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摘要：处方是在诊疗活动中为患者开具的、由取得藥学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。随着社会经济的发展、科技的进步，创新药物的陆续上市，药物种类、新化合物的作用机理层出不穷，，对处方质量也提出了更高的要求。本文总结分析了我中心近几年来处方审核及点评中出现的常见问题，并提出改进措施为临床合理用药提供参考。
关键词：处方审核;不合理用药处方;案例分析;改进措施
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）11--02
处方用药的科学合理与否，不但直接影响药物的治疗效果，同时也关系病人的用药安全。不合理用药不仅增大了病人的经济负担，还可能由此而引起各种不良反应，甚至导致耐药菌株的产生。因此，对于门诊取药即走，特别是对阅读药品说明书有障碍的老年患者，药房作为药品流转出去最后的环节，我们应严格处方的前置审核，对不合格处方进行干预以提高处方的合理性，加大后置处方评价工作，及时向临床医师反馈，以确保病人的用药安全。
一、不合理处方的分类
我中心依据卫生部印发的《医院处方点评管理规范（试行）》通知精神，将处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
二、门诊药房不合理用药处方案例分析
1 不规范处方
随着区域医疗信息化的建设，我们基层医疗机构也上线了由知名厂商运维的医疗HIS系统，在处方的前记、正文、后记、药品规范名称书写方面的缺陷几乎杜绝，但仍有其他不规范项处方存在。不规范处方主要表现在：
1-1处方修改未签名并注明修改日期
如处方开具了用于抗真菌感染的硝酸咪康唑（达克宁），而电脑打印处方诊断为脚气病，医师复核后发现问题把病字划掉，但未在修改处签名并标注修改日期。虽一字之差，却相去千里。脚气为真菌感染，所遴选的药物达克宁是合适的;而脚气病是由维生素B1（硫胺素）缺乏引起的疾病。改进：处方具有法律效力，凡有修改必须签名并注明修改日期，每个字符都应具有严肃性。
1-2临床诊断书写不全
我们基层医疗机构接诊的老龄患者多，兼患多种疾病。如处方开具了治疗高血压（缬沙坦胶囊）、糖尿病（阿卡波糖胶囊）、前列腺增生（非那雄胺片）等疾病的药品，但诊断栏只填写了高血压、糖尿病而漏写了前列腺增生。又如诊断为高血压，处方硝苯地平缓释片、阿托伐他汀钙片、缺高脂血症的诊断。此类问题在门诊时有出现。改进：医师在保存、打印处方前要认真复核处方，提高处方质量。
1-3未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求
如中药饮片处方开具有牡蛎，但未标注先煎;开具了木香，未注明后下。开具了旋覆花，未标注包煎。改进：药师要严格执行处方前置审核，把煎煮特殊要求向患者详细交待。矿石类中药，如龟甲、鳖甲、代赭石、石决明、牡蛎、龙骨、磁石及生石膏等应打碎先煎，煮沸30分钟后，再下其他药物同煎，以使有效成分完全析出;一些气味芳香的药物，久煎其有效成分易于挥发而降低药效，须在其他药物煮沸后5～10分钟后放入，如薄荷、青蒿、香薷、木香、砂仁、沉香、白豆蔻等。一些粘性强、粉末状及带有绒毛的药物，宜先用纱布袋装好，再与其他药物同煎，以防止药液混浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉于锅底，加热时引起焦化或糊化。如蛤粉、滑石、青黛、旋覆花、车前子、蒲黄等。
2不适宜处方
2-1给药途径不适宜
如处方诊断为心绞痛，硝酸甘油片0.5 mg×50片，用法：每日1次，1次1片，口服。由于硝酸甘油片的首过效应大，若口服通过肝脏时，90%被谷胱甘肽和有机硝酸酯还原酶系统灭活。改进：对不适宜处方及时干预，知会医师及时改正。硝酸甘油需要舌下含服，舌下含服1-2分钟即可出现治疗作用，口服生物利用度低。
2-2用量不适宜
