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[摘要]目的：探究Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正小儿先天性马蹄内翻足的疗效及外观满意度情况。方法：回顾性分析笔者医院2018年2月-2020年5月接受单纯Ponseti系列石膏矫正疗法治疗（对照组）及Ponseti系列石膏联合中医手法按摩治疗（观察组）各40例先天性马蹄内翻足患儿的临床资料。比较两组患儿治疗过程中相关指标（石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率），记录其治疗前、治疗6个月后的足踝功能（Pirani严重程度评分、Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角）变化，并参考《足外科》及自拟问卷的形式评估治疗后1年的临床疗效及外观满意度。结果：观察组石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率、跟腱延长手术率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗6个月后，两组患儿Pirani严重程度评分较治疗前均有显著下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角较治疗前均有显著上升，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后1年，观察组总有效率及满意度为96.49%、92.50%高于对照组的85.71%、75.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：联合中医手法按摩后，Ponseti系列石膏矫正疗法治疗总时长减少，跟腱松解后疗效能得到巩固，且按摩手法学习难度小，治疗后外观满意度高，适合广泛推广及应用。
[關键词]Ponseti技术;石膏矫正;中医手法按摩;先天性马蹄内翻足;疗效;外观满意度
[中图分类号]R682.1+6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）09-0017-05
Efficacy of Ponseti Series Plaster Combined with Traditional Chinese Medicine Manual Massage in the Correction of Congenital Talipes Equinovarus
WAN Ming，ZHENG Xiao-ming，HAN Hai-ning，WU Wei，HUANG Wei-yan，WANG Kang-zhen
（Third Department of Orthopedics，Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，Guangdong，China）
Abstract： Objective To explore the efficacy and appearance satisfaction of Ponseti series plaster combined with Traditional Chinese Medicine manual massage in the correction treatment of congenital talipes equinovarus in children. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of each 40 children patients with congenital talipes equinovarus who received Ponseti series plaster correction therapy （the control group） or received Ponseti series plaster combined with traditional Chinese medicine manual massage （the observation group） in the our hospital between February 2018 and May 2020. The related indicators during treatment （total duration of plaster fixation， average frequency of plaster fixation， achillotomy rate） were compared between the two groups， and the changes of foot-ankle function （Pirani severity score， Laaveg-Ponseti score， talocalcaneal angle of anterioposterior film， talocalcaneal angle of lateral film） were recorded before treatment and after 6 months of treatment， and Podiatric Surgery reference and self-made questionnaire were used to evaluate the clinical efficacy and appearance satisfaction at 1 year after treatment. Results The total duration of plaster fixation， average frequency of plaster fixation， achillotomy rate and achilles tendon