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【摘要】目的：总结经皮椎体成形术治疗老年性椎体压缩性骨折的临床效果，探讨在治疗过程中的注意事项。方法：2004年12月～2006年10月开展经皮椎体成形术治疗老年性椎体压缩性骨折32例，男15例，女17例；年龄最小58岁，最大86岁。手术均在C臂监视下完成，术后对症治疗及密切观察。结果：32例伤口均为一期愈合，术后腰背部疼痛症状大部分即解除，次日可下床行走。术后X线片复查椎体高度部分恢复，CT片见成形术后的椎体被骨水泥填充并固化。骨水泥外溢4例，其中1例骨水泥外溢到椎管腔，致左侧硬膜明显受压，神经根受伤，导致左下肢瘫痪，骨水泥取出后，左下肢肌力恢复到3级。平均随访半年以上，除1例骨水泥外溢到椎管腔外，31例患者椎体压缩性骨折处无疼痛。结论：经皮椎体成形术治疗老年性压缩性骨折损伤小，在技术熟练的基础上治疗是安全的，效果满意，减少了老年性病人伤后长期卧床的并发症。
【关键词】老年性骨质疏松 椎体骨折 经皮椎体成形
Percutaneous vertebroplasty in the treatment of old people’s vertebral compression fracture
Zhang HuaiChengLi ChengWangTaiPing，et al.Third Hospital of Neijiang Sichuan 641000
【Abstract】Objective To evaluate the effectiveness and needing attention of percutaneous vertebroplasty(PVP)in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(VCF).Methods PVP was performed in 32 cases of osteoporotic vertebral compression fracture under X-ray guide，there are 15 men and 17 women，and age ranged from 58 to 86 years old.results There could be seen immediate relief of pain cases and Out-of-bed activities at second day after operation.The vertebral height has been partly rebuild and the vertebre has been filled and rebuilded.Cementleakage occurred in 4 cases，One of Cement leakage epidural space resulted in the left lower limbs paralysis，and muscle power has been restored to N0 3 degree by operation.31 cases had no pain again during the follow-up period for 6 months.conclusion This kind 0f technique is a mini-invasive，safe and effective therapeutic method. It reduced the complication 0f long-term bed rest.
【key words】osteoporosis vertebral fracture Percutaneous vertebroplasty
老年性椎体压缩性骨折是困扰老年人的一大难题。虽然很多药物能预防或治疗老年性骨质疏松症，但是一旦椎体压缩性骨折时药物治疗效果甚微，较长的卧床休息会导致更多的并发症。因此，开展经皮椎体成形术治疗骨质疏松致老年性椎体压缩性骨折也是治疗史上的一个新的里程碑。自2004年12月以来我院开展经皮椎体成形术治疗老年性椎体压缩性骨折32例收到了满意的临床效果。报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组32例，男15例，女17例；年龄最小58岁，最大86岁。60岁以下2例，60~70岁13例，70~80岁9例，81岁以上8例，平均74岁。病史最长3月，最短3天。32例中共44个椎体，其中T11 8个，T12 11个，L1 9个，L2 7个，L3 5个，L4 3个，L5 1个。除60岁以下2例外其余均有不同程度的心肺疾病。
1.2手术穿刺方法：C臂X光机定位及术中导航监视。局部麻醉26例36个椎体，持硬膜外麻醉5例7个椎体，全麻1例。经椎弓根入路[1]。在穿刺到位时再采用特制的扩张钳插入到椎体中前l/3呈上下左右扩张，行两侧穿刺24例，单侧8例。成形填充物为第二代骨水泥，将骨水泥备好后缓慢推入到扩张的椎体间隙内，常规4~8ml即可。