如红核妇洁洗液150ml/瓶，用法：每日2次，每次0.1瓶，稀释后外用;又如氯霉素滴眼液8ml/支，用法：每日3次，每次0.1ml，滴眼。这样的用量（0.1瓶和0.1ml）患者不能精确把握。改进：修改HIS系统里的药品目录，把前者的剂量单位改成毫升，把后者的剂量单位改成滴。
2-3给药频次不适宜
如硝苯地平缓释片20mg×50片每日2次，每次1片，口服。缓释片、控释片为长效制剂，一般1次服用可以维持24h，不宜多次服用，避免长时间血药浓度过高，引起低血压。
2-4用法不适宜
如处方诊断为高血压，非洛地平缓释片5mg×10片，用法2.5mg，一日一次，口服。缓释、控释片因工艺设计原因不能掰、压或嚼碎。改进：选择小规格（2.5mg）的非洛地平缓释片。
2-5溶媒选择不适宜
如处方诊断为胃溃疡，注射用奥美拉唑钠 40mg+5%葡萄糖150 ml，一日一次，静滴。在滴注过程中液体发生变色、沉淀。奥美拉唑具有亚磺酰基苯丙咪唑的化学结构，其稳定性易受pH值的影响，在酸性条件时，奥美拉唑的化学结构可发生破坏性变化，出现变色和聚合沉淀现象。葡萄糖注射液的酸性较强，若静脉滴注速度慢、注射时间过长，其中的药物很容易发生结构变化，产生变色和逐渐聚合为沉淀。改进：在配制其静脉滴注液时，应用10ml专用溶剂将药物完全溶解后，选用 pH值较高的0.9%氯化钠注射液作为溶媒为佳。 2-6联合用药不适宜
如处方开具阿莫西林克拉维酸钾片（457mg×12片）和罗红霉素分散片（50mg×12片）。两者抗菌谱相似，且阿莫西林克拉维酸钾属于繁殖期杀菌剂，而罗红霉素系速效抑菌剂，两者合用可出现拮抗作用。
2-7重复给药
如处方诊断为冠心病，开具复方丹参滴丸和速效救心丸。两种都含冰片成分，而冰片偏寒凉，两者合用对脾胃气虚患者可增加胃肠道不良反应。
2-8有配伍禁忌或者不良相互作用
如左氧氟沙星片（0.1g×7片）和双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（0.21g×36粒）用于胃肠炎的处方中。抗菌药物左氧氟沙星与双歧杆菌胶囊存在相互作用，活菌胶囊用于细菌或真菌引起的急、慢性肠炎、腹泻，但说明书载明服用时应避免与抗菌药物合用。活菌制剂与抗菌药物同用，可使抗菌药物杀灭活菌制剂中的有益菌，影响疗效，而益生菌可平衡胃肠道正常菌群，可防止抗菌药物导致肠道菌群失调引起的相关性腹泻，若合用，服用时间要间隔半小时以上。
3超常处方
3-1同一患者同时开具2种以上藥理作用相同药物
如处方诊断扁桃体发炎，头孢呋辛酯片（250mg*12片）1盒，阿莫西林克拉维酸钾片（457mg×12片）1盒。这两种药物都属于β-内酰胺环类抗生素，抗菌作用机理相同，抗菌谱相似，联用不合理。在药剂师审核处方时发现问题，并及时进行了干预。通过问询，系患者恳求医生为其父亲顺带开了1盒头孢呋辛。改进：药师要严格审核处方，发现问题及时干预。临床医师要坚持原则，确有需要可实名制分别为患者开具处方。
3-2超说明书用药
如处方诊断为支气管炎，0.9% 氯化钠注射液（10 ml ）2 ml+注射用盐酸溴己新（4mg ）4 mg 雾化吸入。根据经验，在临床上注射剂用于雾化吸入有一定疗效，各级医疗机构时有使用，但氨溴索、溴己新等注射剂型用于雾化并未载入药品说明书，属超说明书用药，不推荐以注射制剂用于雾化吸入。首先，氨溴索、溴己新等注射剂雾化后，粒径难以控制在 0.5～10.0 um 之间，不能最大程度沉积于气道和肺部，达不到理想的效果。其次，经查阅资料，盐酸溴己新注射液的pH值 为 3.0～4.5（中国药典 2000年版二部），而气道吸入制剂的pH值接近中性，酸性的雾化液刺激气道可导致气道痉挛引起呛咳，诱发哮喘等不良反应。改进：具有黏痰溶解作用，国内首个氨溴索雾化吸入剂——吸入用盐酸氨溴索溶液已于2019年正式上市，可选择使用。
三、门诊药房不合理处方的改进措施
1、加大临床医师和药剂人员的培训力度
对《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、特殊药品、含麻黄碱类复方制剂，含可待因复方口服溶液等规定进行再学习;充分利用进修、培训、再教育等途径，将获得的有关药物合理应用新知识，新共识等在本中心培训会上分享;注意收集药学情报和监管部门发布的通告，时时关注最新动态（特别注意不合格药品的抽检及不良反应通报）;经常性学习、解读药品说明书、新药的使用资料等，以提高涉药人员的业务能力，促进合理用药。