lengthening rate in the observation group were significantly shorter or lower than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of treatment， the Pirani severity score in the two groups was significantly decreased compared to before treatment （P<0.05）， and the score in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The Laaveg-Ponseti score， talocalcaneal angle of anterioposterior film， and talocalcaneal angle of lateral film of the two groups were significantly increased compared with those before treatment （P<0.05）， and the indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. At 1 year after treatment， the total effective rate and satisfaction were 96.49% and 92.50% in the observation group， which were higher than those in the control group （85.71% and 75.00%， P<0.05）. Conclusion After combination of Traditional Chinese Medicine manual massage， Ponseti series plaster correction therapy can shorten total duration of plaster fixation and consolidate the efficacy after achillotomy， and it has low difficulty of learning the manipulation and high appearance satisfaction after treatment， thus it is suitable for widespread promotion and application. Key words： Ponseti technique; plaster correction; Traditional Chinese Medicine manual massage; congenital talipes equinovarus; efficacy; appearance satisfaction
先天性马蹄内翻足是临床最为常见的小儿足部畸形疾病，其主要表现为后足内翻、内旋，前足内收、高弓等，主要由足下垂、内翻、内收3个畸形症状综合形成，严重影响其足部功能，且还可造成运动障碍[1]。目前，临床针对该病的治疗方案尚未形成统一规定，但早期保守治疗是大部分医师的共识[2]。20世纪90年代，潘塞缇教授在《骨与关节外科杂志》中首次提出Ponseti系列石膏矫正疗法的概念，在长期随访过程中发现有效率可达到89%，引起广泛重视[3]。近年来，该疗法已成为治疗先天性马蹄内翻足的主要方法，但随着研究的不断深入，部分学者发现，该技术需不断替换石膏，且整体治疗时间长达10～12周，存在一定局限性[4]。中医认为，先天禀赋不足是小儿先天性马蹄内翻足发病的关键，肝肾虚弱则无以濡养筋脉，则筋脉挛缩，肢体强直畸形，应以通经络、行气血、濡筋骨之法论治，在一定程度上为Ponseti系列石膏矫正疗法提供更好的治疗基础[5]。因此，本研究采用回顾性分析方法探究Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正小儿先天性马蹄内翻足的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2018年2月-2020年5月接受单纯Ponseti系列石膏矫正疗法治疗（对照组）及Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正（观察组）各40例先天性马蹄内翻足患儿的临床资料。两组患儿性别、年龄、Dimeglio分型（Ⅰ型：轻度畸形，矫正较为容易;Ⅱ型：中度畸形，存在轻微僵硬;Ⅲ型：重度畸形，部分患儿可得到康复矫正;Ⅳ型：极重度畸形，矫正恢复较为困难）、患足位置等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准：①符合小儿先天性马蹄内翻足诊断标准：临床表现为足内侧软组织紧张，前半足不能外展，足跟紧不能背伸等，X线检查显示距骨长轴的延长线达第一跖骨，跟骨长轴的延长线达第四跖骨的夹角<30°，足距骨与第一跖骨角为负值，足印评估中足双踝角<82.5°，且家属愿意接受Ponseti系列石膏矫正疗法;②家属自愿签署知情同意书;③年龄0～2岁，无严重的内科疾病及其他先天性疾病;④无明显手术指征且于笔者医院进行保守治疗。
1.3 排除标准：①合并类风湿性关节炎、化脓性骨关节炎、骨肿瘤、结核病等影响关节功能者;②合并心血管、脑血管、肺部、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病者;③因脑瘫、外伤等原因引起的马蹄内翻足者;④合并多趾、巨趾等影响足部外形者。
