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【摘要】目的通过对肛肠病手术患者联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，并采用多种中西医结合的镇痛措施对整个过程的进行疼痛分析比较来取得一种镇痛充分、副反应少、安全可靠的联合镇痛模式。方法对100例（肛瘘38例，肛裂10例，痔37例，肛周脓肿10例，直肠脱垂5例）患者，术前行耳穴压丸等超前镇痛、术中骶管麻醉复合丙泊酚静脉麻醉麻以及非甾体抗炎药物的应用、术后局部注射生物碱制剂（复方盐酸利多卡因注射液）以及自控静脉镇痛泵（PCIA）的使用，观察患者的镇痛效果、疼痛发生时间及疼痛指数、尿潴留等术后并发症的发生率。结果采用多模式平衡镇痛组处理的患者，术后疼痛发生的时间晚疼痛程度轻，持续时间短，术后并发症及不良反应发生率低。结论多模式联合镇痛对肛门病手术具有比较完善的镇痛效果，在肛门手术中值得推广。
【关键词】多模式镇痛；肛门病手术；耳穴压丸；复合静脉麻醉；复方盐酸利多卡因注射液；自控静脉镇痛泵
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309163文章编号：1004-7484（2013）-09-4995-02
肛门周围的神经末梢丰富及肛门结构和功能的特殊性，致肛门病术后疼痛剧烈，不但引起排尿困难、尿潴留等诸多并发症，还可能产生一系列病理生理改变，严重影响患者术后的生活质量，并直接影响患者的住院时间和恢复工作时间。目前的镇痛方法繁多，各有其优缺点。本研究对肛门病手术患者采用多模式平衡镇痛方法取得了比较完善的镇痛效果，现报道如下：
1资料与方法
11对象2012年本院开展多模式平衡镇痛疗法开始，行肛门病手术自愿要求镇痛疗法并签署了知情同意书的患者。男患者58例，女患者42例；年龄：18-65岁；病程7天-22天；其中肛瘘38例，肛裂10例，痔37例，肛周脓肿10例，直肠脱垂5例。
12方法
121术前超前镇痛行耳穴压丸术①取穴：选取耳穴神门、枕、交感、直肠、肛门（两耳交替取穴）。②操作：取单耳用探针在穴区找到敏感点，选该点为治疗点，选准穴位常规消毒后，每穴用05㎝×05㎝胶布将王不留行籽固定于耳穴上，嘱咐患者每隔2h自行按压，每次每个穴位按压10次，至耳热为度。
122术中骶管麻醉复合丙泊酚静脉麻醉①骶管麻醉：术晨禁食禁水，排空大便，清洁肠道。取侧卧位，找到骶裂孔并准确定位，将2%利多卡因与075%罗哌卡因混合液20ml注入骶管内，操作完毕，协助患者调整为截石体位。②丙泊酚静脉麻醉：检测骶麻效果完善后静脉注入丙泊酚1-15㎎/㎏、氯胺酮02-05㎎/㎏，然后微量泵持续泵入丙泊酚2-4㎎/㎏/h，保留自主呼吸，未行气管插管，术中监测BP、HR、SPO2、ECH，开放给氧。③术中给予非甾体抗炎药物，如注射用帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯注射液。
123术后局部注射生物碱制剂（复方盐酸利多卡因注射液）以及使用自控静脉镇痛泵（PCIA）：①生物碱制剂的使用：手术结束后，定位长强穴（位于尾骨尖端与肛门连线的中点处）注射复方盐酸利多卡因注射液2-3ml，依次围绕手术创缘每点注射1-2ml。②自控静脉镇痛泵（PCIA）的使用：采用的匀为一次性输注泵。镇痛配方：芬太尼10㎎胃复安5㎎，氟哌利多2㎎，咪唑安定5㎎，加生理盐水至100ml。按2ml/h的速度持续泵入，镇痛时间可持续48h患者手术前即常规行前臂静脉穿刺放置留置针，术毕连接自控静脉镇痛泵。
13观察指标分别于术后8h，24h，48h对患者进行随访评分，记录患者48h内肛门疼痛、排尿情况及不良反应。
14疼痛评定疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS），术后随访，分别记录术后8h、24h、48h的VAS值。0分：无痛；1-3分：轻度疼痛可忍受，无痛苦表情，轻度影响睡眠，无需应用其他止痛药物；4-6分：中度疼痛，痛苦表情，影响睡眠，需要应用其他止痛药物；7-10分：重度疼痛，疼痛剧烈不能忍受，坐卧不宁，严重影响睡眠和日常生活，有必要使用其他止痛药物缓解。该方法词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需要。
