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目的探讨消毒供应中心不良事件干预措施的有效性，旨在指导正确的操作方法及最大限度避免不良事件的发生。方法采用根本原因分析法（RCA）对2012年、2013年常见不良事件进行问题总结、原因分析、对应处理，评价干预措施前后的效果。结果2013年不良事件例数显著低于2012年（P〈0．05）。结论完善补充相关制度、岗位职责、操作流程、考核标准，定期进行理论与技能的培训及考核，细化环节管理，定期对不良事件进行总结、分析，合理配置人力资源，是消毒供应中心控制不良事件的有力措施。