1.4 治疗方法：对照组给予Ponseti系列石膏矫正疗法治疗：以右侧患肢为例，助手或患儿家属将患儿固定于屈膝屈髋位，用石膏软绵衬垫进行皮肤保护，在外骨骼较为突出的关节部位则给予加厚软绵衬垫保護，另一位助手则向患足方臀部发力，形成对抗力量，术者站立于患足外侧，一手掌握内侧舟楔跖骨，进行前足外展、后旋动作，同时将患儿小腿朝向内后方矫正，纠正足内收、高弓畸形，距骨复位后休息1min，2～3遍后即可石膏固定，以抬高第一跖骨的形态固定，先打膝下，用5cm的宽石膏进行缠绕2～3层动态成形，后向上延伸至大腿根部，固定患足于矫正治疗时最大的外展位，嘱家属观察行石膏矫形后是否出现石膏松脱或过紧情况，若情况良好，石膏固定牢固并适当，1周后嘱家属于更换石膏当天自行拆除石膏后返院行下一步石膏矫形固定。每次更换石膏前先记录更换前的图像资料。若内侧纵弓高弓畸形基本矫正后，医师以左手拇指抵住右足距骨头为支点，用右手拇指及食指握住第一跖骨头并以第一跖骨为杠杆做前足外展姿势，根据每次畸形可纠正的程度行石膏固定，并以天为单位计算时间及更换石膏，直至患肢后足内翻基本矫正、中足无高弓畸形、整足可外展45°、踝关节背伸达中立位，则可根据需求入院行麻醉下经皮跟腱松解术，术后再次用Ponseti矫形石膏连续固定3周。
观察组在对照组基础上联合中医手法按摩治疗：石膏固定方式、入院行经皮跟腱松解术标准、术后拆除石膏时间、随诊时间及患儿资料记录情况同对照组，但在每次石膏固定前及经皮跟腱松解术后支具维持期加入中医手法按摩，以右侧患肢为例，具体如下：（1）跟腱松解前，每次石膏固定前手法：①患儿取仰卧位并使髋、膝关节屈曲90°，医师用左手握患儿右足，用右手大鱼际肌及拇指以揉法按摩患儿右侧腓肠肌及胫后肌肌腹，并反复按摩5min使力度深透至肌肉深层，减轻肌肉紧张挛缩的程度;②医师再用右手拇指弹拨足底紧张的跖筋脉及跟腱，时间持续5min，减缓高弓及马蹄畸形的程度;③医师再用右手拇指及食指轻握患儿足跟，用扳法持续往外侧用力，时间持续5min，纠正后足内翻畸形;④医师左手握住患足的跟部与踝关节于中立位，并用左手拇指抵住距骨头，用右手2～4指放在患足内侧，握住足底，同时用力将前足向外及轻度背伸推挤，持续5min，矫正前足内收、内翻及马蹄畸形;（2）跟腱松解后，支具维持期手法：①患儿取坐位或仰卧位，使膝关节伸直，从大腿近端至足趾医师用右手大鱼际肌及拇指以揉法按摩患儿大腿近端至足趾处，并反复按摩5min使力度深透至肌肉深层，减轻肌肉紧张挛缩的程度;②医师左手握住并稳定右踝关节，右手掌轻握足底，用扳法持续向足背侧用力，时间持续5min，维持跟腱松解后踝关节背伸活动度。
支具固定：上述治疗完成3周后返院由医师拆除石膏，嘱家属于正规单位购买合适支具穿戴并维持足部矫正后形态，保持患侧外展70°，健侧外展45°，背屈10°～20°，前3个月佩戴24h/d，后可改为白天2～4h，夜间12h，直到患儿3～4岁。两组患儿术后1、3、6、9、12个月返院复查并再次记录Pirani评价表及足部图像资料。 1.5 评估标准
1.5.1 足踝功能：分别于治疗前、治疗6个月后，采用Pirani严重程度评分[6]、Dimeglio分型[7]、Laaveg-Ponseti评分[8]评估。其中Pirani严重程度评分将6个征象分别记分为：0（正常）、0.5（中度异常）、1（严重异常），后足评分（Hindfoot score，HS）及中足评分（Midfoot score，MS），各具有3个征象，畸形程度均按0～3分级，HS包括后部折痕，僵硬马蹄足，空脚跟;MS包括外侧边弯曲，内侧折痕，距骨头覆盖。
Laaveg-Ponseti评分则主要包括患儿及家属的评价、足部功能、肌肉功能、足外形及放射学测量等维度，总分100分，得分越高表示恢复情况越好。优：≥86分;一般：71～85分;可：56～70分;差：<55分。
采用UNFORS-Xi型多功能诊断X线检测仪（苏州纳成医疗科技有限公司）测量两组患儿正位片距跟角、侧位片距跟角指标变化，其中正位片距跟角指的是距骨长轴达第1跖骨的延长线与其达第4跖骨的延长线之间的角度，正常为20°～40°，侧位片距跟角则指的是距骨纵轴与跟骨纵轴之间所形成的角度，一般35°～55°。
1.5.2 临床疗效：参考《足外科》[9]中的相关规定，根据治疗前后临床症状进行疗效评价，评价标准：治愈：临床症状基本消失，外形及足踝关节功能恢复正常，可满足正常生活要求，足能踏平;显效：临床症状明显改善，足踝功能基本正常，畸形明显矫正，但仍存在轻度内翻现象，足能踏平;有效：临床症状稍有改善，畸形较治疗前稍有改善，足踝关节活动范围相对增大，日常生活可自理，存在中度足跟内翻;无效：临床症状未改善或加重，需要手术治疗，仍存在内翻畸形;总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.5.3 外观满意度：患儿家属（主要照顾者）于治疗后1年，填写病区外观满意度调查表，试卷内容由课题组通过临床经验及查阅文献等方式进行自拟问卷，量表总体Cronbach’s α系数为0.887，内容效度为0.92，调查表共12条选项，前2项采用3级评分，后10项采用5级评分，评分越高表明其家属对患儿治疗后的足部外观满意度越好，整体满意度为100分，得分<60分为不满意，60分≤得分<90分为较为满意，90分≤得分<100分为非常满意，满意度=（非常满意+较为满意）例数/总例数×100%。本次总发放80份问卷，共回收80份，回收率为100%。
1.6 观察指标：比较两组患儿治疗过程中相关指标（石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率），记录其治疗前、治疗6个月后的足踝功能（Pirani严重程度评分、Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角）变化，并参考《足外科》及自拟问卷的形式评估治疗后1年的临床疗效及外观满意度。
