到要求。 1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 品管圈管理前护理人员抬高床头准确率情况
改善前2个月护理人员抬高床头现状调查结果显示准确率为27.53%。抬高床头的角度<30°呈普遍性，全病区抬高床头角度平均仅为21°，表明全科护理人员抬高床头的准确率低。呵护圈所有人员讨论分析得出抬高床头准确率低的原因见图1。
2.2 品管圈管理前后护理人员抬高床头角度准确性比较
品管圈管理改善后护理人员抬高床头30°～45°准确例次明显高于改善前，差异有统计学意义（P<001）。表明品管圈管理后护理人员抬高床头准确率优于管理前。见表1。
3 讨论
品管圈在1950年Deming教授统计方法课程以及1954年Juran教授的质量管理课程首先阐述[9]。1962年日本石川馨博士开创了品管圈活动。品管圈（QCC）的定义：指由相同、相近或互补性质或相关联的工作场所的一定数量的人员自动自发共同组成的一个圈（活动团队），通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。解决护理工作中的障碍问题以达到业绩改善的目标是护理质量持续改进的重要内容[10]。广西卫生厅护理质控中心于2013明确提出了把品管圈活动作为2013年5大主题工作中的一项重要内容。目前，常用的质量管理工具主要有品管圈、根本原因分析法、追踪方法学、PDCA等，其中品管圈的推广应用尤为广泛。开展QCC的主要目的是为了切实解决护理工作中存在的问题，提高工作效率，优化工作流程，持续改进护理质量，提升护理服务满意度。
品管圈管理这种运作方式溶于全区各大医院细节管理提高医疗、护理质量之中。临床护理工作中，护理人员对抬高床头30°～45°的意义认识程度不够[11]。抬高床头30°～45°到底有多高？抬高床头有什么作用？呵护圈成员通过成立品管圈协助解决困惑及问题：首先组织圈员制作床头测量锤，护理人员在抬高床头时只要观察是否在绿色范围内即可。全科医务工作者学习抬高患者床头的作用，如可以降低颅脑手术后患者的颅内压，促进脑静脉回流，减轻脑水肿；减少口腔分泌物、食管反流所引起的误吸，因而降低了VAP的发生；降低了患者在ICU的住院时间，减少住院费用，提高了患者及家属对护理工作的满意度。
品管圈活动使全科护理人员取得了很多有形和无形的成果：有形成果是医院感染率降低，医生对护理人员满意度及患者对护理满意度都有很大提高。无形成果是通过持续质量改进，提升整体医疗服务质量，推动医院发展。员工素质得到提高，个人价值得到体现，人际关系得到改善，团队合作精神得到提升；品管圈在开圈会时，没有护士长参加，使护理人员有自主权、参与权、管理权[12，13]。而且，开会是在一个轻松的环境下进行，大家脑力激荡，畅所欲言，各抒己见，调动了大家的积极性，解决工作中出现的问题。
参 考 文 献
[1] Collard HR，Saint S，Matthay MA. Prevention of ventilatorassociated pneumonia：an evidencebased systematic review[J].Ann Intern med，2003，138（6）：495501.
[2] Chatte G，Sab JM，Dubois JM， et al. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure[J].Am J Reapir Crit Care Med，1997，155（2）：473478.
[3] 刘雪喻，徐 芳，赵燕燕. 机械通气病人半卧位的规范应用现状及分析[J].护理研究，2001，25（10C）：27412742.
[4] 莫旻龙，石 崛.床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎发病率及预后的影响[J].广东医学，2012，33（3）：434435.
[5] 冷玉鑫，张 楠，朱 曦，等.抬高体位对机械通气患者腹腔压力和胃食道反流的综合影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（9）：534538.
[6] Drakulovic MB，Torres A，Baner TT，et al.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients：a randomised trial[J].Lancer，1999，354（9139）：18511858.
[7] 何玉平，黄 莹.两种体位对呼吸机相关性肺炎影响的研究进展[J].临床肺科杂志，2010，15（12）：1778.
[8] 俞 超.巧制评估ICU床头抬高角度的直观测量工具[J].护理研究，2012，26（9）：2399.
[9] 朱 泓.“品管圈”活动在提高门诊药房工作质量中的应用[J].药学服务与研究，2008，8（6）：466468.
[10] 王利香，李旺君.浅议“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用[J].家庭护士，2008，6（3）：255266.
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（编辑：潘明志）