2、严格处方前置审核
严格处方审核、，是门诊处方管理工作的重中之重。随着分级诊疗政策的持续推进，人口老龄化趋势的演进，基层医疗机构的门诊人次会逐渐提高，特别是辖区的老龄患者，存在兼患多种疾病、身体机能差、阅读药品说明书存在障碍、且服用药品种类多等特点，导致药品合用后不良反应、相互作用更复杂。往往门诊患者取药即走，所以处方审核环节一定要严格把关，对不合理处方要及时进行干预，尽最大可能杜绝不合理用药的出现。
3、加强处方后置评价工作
通过对每月处方的点评分析，可以找出不合格处方的原因，及时向临床医师反馈，对一些共性的问题采取措施，并把评价结果与绩效考核挂钩，实行奖惩制度，以提高处方质量。
4、加强信息化建设
与医院HIS厂家密切沟通，完善不合理处方的拦截设置，甚至可以嵌入第三方专业审方软件，对处方的开具环节提供实时的安全用药提示。
四、结语
近年来，我中心通过加强医院信息系统功能;严格处方的前置审核，对不合格处方及时进行干预;加大后置处方评价工作力度，对出现的问题及时汇总，并向临床医师反馈等一系列措施;不合理处方数量显著减少，医师的处方用药不良习惯也得到了很好地纠正，有力的促进了临床合理用药。随着社会经济的发展、科技的进步，创新药物的陆续上市，药物种类、新化合物的作用机理层出不穷，对执行处方审核的药剂人员也提出了更高的要求，相信我们基层药师通过不断学习、培训，提高自身水平，在法律法规的支持，专业处方审核软件的帮助下，定能更好地做好审方把关工作，更好地促进临床合理用药，为患者的用药安全保驾护航。
参考文献：
[1]卫生部.处方管理办法[S].2007-02-14.
[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].2010-02-10.
[3]蒋本斌.门诊药房不合理用药处方分析及改进措施[J].基层医学论坛，2021，25（11）：1586-1587.
[4]高达，陈曦.门诊不合理处方药师审核与干预分析[J].继续医学教育，2019，33（08）：139-141.
[5] 程能能.雾化吸入药物药理学特性[J].中国实用儿科杂志，2016 ，31（12）：884-887.
关键词：处方审核;不合理用药处方;案例分析;改进措施
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）11--02
处方用药的科学合理与否，不但直接影响药物的治疗效果，同时也关系病人的用药安全。不合理用药不仅增大了病人的经济负担，还可能由此而引起各种不良反应，甚至导致耐药菌株的产生。因此，对于门诊取药即走，特别是对阅读药品说明书有障碍的老年患者，药房作为药品流转出去最后的环节，我们应严格处方的前置审核，对不合格处方进行干预以提高处方的合理性，加大后置处方评价工作，及时向临床医师反馈，以确保病人的用药安全。
一、不合理处方的分类
我中心依据卫生部印发的《医院处方点评管理规范（试行）》通知精神，将处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
二、门诊药房不合理用药处方案例分析
1 不规范处方
随着区域医疗信息化的建设，我们基层医疗机构也上线了由知名厂商运维的医疗HIS系统，在处方的前记、正文、后记、药品规范名称书写方面的缺陷几乎杜绝，但仍有其他不规范项处方存在。不规范处方主要表现在：
1-1处方修改未签名并注明修改日期
如处方开具了用于抗真菌感染的硝酸咪康唑（达克宁），而电脑打印处方诊断为脚气病，医师复核后发现问题把病字划掉，但未在修改处签名并标注修改日期。虽一字之差，却相去千里。脚气为真菌感染，所遴选的药物达克宁是合适的;而脚气病是由维生素B1（硫胺素）缺乏引起的疾病。改进：处方具有法律效力，凡有修改必须签名并注明修改日期，每个字符都应具有严肃性。
1-2临床诊断书写不全