1.7 统计学分析：使用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中石膏固定总时长、平均石膏固定次数、Pirani严重程度评分、Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角变化均以（x?±s）形式表示，组间对比使用独立t检验，组内对比使用配对t检验，跟腱切断手术、Dimeglio分型、远期临床疗效、外观满意度以百分数（%）形式表示，使用χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关指标比较：观察组石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率、跟腱延长手术率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组足踝功能比较：治疗6个月后，两组Pirani严重程度评分较治疗前均有显著下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角较治疗前均有显著上升，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组临床疗效比较：治疗1年后，观察组总有效率为96.49%，对照组为85.71%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组外观满意度比较：治疗1年后，观察组总满意度为92.50%，对照组为75.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.5 观察组典型病例：患儿，17个月，女，于2018年5月于笔者医院进行治疗，双侧足部严重畸形，Pirani评分6.0分，治疗时取仰卧位，采用按揉的手法在双侧腓腸肌及胫后肌肌腹进行按摩，5分钟/次，后采用弹拨的手法按摩跖筋脉及跟腱，5分钟/次，其次轻握足跟采用外力扳动足部，持续5min，最后使用惯手放于患足内侧向外推挤，持续5min，按摩3组/天。实施石膏固定，固定患足于矫正治疗时最大的外展位，后再次进行按摩手法，并逐步增加前足外展的角度，当前足内收等矫正后，进行手术，术后随访1年，支具维持1年，治疗后评分0分。见图1～2。
3 讨论
先天性马蹄内翻足是小儿临床常见的先天性足畸形，以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻及中足高弓为主要表现的畸形疾病，严重影响其外观美观度，流行病学显示其全球每年约15万小儿发病，发病率为1%～4.4%，且男性多于女性，可为单侧发病，也可双侧[10]。目前，临床针对先天性马蹄内翻足的治疗主要可分为手术治疗及非手术治疗两类[11]。非手术治疗中Ponseti系列石膏矫正疗法的概念于1960年由Ignacio V.Ponseti教授提出，后由其学生收集并整理归纳出《Clubfoot：Ponseti Managment》一书[12]。书中系统并详细地介绍Ponseti系列石膏矫正疗法的各个细节及要点，从此该方法在世界范围内广泛流传，并成为治疗小儿先天性马蹄内翻足的金标准，一直沿用至今[13]。李育泉等[14]采用该技术治疗先天性马蹄内翻足，结果显示其治疗后的优良率可达92.41%，但部分患儿依从性差，未能坚持治疗。目前国内外医者过分依赖传统方法，未求创新，忽视了治疗理念更新的重要性，导致仍有不少经过Ponseti系列石膏矫正疗法治疗的患儿出现石膏固定总时间过长、或在康复的过程中出现畸形复发的情况[15]。 本研究结果显示，观察组石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率、跟腱延长手术率均明显低于对照组，且足踝功能亦得到更为明显的改善，证实Ponseti系列石膏矫正疗法单独使用疗效尚不足以满足临床需求，而联合中医手法按摩后的临床疗效可得到辅助性提高。分析原因，可能是因为小儿新生韧带富含丰富的胶原蛋白，且呈现波浪状，较易被舒展，因此石膏矫正在一定程度上可有利于异位的舟状骨、跟骨等软组织复位，但单纯以距骨头为支点、以第一跖骨为杠杆外展前足的按摩手法的复位效果不够，且考虑石膏固定要求肢体不动，并维持最大矫正角度，以避免矫正角度丢失、石膏变形等，导致再次重复固定，而小儿肢体活动较为频繁，固定后石膏较易出现皲裂，而为保证矫正效果则需加大固定力度，又较易引起石膏凹陷，出现压疮，最终导致疼痛不适，造成肌肉及韧带紧张。而在传统疗法中加入中医手法按摩，除了能通过作用于体表局部，松解其紧张肌性组织，亦能达到通经络、行气血、濡筋骨的整体效果，改善机体的功能，使病因得到消除，症状得以减轻，从而达到减轻患儿痛苦及巩固疗效的效果，是值得推广、并建议学习掌握的一种治疗方式。但一直以来各类文献对中医手法按摩治疗先天性马蹄内翻足的描述甚少，或并无一个系统的按摩手法提出。本研究中的中医手法按摩是根据笔者医院以往治疗经验总结得出，主要以小儿先天性马蹄内翻足在中医的角度被认为是由先天禀赋不足所致为理论基础，以“治病必求其本”为治疗原则，与石膏固定矫治形成“动静”结合，将人体作为有机整体，给予“上下其手”，发挥骨正筋柔的效果。
我国有关先天性马蹄内翻足治疗后的外观满意度的研究报道较为鲜少，为探索其实际效果，本研究将其作为观察指标，通过自拟问卷的形式评估两种治疗方案对小儿先天性马蹄内翻足治疗后的美观度改善情况，结果显示，观察组治疗后的美观满意度更高，分析原因，人体各关节活动的基础则是筋骨功能的正常，而筋骨功能的正常又歸功于筋骨结构的改善，《黄帝内经》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，科学合理的按摩手法不仅可以舒筋通络，使气血顺畅，筋柔骨正，从根本上调整软组织复位，且还可通过擒拿扶正、伸牵引拔，进而恢复正常的生理结构，有利于足踝外形的快速恢复，从而提高其外观满意度[16]。
综上所述，Ponseti系列石膏联合中医手法按摩可明显改善先天性马蹄内翻足患儿足踝外形及步态功能，提高其临床疗效及外观满意度，值得推广。
[参考文献]
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[收稿日期]2020-07-31
本文引用格式：万明，郑晓明，韩海宁，等.Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正先天性马蹄内翻足[J].中国美容医学，2021，30（9）：17-22.