2结果
100例患者经手术治疗后全部临床治愈，术后观察镇痛效果48h，镇痛效果良好，仅有3例患者术后给予肌肉注射吗啡针剂。参与治疗的患者术后8h内疼痛评分0-2分92例，占92%，术后24h内疼痛评分0-1分97例，占97%，术后48h内疼痛评分0-1分99例，占99%。5例发生术后尿潴留，无其他并发症和不良反应。
3术后观察及并发症处理
31呼吸情况的监测使用镇静镇痛药物后密切观察呼吸状况，术后进行24h血氧监测并记录呼吸频率。
32恶心及呕吐的处理恶心及呕吐是镇痛药物经常发生的副作用，发生恶心呕吐时及时调整患者体位防止呕吐物误吸并给与止吐药物。
33术后尿潴留的处理肛肠病患者尿潴留发生几率很高，出现症状时先使用热敷及中医穴位疗法，无效时行导尿术。
4讨论
多模式镇痛也称之为平衡镇痛是一种新的镇痛观念，联合应用不同作用机制的镇痛药物或多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛，减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。
41术后疼痛的机制①伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递包括转导、传导、调制和知觉四个不同的阶段。伤害性刺激经由C神经纤维传入脊髓，引发前突触分泌速激肽和谷氨酸盐，速激肽穿过突触间隙，与后突触的受体结合，引发脊髓后背侧角部位去极化反应同时谷氨酸盐刺激后突触的NMDA受体，引起去极化反应，疼痛信息得以继续向下一级神经传递；受伤的传入神经可自动放电，即第一阶段疼痛，当持续相当一段时间后，谷氨酸盐激活NMDA受体，受伤神经持续释放疼痛信号，即第二阶段疼痛或慢性疼痛。②外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性，促使了术后痛觉过敏状态的形成。组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+、K+、缓激肽、组织胺、5-羟色胺（5-HT）、三磷酸腺苷（ATP）和一氧化氮（NO）等。花生四烯酸途径激活产生前列腺素（PG）和白三烯，免疫细胞进一步释放包括细胞因子（如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等）和生长因子（如神经生长因子）等介质。炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性疼痛，通过炎性细胞的间接作用刺激另外的致痛物质的释放炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加，即外周敏感化。初级传入神经元C纤维反复持久刺激，致使中枢神经系统（CNS）的功能和活性产生实质性改变组织损伤后，伤害性刺激经C纤维传入，并释放谷氨酸、P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、神经生长因子等递质或调质。作用于相应的受体，如α氨基羟甲基异恶唑（AMPA）受体、神经激肽（NK）1受体、阿片受体（μКδ）、α肾上腺素能受体、γ-氨基丁酸（GABA）受体、N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）和非NMDA受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即中枢敏感化。 疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛。术前有害性刺激和疼痛；术中皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动；术后伤害性传入冲动如炎症反应和某些手术神经损伤后的异位神经元活动这些因素均可能促使外周和中枢敏感化的发生，这每一个因素均是术后镇痛的作用靶位。
肛门部创口疼痛是具有其复杂而特殊的生理功能。肛门局部神经末梢非常丰富，齿线以下受体神经支配，感觉极为敏锐，特别是对疼痛有着特殊的敏感性。当肛肠病变创伤性术后，或在诊疗过程中受到刺激，前列腺素，组胺，5-色胺，缓激肽等致疼物质的释出，刺激肛门扩约肌，使之不断收缩痉挛，产生疼痛。尤其是肛门部手术，多采用开放式术式，术后括约肌、皱皮肌易活动或痉挛，术后排便等原因易发生疼痛甚至剧烈疼痛，给患者带来较大痛苦。加之患者恐惧心理，过度紧张，对疼痛过敏，轻触即感剧疼难忍。因此，肛门术后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。