我们基层医疗机构接诊的老龄患者多，兼患多种疾病。如处方开具了治疗高血压（缬沙坦胶囊）、糖尿病（阿卡波糖胶囊）、前列腺增生（非那雄胺片）等疾病的药品，但诊断栏只填写了高血压、糖尿病而漏写了前列腺增生。又如诊断为高血压，处方硝苯地平缓释片、阿托伐他汀钙片、缺高脂血症的诊断。此类问题在门诊时有出现。改进：医师在保存、打印处方前要认真复核处方，提高处方质量。
1-3未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求
如中药饮片处方开具有牡蛎，但未标注先煎;开具了木香，未注明后下。开具了旋覆花，未标注包煎。改进：药师要严格执行处方前置审核，把煎煮特殊要求向患者详细交待。矿石类中药，如龟甲、鳖甲、代赭石、石决明、牡蛎、龙骨、磁石及生石膏等应打碎先煎，煮沸30分钟后，再下其他药物同煎，以使有效成分完全析出;一些气味芳香的药物，久煎其有效成分易于挥发而降低药效，须在其他药物煮沸后5～10分钟后放入，如薄荷、青蒿、香薷、木香、砂仁、沉香、白豆蔻等。一些粘性强、粉末状及带有绒毛的药物，宜先用纱布袋装好，再与其他药物同煎，以防止药液混浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉于锅底，加热时引起焦化或糊化。如蛤粉、滑石、青黛、旋覆花、车前子、蒲黄等。
2不适宜处方
2-1给药途径不适宜
如处方诊断为心绞痛，硝酸甘油片0.5 mg×50片，用法：每日1次，1次1片，口服。由于硝酸甘油片的首过效应大，若口服通过肝脏时，90%被谷胱甘肽和有机硝酸酯还原酶系统灭活。改进：对不适宜处方及时干预，知会医师及时改正。硝酸甘油需要舌下含服，舌下含服1-2分钟即可出现治疗作用，口服生物利用度低。
2-2用量不适宜
如红核妇洁洗液150ml/瓶，用法：每日2次，每次0.1瓶，稀释后外用;又如氯霉素滴眼液8ml/支，用法：每日3次，每次0.1ml，滴眼。这样的用量（0.1瓶和0.1ml）患者不能精确把握。改进：修改HIS系统里的药品目录，把前者的剂量单位改成毫升，把后者的剂量单位改成滴。
2-3给药频次不适宜
如硝苯地平缓释片20mg×50片每日2次，每次1片，口服。缓释片、控释片为长效制剂，一般1次服用可以维持24h，不宜多次服用，避免长时间血药浓度过高，引起低血压。
2-4用法不适宜
如处方诊断为高血压，非洛地平缓释片5mg×10片，用法2.5mg，一日一次，口服。缓释、控释片因工艺设计原因不能掰、压或嚼碎。改进：选择小规格（2.5mg）的非洛地平缓释片。
2-5溶媒选择不适宜
如处方诊断为胃溃疡，注射用奥美拉唑钠 40mg+5%葡萄糖150 ml，一日一次，静滴。在滴注过程中液体发生变色、沉淀。奥美拉唑具有亚磺酰基苯丙咪唑的化学结构，其稳定性易受pH值的影响，在酸性条件时，奥美拉唑的化学结构可发生破坏性变化，出现变色和聚合沉淀现象。葡萄糖注射液的酸性较强，若静脉滴注速度慢、注射时间过长，其中的药物很容易发生结构变化，产生变色和逐渐聚合为沉淀。改进：在配制其静脉滴注液时，应用10ml专用溶剂将药物完全溶解后，选用 pH值较高的0.9%氯化钠注射液作为溶媒为佳。 2-6联合用药不适宜
如处方开具阿莫西林克拉维酸钾片（457mg×12片）和罗红霉素分散片（50mg×12片）。两者抗菌谱相似，且阿莫西林克拉维酸钾属于繁殖期杀菌剂，而罗红霉素系速效抑菌剂，两者合用可出现拮抗作用。
2-7重复给药
如处方诊断为冠心病，开具复方丹参滴丸和速效救心丸。两种都含冰片成分，而冰片偏寒凉，两者合用对脾胃气虚患者可增加胃肠道不良反应。
2-8有配伍禁忌或者不良相互作用
如左氧氟沙星片（0.1g×7片）和双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（0.21g×36粒）用于胃肠炎的处方中。抗菌药物左氧氟沙星与双歧杆菌胶囊存在相互作用，活菌胶囊用于细菌或真菌引起的急、慢性肠炎、腹泻，但说明书载明服用时应避免与抗菌药物合用。活菌制剂与抗菌药物同用，可使抗菌药物杀灭活菌制剂中的有益菌，影响疗效，而益生菌可平衡胃肠道正常菌群，可防止抗菌药物导致肠道菌群失调引起的相关性腹泻，若合用，服用时间要间隔半小时以上。
3超常处方
3-1同一患者同时开具2种以上藥理作用相同药物