[關键词]Ponseti技术;石膏矫正;中医手法按摩;先天性马蹄内翻足;疗效;外观满意度
[中图分类号]R682.1+6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）09-0017-05
Efficacy of Ponseti Series Plaster Combined with Traditional Chinese Medicine Manual Massage in the Correction of Congenital Talipes Equinovarus
WAN Ming，ZHENG Xiao-ming，HAN Hai-ning，WU Wei，HUANG Wei-yan，WANG Kang-zhen
（Third Department of Orthopedics，Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，Guangdong，China）
Abstract： Objective To explore the efficacy and appearance satisfaction of Ponseti series plaster combined with Traditional Chinese Medicine manual massage in the correction treatment of congenital talipes equinovarus in children. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of each 40 children patients with congenital talipes equinovarus who received Ponseti series plaster correction therapy （the control group） or received Ponseti series plaster combined with traditional Chinese medicine manual massage （the observation group） in the our hospital between February 2018 and May 2020. The related indicators during treatment （total duration of plaster fixation， average frequency of plaster fixation， achillotomy rate） were compared between the two groups， and the changes of foot-ankle function （Pirani severity score， Laaveg-Ponseti score， talocalcaneal angle of anterioposterior film， talocalcaneal angle of lateral film） were recorded before treatment and after 6 months of treatment， and Podiatric Surgery reference and self-made questionnaire were used to evaluate the clinical efficacy and appearance satisfaction at 1 year after treatment. Results The total duration of plaster fixation， average frequency of plaster fixation， achillotomy rate and achilles tendon lengthening rate in the observation group were significantly shorter or lower than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of treatment， the Pirani severity score in the two groups was significantly decreased compared to before treatment （P<0.05）， and the score in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The Laaveg-Ponseti score， talocalcaneal angle of anterioposterior film， and talocalcaneal angle of lateral film of the two groups were significantly increased compared with those before treatment （P<0.05）， and the indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. At 1 year after treatment， the total effective rate and