1.3治疗结果：穿刺伤口无一例感染。发生骨水泥外溢4例，其中一例女性83岁，L2骨折，发生骨水泥外溢到椎管腔内，造成左下肢不同程度瘫痪，虽然手术取出椎管内骨水泥，经半年的治疗，右下肢瘫痪仅在3级，另3例外溢椎体前、椎弓根及椎间盘，无血管神经穿刺损伤。腰痛在术后一天基本消失。术后当天均可下床行走。硬性扩张椎体高度恢复达50%以上。随访半年以上的3l例患者椎体压缩性骨折处无疼痛。解决了病人长期卧床休息及并发症。
2讨论
随着人们生活水平的不断提高，长寿人群逐渐增加，而骨质疏松并发椎体压缩骨折也在不断增加。有资料表明[2]，男性和女性一生中发生椎体压缩性骨折的危险度分别为5%和16%，未来50年全世界骨质疏松性骨折病例将增加4倍。因此，骨折后困扰着老年患者的生活质量，同时对整个家庭的生活带来影响，而如何治疗老年性椎体压缩性骨折是骨科界的一大难题。1984年Deramond[3]首先应用经皮椎体内注射骨水泥(PMMA)的方法成功治疗了l例颈2椎体血管瘤患者，Duquesnal首先应用PVP治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，近年来逐渐推广。国内于2001年开展此项工作，取得了较好疗效。我院骨科从2004年12月以来开展此项技术治疗32例收到了满意的效果。到目前为止，经皮椎体成形术是治疗骨质疏松并发椎体压缩性骨折的最佳方法。
2.1手术适应症
(1)难治性骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的疼痛；
(2)疼痛性的椎体骨折或良、恶性骨肿瘤引起的破坏而存在危险者；
(3)疼痛性的椎体骨折伴有坏死；
(4)不稳定性压缩骨折；
(5)骨质疏松引起多节段椎体压缩性骨折，并可能造成肺功能障碍；
(6)骨折后不愈合或囊性变。
2.2麻醉方式与术中、术后的安全系数。本组32例中44个椎体，局麻26例34个椎体。术中心肺及血氧监护，生命体征正常。穿刺针进入时患者感到局部胀痛，且均能耐受，手术能顺利完成。5例7个椎体采用硬膜外麻醉，在手术穿刺过程中疼痛比局麻轻，但术中血压有一定波动，有时需要用麻黄素升压。1例68岁T12椎体骨折3月余，椎体前压缩2/3脊柱后凸畸形较重，Cobb角38°，选全麻完成手术，但手术后各方面影响较大。从本组资料分析，局部麻醉既安全使手术能顺利完成，又能减轻患者经济负担。作者认为局部麻醉值得首选。
2.3俯卧于手术台上时，应在胸部和骨盆处垫高，将腹部悬空，在自身重力和前纵韧带的牵张下，骨折椎体可自行复位大部分，用骨水泥的同时使骨折椎体复位更满意。
2.4硬性扩张的一点改进。对于新鲜骨折的患者，在穿刺成功后，骨水泥容易推入椎体骨折处，使椎体高度有一定的恢复。但是对骨折时间较长的患者，骨水泥的推入较困难，为了解决这一问题，我医院设计了一套较小的如髓核钳一样的扩张钳，术中将扩张钳顺着穿刺通道插入到椎体前2/3，把扩张钳打开上下左右扩张，然后将骨水泥推注到椎体内，能使椎体高度恢复达到较满意的效果。
2.5如何预防在手术中可能出现的并发症。(1)骨水泥对心血管有一定毒性作用，骨水泥单体在化学反应过程中单体内释放物质，对血管有扩张作用。在使用过程中可能导致血压下降，严重者致心肺骤停而危及生命。使用时必须严密监控生命体征，可提前使用激素或麻黄素预防。(2)骨水泥外溢所致感觉异常[4~8]。骨水泥外溢有三种情况：a.骨水泥溢入椎旁静脉或硬膜外静脉，b.脊柱旁软组织或椎管内硬膜外，c.椎间盘溢入，多无临床意义，但对相邻椎体有机械作用。骨水泥外溢本组4例。3例外溢到椎体前缘和椎间盘及椎弓根少量，无症状出现；1例83岁L2椎体骨折，骨水泥外溢到椎管腔，硬脊膜明显受压，以左侧为重，左下肢出现较重的瘫痪，经手术取出骨水泥，经半年时间治疗恢复较差。骨水泥外溢原因，主要是开展工作的早期没有经验造成。笔者认为，注射骨水泥过程中应注意以下几点：①术前应该根据影像学确认椎体后壁结构完整，经椎弓根入路穿刺应确认病椎双侧椎弓根无破裂。②术者应具备良好的椎弓根螺钉操作技术。③穿刺针进入时必须位于椎体前中部，有学者认为应为椎体的前1/3与中1/3交界处[9]。④骨水泥的黏稠度适中，骨水泥应在牙膏状态进行椎体内注射。⑤注射压力适中，减少泄露。⑥无需强调注射的量，否则将增加骨水泥外渗的风险。胸椎椎体经单侧椎弓根注入4ml，腰椎椎体经单侧椎弓根注入6ml。⑧手术必须在严密的动态监控下进行，一旦出现灌注剂渗漏应立即停止操作。
根据文献资料和本组资料表明，只要按照正规要求操作，椎体成形术治疗骨质疏松性骨折是一种既简单，安全，有效，创伤小的治疗方法，又能有效缓解骨质疏松塌陷所致疼痛，增强椎体硬度，提高椎体稳定性[10]。有较广阔的应用前景。
参考文献
1王时光主编.脊柱非血管性介入治疗学.第1版，2002.147
2Riggs B、Melton III L.The worldwide problem of osteoporosis：insights afforded by epidemiology.Bone，1995.17(Suppl)：505S-11
3Galibert P、Deramond H、Rosat P、Le Gars D.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty [in French].Neurochirurgie，1987，33：166~168