42本组临床研究应用的多模式镇痛成阶梯式治疗第一步，超前镇痛，即先发制痛或预先镇痛。是一种防止中枢感化形成伤害作用的一种治疗方法。行耳穴压丸术，刺激耳廓的穴位以防止术后痛疼的一种方法。耳为百脉气血汇集之处，与经络及脏俯密切相关。生物全息学说证明任何一个独立部分都包含着整体的信息。都是整体结构与功能信息的缩影。采用中医疗法，安全简单，方便于患者。第二步，围术期使用两种以上的复合麻醉方法，给予患者完善的镇痛效果及减少术中知晓，避免手术引起的伤害性传入冲动，降低单一药物使用的剂量减少其产生的副作用。做到三位一体的镇痛效果，即镇痛、缓解肌紧张、防止疼痛慢性化。理想的麻醉效果是病人在无疼痛的状态下完成手术。但麻醉不仅仅限于无痛，还需要镇静：情绪放松，医患合作，避免患者恐惧、焦虑情绪。松弛：肌肉放松而不紧张。遗忘：不对麻醉和手术产生恶性刺激。较低的应激反应。稳定的生理内环境。第三步，术后局部注射生物碱制剂（复方盐酸利多卡因注射液）以及自控静脉镇痛泵（PCIA）的使用。复方盐酸利多卡因注射液具有持续长效的止痛作用，局部注射使肛周神经末梢受阻，有效抑制局部组织的伤害性刺激传入，避免了肛门括约肌的痉挛性疼痛和术后并发症。PCIA自控镇痛简单而有效，不良反应小，在48小时内持续给药镇痛，能够有效的缓解肛门疼痛。使用的主要药物为芬太尼，是合成的阿片类药物，主要药理作用与吗啡相似，但镇痛强度是吗啡的80倍。两种方法都针对肛门病手术术后起到长效止痛的目的，充分发挥了药物间正性协同作用，达到了理想的止痛效果。
总之，多模式平衡镇痛可以对肛门病手术进行有效镇痛，减轻应激反应，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归，因此多模式镇痛值得临床推广应用。
参考文献
[1]李贵信，夏建光联合方法镇痛应用于痔病术后的临床研究[A]中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议论文汇编[C]2006年
[2]王英伟平衡镇痛与多模式镇痛在术后疼痛治疗中的价值[J]国外医学：麻醉学与复苏分册，1995，（01）
[3]陈宝安肛肠病术后疼痛机理及治疗现状[J]辽宁中医学院学报，2003，（04）
[4]张学辉，于洪亮，辛朝光肛肠病术后镇痛的治疗现状[J]齐齐哈尔医学院学报，2010，（09）
[5]胡捷肛门病术后镇痛新概念[J]中国肛肠病杂志，2004，24（9）：33
[6]陈宝安，谷云飞肛肠病术后疼痛机理及治疗[J]中国肛肠病杂志，2004，24（3）：34
[7]李廷江，孙文孔围手术期超前平衡镇痛用于肛肠手术止痛的临床效果观察[J]中国普外基础与临床杂志，2012，19（02）
[7]辛学知复方利多卡因注射液对肛肠病术后疼痛的临床观察[A]中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议论文汇编[C]2006年
【关键词】多模式镇痛；肛门病手术；耳穴压丸；复合静脉麻醉；复方盐酸利多卡因注射液；自控静脉镇痛泵
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309163文章编号：1004-7484（2013）-09-4995-02
肛门周围的神经末梢丰富及肛门结构和功能的特殊性，致肛门病术后疼痛剧烈，不但引起排尿困难、尿潴留等诸多并发症，还可能产生一系列病理生理改变，严重影响患者术后的生活质量，并直接影响患者的住院时间和恢复工作时间。目前的镇痛方法繁多，各有其优缺点。本研究对肛门病手术患者采用多模式平衡镇痛方法取得了比较完善的镇痛效果，现报道如下：
1资料与方法
11对象2012年本院开展多模式平衡镇痛疗法开始，行肛门病手术自愿要求镇痛疗法并签署了知情同意书的患者。男患者58例，女患者42例；年龄：18-65岁；病程7天-22天；其中肛瘘38例，肛裂10例，痔37例，肛周脓肿10例，直肠脱垂5例。
12方法