如处方诊断扁桃体发炎，头孢呋辛酯片（250mg*12片）1盒，阿莫西林克拉维酸钾片（457mg×12片）1盒。这两种药物都属于β-内酰胺环类抗生素，抗菌作用机理相同，抗菌谱相似，联用不合理。在药剂师审核处方时发现问题，并及时进行了干预。通过问询，系患者恳求医生为其父亲顺带开了1盒头孢呋辛。改进：药师要严格审核处方，发现问题及时干预。临床医师要坚持原则，确有需要可实名制分别为患者开具处方。
3-2超说明书用药
如处方诊断为支气管炎，0.9% 氯化钠注射液（10 ml ）2 ml+注射用盐酸溴己新（4mg ）4 mg 雾化吸入。根据经验，在临床上注射剂用于雾化吸入有一定疗效，各级医疗机构时有使用，但氨溴索、溴己新等注射剂型用于雾化并未载入药品说明书，属超说明书用药，不推荐以注射制剂用于雾化吸入。首先，氨溴索、溴己新等注射剂雾化后，粒径难以控制在 0.5～10.0 um 之间，不能最大程度沉积于气道和肺部，达不到理想的效果。其次，经查阅资料，盐酸溴己新注射液的pH值 为 3.0～4.5（中国药典 2000年版二部），而气道吸入制剂的pH值接近中性，酸性的雾化液刺激气道可导致气道痉挛引起呛咳，诱发哮喘等不良反应。改进：具有黏痰溶解作用，国内首个氨溴索雾化吸入剂——吸入用盐酸氨溴索溶液已于2019年正式上市，可选择使用。
三、门诊药房不合理处方的改进措施
1、加大临床医师和药剂人员的培训力度
对《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、特殊药品、含麻黄碱类复方制剂，含可待因复方口服溶液等规定进行再学习;充分利用进修、培训、再教育等途径，将获得的有关药物合理应用新知识，新共识等在本中心培训会上分享;注意收集药学情报和监管部门发布的通告，时时关注最新动态（特别注意不合格药品的抽检及不良反应通报）;经常性学习、解读药品说明书、新药的使用资料等，以提高涉药人员的业务能力，促进合理用药。
2、严格处方前置审核
严格处方审核、，是门诊处方管理工作的重中之重。随着分级诊疗政策的持续推进，人口老龄化趋势的演进，基层医疗机构的门诊人次会逐渐提高，特别是辖区的老龄患者，存在兼患多种疾病、身体机能差、阅读药品说明书存在障碍、且服用药品种类多等特点，导致药品合用后不良反应、相互作用更复杂。往往门诊患者取药即走，所以处方审核环节一定要严格把关，对不合理处方要及时进行干预，尽最大可能杜绝不合理用药的出现。
3、加强处方后置评价工作
通过对每月处方的点评分析，可以找出不合格处方的原因，及时向临床医师反馈，对一些共性的问题采取措施，并把评价结果与绩效考核挂钩，实行奖惩制度，以提高处方质量。
4、加强信息化建设
与医院HIS厂家密切沟通，完善不合理处方的拦截设置，甚至可以嵌入第三方专业审方软件，对处方的开具环节提供实时的安全用药提示。
四、结语
近年来，我中心通过加强医院信息系统功能;严格处方的前置审核，对不合格处方及时进行干预;加大后置处方评价工作力度，对出现的问题及时汇总，并向临床医师反馈等一系列措施;不合理处方数量显著减少，医师的处方用药不良习惯也得到了很好地纠正，有力的促进了临床合理用药。随着社会经济的发展、科技的进步，创新药物的陆续上市，药物种类、新化合物的作用机理层出不穷，对执行处方审核的药剂人员也提出了更高的要求，相信我们基层药师通过不断学习、培训，提高自身水平，在法律法规的支持，专业处方审核软件的帮助下，定能更好地做好审方把关工作，更好地促进临床合理用药，为患者的用药安全保驾护航。
参考文献：
[1]卫生部.处方管理办法[S].2007-02-14.
[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].2010-02-10.
[3]蒋本斌.门诊药房不合理用药处方分析及改进措施[J].基层医学论坛，2021，25（11）：1586-1587.
[4]高达，陈曦.门诊不合理处方药师审核与干预分析[J].继续医学教育，2019，33（08）：139-141.
[5] 程能能.雾化吸入药物药理学特性[J].中国实用儿科杂志，2016 ，31（12）：884-887.