4Padovani B、Kasriel O、Brunner P、Peretti-Viton P.Pulmonary embolism caused by acrylic cement：a rare complication of percutaneous vertebroplasty.Am J Neuroradiol，1999.20：375~7
5Lee BJ、Lee SR、Yoo TY.Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：a case report.Spine，2002.27：E419~22
6Rauschmann MA，von Stechow D，Thomann KD，Scale D.Complications of vertebroplasty.Orthopade，2004.33：40～7
7Yoo KY、Jeong SW、Yoon W、Lee J.Acute respiratory distress syndrome associated with pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Spine，2004.29：E294~7
8Yu SW、Chen WJ、Lin WC、Chen YJ、Tu YK.Serious pyogenic spondylitis following vertebroplasty.A case report.Spine，2004.29：E209~11
9Jesen ME、 Evans AJ、Mathis JMet al. Percutaneous polymethy l methacrylate vertebroplasty in the treatment of percutaneous osteoporotle compresslon fractures：technical aspects. Am J Neumradiol，1997.18：1897~1904
10Belkoff SM、Maroney M、Fenton DC et al.An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaeneous vertebroplasty [J].Bone，1999，25(2 suppl)：23~26
作者单位：641000四川省内江市第三人民医院1
四川省成都四一六医院2
【关键词】老年性骨质疏松 椎体骨折 经皮椎体成形
Percutaneous vertebroplasty in the treatment of old people’s vertebral compression fracture
Zhang HuaiChengLi ChengWangTaiPing，et al.Third Hospital of Neijiang Sichuan 641000
【Abstract】Objective To evaluate the effectiveness and needing attention of percutaneous vertebroplasty(PVP)in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(VCF).Methods PVP was performed in 32 cases of osteoporotic vertebral compression fracture under X-ray guide，there are 15 men and 17 women，and age ranged from 58 to 86 years old.results There could be seen immediate relief of pain cases and Out-of-bed activities at second day after operation.The vertebral height has been partly rebuild and the vertebre has been filled and rebuilded.Cementleakage occurred in 4 cases，One of Cement leakage epidural space resulted in the left lower limbs paralysis，and muscle power has been restored to N0 3 degree by operation.31 cases had no pain again during the follow-up period for 6 months.conclusion This kind 0f technique is a mini-invasive，safe and effective therapeutic method. It reduced the complication 0f long-term bed rest.