satisfaction were 96.49% and 92.50% in the observation group， which were higher than those in the control group （85.71% and 75.00%， P<0.05）. Conclusion After combination of Traditional Chinese Medicine manual massage， Ponseti series plaster correction therapy can shorten total duration of plaster fixation and consolidate the efficacy after achillotomy， and it has low difficulty of learning the manipulation and high appearance satisfaction after treatment， thus it is suitable for widespread promotion and application. Key words： Ponseti technique; plaster correction; Traditional Chinese Medicine manual massage; congenital talipes equinovarus; efficacy; appearance satisfaction
先天性马蹄内翻足是临床最为常见的小儿足部畸形疾病，其主要表现为后足内翻、内旋，前足内收、高弓等，主要由足下垂、内翻、内收3个畸形症状综合形成，严重影响其足部功能，且还可造成运动障碍[1]。目前，临床针对该病的治疗方案尚未形成统一规定，但早期保守治疗是大部分医师的共识[2]。20世纪90年代，潘塞缇教授在《骨与关节外科杂志》中首次提出Ponseti系列石膏矫正疗法的概念，在长期随访过程中发现有效率可达到89%，引起广泛重视[3]。近年来，该疗法已成为治疗先天性马蹄内翻足的主要方法，但随着研究的不断深入，部分学者发现，该技术需不断替换石膏，且整体治疗时间长达10～12周，存在一定局限性[4]。中医认为，先天禀赋不足是小儿先天性马蹄内翻足发病的关键，肝肾虚弱则无以濡养筋脉，则筋脉挛缩，肢体强直畸形，应以通经络、行气血、濡筋骨之法论治，在一定程度上为Ponseti系列石膏矫正疗法提供更好的治疗基础[5]。因此，本研究采用回顾性分析方法探究Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正小儿先天性马蹄内翻足的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2018年2月-2020年5月接受单纯Ponseti系列石膏矫正疗法治疗（对照组）及Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正（观察组）各40例先天性马蹄内翻足患儿的临床资料。两组患儿性别、年龄、Dimeglio分型（Ⅰ型：轻度畸形，矫正较为容易;Ⅱ型：中度畸形，存在轻微僵硬;Ⅲ型：重度畸形，部分患儿可得到康复矫正;Ⅳ型：极重度畸形，矫正恢复较为困难）、患足位置等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准：①符合小儿先天性马蹄内翻足诊断标准：临床表现为足内侧软组织紧张，前半足不能外展，足跟紧不能背伸等，X线检查显示距骨长轴的延长线达第一跖骨，跟骨长轴的延长线达第四跖骨的夹角<30°，足距骨与第一跖骨角为负值，足印评估中足双踝角<82.5°，且家属愿意接受Ponseti系列石膏矫正疗法;②家属自愿签署知情同意书;③年龄0～2岁，无严重的内科疾病及其他先天性疾病;④无明显手术指征且于笔者医院进行保守治疗。
1.3 排除标准：①合并类风湿性关节炎、化脓性骨关节炎、骨肿瘤、结核病等影响关节功能者;②合并心血管、脑血管、肺部、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病者;③因脑瘫、外伤等原因引起的马蹄内翻足者;④合并多趾、巨趾等影响足部外形者。
1.4 治疗方法：对照组给予Ponseti系列石膏矫正疗法治疗：以右侧患肢为例，助手或患儿家属将患儿固定于屈膝屈髋位，用石膏软绵衬垫进行皮肤保护，在外骨骼较为突出的关节部位则给予加厚软绵衬垫保護，另一位助手则向患足方臀部发力，形成对抗力量，术者站立于患足外侧，一手掌握内侧舟楔跖骨，进行前足外展、后旋动作，同时将患儿小腿朝向内后方矫正，纠正足内收、高弓畸形，距骨复位后休息1min，2～3遍后即可石膏固定，以抬高第一跖骨的形态固定，先打膝下，用5cm的宽石膏进行缠绕2～3层动态成形，后向上延伸至大腿根部，固定患足于矫正治疗时最大的外展位，嘱家属观察行石膏矫形后是否出现石膏松脱或过紧情况，若情况良好，石膏固定牢固并适当，1周后嘱家属于更换石膏当天自行拆除石膏后返院行下一步石膏矫形固定。每次更换石膏前先记录更换前的图像资料。若内侧纵弓高弓畸形基本矫正后，医师以左手拇指抵住右足距骨头为支点，用右手拇指及食指握住第一跖骨头并以第一跖骨为杠杆做前足外展姿势，根据每次畸形可纠正的程度行石膏固定，并以天为单位计算时间及更换石膏，直至患肢后足内翻基本矫正、中足无高弓畸形、整足可外展45°、踝关节背伸达中立位，则可根据需求入院行麻醉下经皮跟腱松解术，术后再次用Ponseti矫形石膏连续固定3周。