121术前超前镇痛行耳穴压丸术①取穴：选取耳穴神门、枕、交感、直肠、肛门（两耳交替取穴）。②操作：取单耳用探针在穴区找到敏感点，选该点为治疗点，选准穴位常规消毒后，每穴用05㎝×05㎝胶布将王不留行籽固定于耳穴上，嘱咐患者每隔2h自行按压，每次每个穴位按压10次，至耳热为度。
122术中骶管麻醉复合丙泊酚静脉麻醉①骶管麻醉：术晨禁食禁水，排空大便，清洁肠道。取侧卧位，找到骶裂孔并准确定位，将2%利多卡因与075%罗哌卡因混合液20ml注入骶管内，操作完毕，协助患者调整为截石体位。②丙泊酚静脉麻醉：检测骶麻效果完善后静脉注入丙泊酚1-15㎎/㎏、氯胺酮02-05㎎/㎏，然后微量泵持续泵入丙泊酚2-4㎎/㎏/h，保留自主呼吸，未行气管插管，术中监测BP、HR、SPO2、ECH，开放给氧。③术中给予非甾体抗炎药物，如注射用帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯注射液。
123术后局部注射生物碱制剂（复方盐酸利多卡因注射液）以及使用自控静脉镇痛泵（PCIA）：①生物碱制剂的使用：手术结束后，定位长强穴（位于尾骨尖端与肛门连线的中点处）注射复方盐酸利多卡因注射液2-3ml，依次围绕手术创缘每点注射1-2ml。②自控静脉镇痛泵（PCIA）的使用：采用的匀为一次性输注泵。镇痛配方：芬太尼10㎎胃复安5㎎，氟哌利多2㎎，咪唑安定5㎎，加生理盐水至100ml。按2ml/h的速度持续泵入，镇痛时间可持续48h患者手术前即常规行前臂静脉穿刺放置留置针，术毕连接自控静脉镇痛泵。
13观察指标分别于术后8h，24h，48h对患者进行随访评分，记录患者48h内肛门疼痛、排尿情况及不良反应。
14疼痛评定疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS），术后随访，分别记录术后8h、24h、48h的VAS值。0分：无痛；1-3分：轻度疼痛可忍受，无痛苦表情，轻度影响睡眠，无需应用其他止痛药物；4-6分：中度疼痛，痛苦表情，影响睡眠，需要应用其他止痛药物；7-10分：重度疼痛，疼痛剧烈不能忍受，坐卧不宁，严重影响睡眠和日常生活，有必要使用其他止痛药物缓解。该方法词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需要。
2结果
100例患者经手术治疗后全部临床治愈，术后观察镇痛效果48h，镇痛效果良好，仅有3例患者术后给予肌肉注射吗啡针剂。参与治疗的患者术后8h内疼痛评分0-2分92例，占92%，术后24h内疼痛评分0-1分97例，占97%，术后48h内疼痛评分0-1分99例，占99%。5例发生术后尿潴留，无其他并发症和不良反应。
3术后观察及并发症处理
31呼吸情况的监测使用镇静镇痛药物后密切观察呼吸状况，术后进行24h血氧监测并记录呼吸频率。
32恶心及呕吐的处理恶心及呕吐是镇痛药物经常发生的副作用，发生恶心呕吐时及时调整患者体位防止呕吐物误吸并给与止吐药物。
33术后尿潴留的处理肛肠病患者尿潴留发生几率很高，出现症状时先使用热敷及中医穴位疗法，无效时行导尿术。
4讨论
多模式镇痛也称之为平衡镇痛是一种新的镇痛观念，联合应用不同作用机制的镇痛药物或多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛，减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。
41术后疼痛的机制①伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递包括转导、传导、调制和知觉四个不同的阶段。伤害性刺激经由C神经纤维传入脊髓，引发前突触分泌速激肽和谷氨酸盐，速激肽穿过突触间隙，与后突触的受体结合，引发脊髓后背侧角部位去极化反应同时谷氨酸盐刺激后突触的NMDA受体，引起去极化反应，疼痛信息得以继续向下一级神经传递；受伤的传入神经可自动放电，即第一阶段疼痛，当持续相当一段时间后，谷氨酸盐激活NMDA受体，受伤神经持续释放疼痛信号，即第二阶段疼痛或慢性疼痛。②外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性，促使了术后痛觉过敏状态的形成。组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+、K+、缓激肽、组织胺、5-羟色胺（5-HT）、三磷酸腺苷（ATP）和一氧化氮（NO）等。