【key words】osteoporosis vertebral fracture Percutaneous vertebroplasty
老年性椎体压缩性骨折是困扰老年人的一大难题。虽然很多药物能预防或治疗老年性骨质疏松症，但是一旦椎体压缩性骨折时药物治疗效果甚微，较长的卧床休息会导致更多的并发症。因此，开展经皮椎体成形术治疗骨质疏松致老年性椎体压缩性骨折也是治疗史上的一个新的里程碑。自2004年12月以来我院开展经皮椎体成形术治疗老年性椎体压缩性骨折32例收到了满意的临床效果。报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组32例，男15例，女17例；年龄最小58岁，最大86岁。60岁以下2例，60~70岁13例，70~80岁9例，81岁以上8例，平均74岁。病史最长3月，最短3天。32例中共44个椎体，其中T11 8个，T12 11个，L1 9个，L2 7个，L3 5个，L4 3个，L5 1个。除60岁以下2例外其余均有不同程度的心肺疾病。
1.2手术穿刺方法：C臂X光机定位及术中导航监视。局部麻醉26例36个椎体，持硬膜外麻醉5例7个椎体，全麻1例。经椎弓根入路[1]。在穿刺到位时再采用特制的扩张钳插入到椎体中前l/3呈上下左右扩张，行两侧穿刺24例，单侧8例。成形填充物为第二代骨水泥，将骨水泥备好后缓慢推入到扩张的椎体间隙内，常规4~8ml即可。
1.3治疗结果：穿刺伤口无一例感染。发生骨水泥外溢4例，其中一例女性83岁，L2骨折，发生骨水泥外溢到椎管腔内，造成左下肢不同程度瘫痪，虽然手术取出椎管内骨水泥，经半年的治疗，右下肢瘫痪仅在3级，另3例外溢椎体前、椎弓根及椎间盘，无血管神经穿刺损伤。腰痛在术后一天基本消失。术后当天均可下床行走。硬性扩张椎体高度恢复达50%以上。随访半年以上的3l例患者椎体压缩性骨折处无疼痛。解决了病人长期卧床休息及并发症。
2讨论
随着人们生活水平的不断提高，长寿人群逐渐增加，而骨质疏松并发椎体压缩骨折也在不断增加。有资料表明[2]，男性和女性一生中发生椎体压缩性骨折的危险度分别为5%和16%，未来50年全世界骨质疏松性骨折病例将增加4倍。因此，骨折后困扰着老年患者的生活质量，同时对整个家庭的生活带来影响，而如何治疗老年性椎体压缩性骨折是骨科界的一大难题。1984年Deramond[3]首先应用经皮椎体内注射骨水泥(PMMA)的方法成功治疗了l例颈2椎体血管瘤患者，Duquesnal首先应用PVP治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，近年来逐渐推广。国内于2001年开展此项工作，取得了较好疗效。我院骨科从2004年12月以来开展此项技术治疗32例收到了满意的效果。到目前为止，经皮椎体成形术是治疗骨质疏松并发椎体压缩性骨折的最佳方法。
2.1手术适应症
(1)难治性骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的疼痛；
(2)疼痛性的椎体骨折或良、恶性骨肿瘤引起的破坏而存在危险者；
(3)疼痛性的椎体骨折伴有坏死；
(4)不稳定性压缩骨折；
(5)骨质疏松引起多节段椎体压缩性骨折，并可能造成肺功能障碍；
(6)骨折后不愈合或囊性变。
2.2麻醉方式与术中、术后的安全系数。本组32例中44个椎体，局麻26例34个椎体。术中心肺及血氧监护，生命体征正常。穿刺针进入时患者感到局部胀痛，且均能耐受，手术能顺利完成。5例7个椎体采用硬膜外麻醉，在手术穿刺过程中疼痛比局麻轻，但术中血压有一定波动，有时需要用麻黄素升压。1例68岁T12椎体骨折3月余，椎体前压缩2/3脊柱后凸畸形较重，Cobb角38°，选全麻完成手术，但手术后各方面影响较大。从本组资料分析，局部麻醉既安全使手术能顺利完成，又能减轻患者经济负担。作者认为局部麻醉值得首选。
2.3俯卧于手术台上时，应在胸部和骨盆处垫高，将腹部悬空，在自身重力和前纵韧带的牵张下，骨折椎体可自行复位大部分，用骨水泥的同时使骨折椎体复位更满意。
2.4硬性扩张的一点改进。对于新鲜骨折的患者，在穿刺成功后，骨水泥容易推入椎体骨折处，使椎体高度有一定的恢复。但是对骨折时间较长的患者，骨水泥的推入较困难，为了解决这一问题，我医院设计了一套较小的如髓核钳一样的扩张钳，术中将扩张钳顺着穿刺通道插入到椎体前2/3，把扩张钳打开上下左右扩张，然后将骨水泥推注到椎体内，能使椎体高度恢复达到较满意的效果。