观察组在对照组基础上联合中医手法按摩治疗：石膏固定方式、入院行经皮跟腱松解术标准、术后拆除石膏时间、随诊时间及患儿资料记录情况同对照组，但在每次石膏固定前及经皮跟腱松解术后支具维持期加入中医手法按摩，以右侧患肢为例，具体如下：（1）跟腱松解前，每次石膏固定前手法：①患儿取仰卧位并使髋、膝关节屈曲90°，医师用左手握患儿右足，用右手大鱼际肌及拇指以揉法按摩患儿右侧腓肠肌及胫后肌肌腹，并反复按摩5min使力度深透至肌肉深层，减轻肌肉紧张挛缩的程度;②医师再用右手拇指弹拨足底紧张的跖筋脉及跟腱，时间持续5min，减缓高弓及马蹄畸形的程度;③医师再用右手拇指及食指轻握患儿足跟，用扳法持续往外侧用力，时间持续5min，纠正后足内翻畸形;④医师左手握住患足的跟部与踝关节于中立位，并用左手拇指抵住距骨头，用右手2～4指放在患足内侧，握住足底，同时用力将前足向外及轻度背伸推挤，持续5min，矫正前足内收、内翻及马蹄畸形;（2）跟腱松解后，支具维持期手法：①患儿取坐位或仰卧位，使膝关节伸直，从大腿近端至足趾医师用右手大鱼际肌及拇指以揉法按摩患儿大腿近端至足趾处，并反复按摩5min使力度深透至肌肉深层，减轻肌肉紧张挛缩的程度;②医师左手握住并稳定右踝关节，右手掌轻握足底，用扳法持续向足背侧用力，时间持续5min，维持跟腱松解后踝关节背伸活动度。
支具固定：上述治疗完成3周后返院由医师拆除石膏，嘱家属于正规单位购买合适支具穿戴并维持足部矫正后形态，保持患侧外展70°，健侧外展45°，背屈10°～20°，前3个月佩戴24h/d，后可改为白天2～4h，夜间12h，直到患儿3～4岁。两组患儿术后1、3、6、9、12个月返院复查并再次记录Pirani评价表及足部图像资料。 1.5 评估标准
1.5.1 足踝功能：分别于治疗前、治疗6个月后，采用Pirani严重程度评分[6]、Dimeglio分型[7]、Laaveg-Ponseti评分[8]评估。其中Pirani严重程度评分将6个征象分别记分为：0（正常）、0.5（中度异常）、1（严重异常），后足评分（Hindfoot score，HS）及中足评分（Midfoot score，MS），各具有3个征象，畸形程度均按0～3分级，HS包括后部折痕，僵硬马蹄足，空脚跟;MS包括外侧边弯曲，内侧折痕，距骨头覆盖。
Laaveg-Ponseti评分则主要包括患儿及家属的评价、足部功能、肌肉功能、足外形及放射学测量等维度，总分100分，得分越高表示恢复情况越好。优：≥86分;一般：71～85分;可：56～70分;差：<55分。
采用UNFORS-Xi型多功能诊断X线检测仪（苏州纳成医疗科技有限公司）测量两组患儿正位片距跟角、侧位片距跟角指标变化，其中正位片距跟角指的是距骨长轴达第1跖骨的延长线与其达第4跖骨的延长线之间的角度，正常为20°～40°，侧位片距跟角则指的是距骨纵轴与跟骨纵轴之间所形成的角度，一般35°～55°。
1.5.2 临床疗效：参考《足外科》[9]中的相关规定，根据治疗前后临床症状进行疗效评价，评价标准：治愈：临床症状基本消失，外形及足踝关节功能恢复正常，可满足正常生活要求，足能踏平;显效：临床症状明显改善，足踝功能基本正常，畸形明显矫正，但仍存在轻度内翻现象，足能踏平;有效：临床症状稍有改善，畸形较治疗前稍有改善，足踝关节活动范围相对增大，日常生活可自理，存在中度足跟内翻;无效：临床症状未改善或加重，需要手术治疗，仍存在内翻畸形;总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.5.3 外观满意度：患儿家属（主要照顾者）于治疗后1年，填写病区外观满意度调查表，试卷内容由课题组通过临床经验及查阅文献等方式进行自拟问卷，量表总体Cronbach’s α系数为0.887，内容效度为0.92，调查表共12条选项，前2项采用3级评分，后10项采用5级评分，评分越高表明其家属对患儿治疗后的足部外观满意度越好，整体满意度为100分，得分<60分为不满意，60分≤得分<90分为较为满意，90分≤得分<100分为非常满意，满意度=（非常满意+较为满意）例数/总例数×100%。本次总发放80份问卷，共回收80份，回收率为100%。
1.6 观察指标：比较两组患儿治疗过程中相关指标（石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率），记录其治疗前、治疗6个月后的足踝功能（Pirani严重程度评分、Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角）变化，并参考《足外科》及自拟问卷的形式评估治疗后1年的临床疗效及外观满意度。
1.7 统计学分析：使用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中石膏固定总时长、平均石膏固定次数、Pirani严重程度评分、Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角变化均以（x?