花生四烯酸途径激活产生前列腺素（PG）和白三烯，免疫细胞进一步释放包括细胞因子（如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等）和生长因子（如神经生长因子）等介质。炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性疼痛，通过炎性细胞的间接作用刺激另外的致痛物质的释放炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加，即外周敏感化。初级传入神经元C纤维反复持久刺激，致使中枢神经系统（CNS）的功能和活性产生实质性改变组织损伤后，伤害性刺激经C纤维传入，并释放谷氨酸、P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、神经生长因子等递质或调质。作用于相应的受体，如α氨基羟甲基异恶唑（AMPA）受体、神经激肽（NK）1受体、阿片受体（μКδ）、α肾上腺素能受体、γ-氨基丁酸（GABA）受体、N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）和非NMDA受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即中枢敏感化。 疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛。术前有害性刺激和疼痛；术中皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动；术后伤害性传入冲动如炎症反应和某些手术神经损伤后的异位神经元活动这些因素均可能促使外周和中枢敏感化的发生，这每一个因素均是术后镇痛的作用靶位。
肛门部创口疼痛是具有其复杂而特殊的生理功能。肛门局部神经末梢非常丰富，齿线以下受体神经支配，感觉极为敏锐，特别是对疼痛有着特殊的敏感性。当肛肠病变创伤性术后，或在诊疗过程中受到刺激，前列腺素，组胺，5-色胺，缓激肽等致疼物质的释出，刺激肛门扩约肌，使之不断收缩痉挛，产生疼痛。尤其是肛门部手术，多采用开放式术式，术后括约肌、皱皮肌易活动或痉挛，术后排便等原因易发生疼痛甚至剧烈疼痛，给患者带来较大痛苦。加之患者恐惧心理，过度紧张，对疼痛过敏，轻触即感剧疼难忍。因此，肛门术后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。
42本组临床研究应用的多模式镇痛成阶梯式治疗第一步，超前镇痛，即先发制痛或预先镇痛。是一种防止中枢感化形成伤害作用的一种治疗方法。行耳穴压丸术，刺激耳廓的穴位以防止术后痛疼的一种方法。耳为百脉气血汇集之处，与经络及脏俯密切相关。生物全息学说证明任何一个独立部分都包含着整体的信息。都是整体结构与功能信息的缩影。采用中医疗法，安全简单，方便于患者。第二步，围术期使用两种以上的复合麻醉方法，给予患者完善的镇痛效果及减少术中知晓，避免手术引起的伤害性传入冲动，降低单一药物使用的剂量减少其产生的副作用。做到三位一体的镇痛效果，即镇痛、缓解肌紧张、防止疼痛慢性化。理想的麻醉效果是病人在无疼痛的状态下完成手术。但麻醉不仅仅限于无痛，还需要镇静：情绪放松，医患合作，避免患者恐惧、焦虑情绪。松弛：肌肉放松而不紧张。遗忘：不对麻醉和手术产生恶性刺激。较低的应激反应。稳定的生理内环境。第三步，术后局部注射生物碱制剂（复方盐酸利多卡因注射液）以及自控静脉镇痛泵（PCIA）的使用。复方盐酸利多卡因注射液具有持续长效的止痛作用，局部注射使肛周神经末梢受阻，有效抑制局部组织的伤害性刺激传入，避免了肛门括约肌的痉挛性疼痛和术后并发症。PCIA自控镇痛简单而有效，不良反应小，在48小时内持续给药镇痛，能够有效的缓解肛门疼痛。使用的主要药物为芬太尼，是合成的阿片类药物，主要药理作用与吗啡相似，但镇痛强度是吗啡的80倍。两种方法都针对肛门病手术术后起到长效止痛的目的，充分发挥了药物间正性协同作用，达到了理想的止痛效果。
总之，多模式平衡镇痛可以对肛门病手术进行有效镇痛，减轻应激反应，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归，因此多模式镇痛值得临床推广应用。
参考文献
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