2.5如何预防在手术中可能出现的并发症。(1)骨水泥对心血管有一定毒性作用，骨水泥单体在化学反应过程中单体内释放物质，对血管有扩张作用。在使用过程中可能导致血压下降，严重者致心肺骤停而危及生命。使用时必须严密监控生命体征，可提前使用激素或麻黄素预防。(2)骨水泥外溢所致感觉异常[4~8]。骨水泥外溢有三种情况：a.骨水泥溢入椎旁静脉或硬膜外静脉，b.脊柱旁软组织或椎管内硬膜外，c.椎间盘溢入，多无临床意义，但对相邻椎体有机械作用。骨水泥外溢本组4例。3例外溢到椎体前缘和椎间盘及椎弓根少量，无症状出现；1例83岁L2椎体骨折，骨水泥外溢到椎管腔，硬脊膜明显受压，以左侧为重，左下肢出现较重的瘫痪，经手术取出骨水泥，经半年时间治疗恢复较差。骨水泥外溢原因，主要是开展工作的早期没有经验造成。笔者认为，注射骨水泥过程中应注意以下几点：①术前应该根据影像学确认椎体后壁结构完整，经椎弓根入路穿刺应确认病椎双侧椎弓根无破裂。②术者应具备良好的椎弓根螺钉操作技术。③穿刺针进入时必须位于椎体前中部，有学者认为应为椎体的前1/3与中1/3交界处[9]。④骨水泥的黏稠度适中，骨水泥应在牙膏状态进行椎体内注射。⑤注射压力适中，减少泄露。⑥无需强调注射的量，否则将增加骨水泥外渗的风险。胸椎椎体经单侧椎弓根注入4ml，腰椎椎体经单侧椎弓根注入6ml。⑧手术必须在严密的动态监控下进行，一旦出现灌注剂渗漏应立即停止操作。
根据文献资料和本组资料表明，只要按照正规要求操作，椎体成形术治疗骨质疏松性骨折是一种既简单，安全，有效，创伤小的治疗方法，又能有效缓解骨质疏松塌陷所致疼痛，增强椎体硬度，提高椎体稳定性[10]。有较广阔的应用前景。
参考文献
1王时光主编.脊柱非血管性介入治疗学.第1版，2002.147
2Riggs B、Melton III L.The worldwide problem of osteoporosis：insights afforded by epidemiology.Bone，1995.17(Suppl)：505S-11
3Galibert P、Deramond H、Rosat P、Le Gars D.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty [in French].Neurochirurgie，1987，33：166~168
4Padovani B、Kasriel O、Brunner P、Peretti-Viton P.Pulmonary embolism caused by acrylic cement：a rare complication of percutaneous vertebroplasty.Am J Neuroradiol，1999.20：375~7
5Lee BJ、Lee SR、Yoo TY.Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：a case report.Spine，2002.27：E419~22
6Rauschmann MA，von Stechow D，Thomann KD，Scale D.Complications of vertebroplasty.Orthopade，2004.33：40～7
7Yoo KY、Jeong SW、Yoon W、Lee J.Acute respiratory distress syndrome associated with pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate.Spine，2004.29：E294~7
8Yu SW、Chen WJ、Lin WC、Chen YJ、Tu YK.Serious pyogenic spondylitis following vertebroplasty.A case report.Spine，2004.29：E209~11
9Jesen ME、 Evans AJ、Mathis JMet al. Percutaneous polymethy l methacrylate vertebroplasty in the treatment of percutaneous osteoporotle compresslon fractures：technical aspects. Am J Neumradiol，1997.18：1897~1904
10Belkoff SM、Maroney M、Fenton DC et al.An in vitro biomechanical evaluation of bone cements used in percutaeneous vertebroplasty [J].Bone，1999，25(2 suppl)：23~26
作者单位：641000四川省内江市第三人民医院1
四川省成都四一六医院2