±s）形式表示，组间对比使用独立t检验，组内对比使用配对t检验，跟腱切断手术、Dimeglio分型、远期临床疗效、外观满意度以百分数（%）形式表示，使用χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关指标比较：观察组石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率、跟腱延长手术率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组足踝功能比较：治疗6个月后，两组Pirani严重程度评分较治疗前均有显著下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;Laaveg-Ponseti评分、正位片距跟角、侧位片距跟角较治疗前均有显著上升，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组临床疗效比较：治疗1年后，观察组总有效率为96.49%，对照组为85.71%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 两组外观满意度比较：治疗1年后，观察组总满意度为92.50%，对照组为75.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.5 观察组典型病例：患儿，17个月，女，于2018年5月于笔者医院进行治疗，双侧足部严重畸形，Pirani评分6.0分，治疗时取仰卧位，采用按揉的手法在双侧腓腸肌及胫后肌肌腹进行按摩，5分钟/次，后采用弹拨的手法按摩跖筋脉及跟腱，5分钟/次，其次轻握足跟采用外力扳动足部，持续5min，最后使用惯手放于患足内侧向外推挤，持续5min，按摩3组/天。实施石膏固定，固定患足于矫正治疗时最大的外展位，后再次进行按摩手法，并逐步增加前足外展的角度，当前足内收等矫正后，进行手术，术后随访1年，支具维持1年，治疗后评分0分。见图1～2。
3 讨论
先天性马蹄内翻足是小儿临床常见的先天性足畸形，以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻及中足高弓为主要表现的畸形疾病，严重影响其外观美观度，流行病学显示其全球每年约15万小儿发病，发病率为1%～4.4%，且男性多于女性，可为单侧发病，也可双侧[10]。目前，临床针对先天性马蹄内翻足的治疗主要可分为手术治疗及非手术治疗两类[11]。非手术治疗中Ponseti系列石膏矫正疗法的概念于1960年由Ignacio V.Ponseti教授提出，后由其学生收集并整理归纳出《Clubfoot：Ponseti Managment》一书[12]。书中系统并详细地介绍Ponseti系列石膏矫正疗法的各个细节及要点，从此该方法在世界范围内广泛流传，并成为治疗小儿先天性马蹄内翻足的金标准，一直沿用至今[13]。李育泉等[14]采用该技术治疗先天性马蹄内翻足，结果显示其治疗后的优良率可达92.41%，但部分患儿依从性差，未能坚持治疗。目前国内外医者过分依赖传统方法，未求创新，忽视了治疗理念更新的重要性，导致仍有不少经过Ponseti系列石膏矫正疗法治疗的患儿出现石膏固定总时间过长、或在康复的过程中出现畸形复发的情况[15]。 本研究结果显示，观察组石膏固定总时长、平均石膏固定次数、跟腱切断手术率、跟腱延长手术率均明显低于对照组，且足踝功能亦得到更为明显的改善，证实Ponseti系列石膏矫正疗法单独使用疗效尚不足以满足临床需求，而联合中医手法按摩后的临床疗效可得到辅助性提高。分析原因，可能是因为小儿新生韧带富含丰富的胶原蛋白，且呈现波浪状，较易被舒展，因此石膏矫正在一定程度上可有利于异位的舟状骨、跟骨等软组织复位，但单纯以距骨头为支点、以第一跖骨为杠杆外展前足的按摩手法的复位效果不够，且考虑石膏固定要求肢体不动，并维持最大矫正角度，以避免矫正角度丢失、石膏变形等，导致再次重复固定，而小儿肢体活动较为频繁，固定后石膏较易出现皲裂，而为保证矫正效果则需加大固定力度，又较易引起石膏凹陷，出现压疮，最终导致疼痛不适，造成肌肉及韧带紧张。而在传统疗法中加入中医手法按摩，除了能通过作用于体表局部，松解其紧张肌性组织，亦能达到通经络、行气血、濡筋骨的整体效果，改善机体的功能，使病因得到消除，症状得以减轻，从而达到减轻患儿痛苦及巩固疗效的效果，是值得推广、并建议学习掌握的一种治疗方式。但一直以来各类文献对中医手法按摩治疗先天性马蹄内翻足的描述甚少，或并无一个系统的按摩手法提出。本研究中的中医手法按摩是根据笔者医院以往治疗经验总结得出，主要以小儿先天性马蹄内翻足在中医的角度被认为是由先天禀赋不足所致为理论基础，以“治病必求其本”为治疗原则，与石膏固定矫治形成“动静”结合，将人体作为有机整体，给予“上下其手”，发挥骨正筋柔的效果。
我国有关先天性马蹄内翻足治疗后的外观满意度的研究报道较为鲜少，为探索其实际效果，本研究将其作为观察指标，通过自拟问卷的形式评估两种治疗方案对小儿先天性马蹄内翻足治疗后的美观度改善情况，结果显示，观察组治疗后的美观满意度更高，分析原因，人体各关节活动的基础则是筋骨功能的正常，而筋骨功能的正常又歸功于筋骨结构的改善，《黄帝内经》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，科学合理的按摩手法不仅可以舒筋通络，使气血顺畅，筋柔骨正，从根本上调整软组织复位，且还可通过擒拿扶正、伸牵引拔，进而恢复正常的生理结构，有利于足踝外形的快速恢复，从而提高其外观满意度[16]。
综上所述，Ponseti系列石膏联合中医手法按摩可明显改善先天性马蹄内翻足患儿足踝外形及步态功能，提高其临床疗效及外观满意度，值得推广。
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[收稿日期]2020-07-31
本文引用格式：万明，郑晓明，韩海宁，等.Ponseti系列石膏联合中医手法按摩矫正先天性马蹄内翻足[J].中国美容医学，2021，30（9）：17-22.