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【摘要】 目的：通过对D-二聚体阴性的非大面积肺栓塞的分析，提高对此类肺栓塞的认识。方法：对11肺栓塞的临床表现及辅助检查结果进行分析。结果：11例肺栓塞被误诊为6种疾病，分别为慢性支气管炎2例，肺心病3例，肺炎2例，胸膜炎2例，冠心病1例，肺结核1例。结论：对临床表现不典型，D-二聚体阴性，并不是除外肺栓塞的依据，尤其是非大面积肺栓塞，应引起重视，以免误诊、漏诊。
【关键词】 非大面积肺栓塞； D-二聚体阴性； 诊断； 误诊
肺栓塞是由于体内外各种栓子阻塞肺动脉系统，引起肺循环障碍的临床综合症。肺栓塞起病急，病死率高。临床表现及实验室检查缺乏特异性。容易漏诊和误诊，现对本院2007年5月-2012年5月，确诊的D-二聚体阴性的非大面积肺栓塞进行分析与总结，旨在提高该类肺栓塞的认识，做到早诊断，早治疗，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，中位年龄48～72岁，既往有慢性心肺疾病3例，吸烟6例，下肢深静脉血栓形成2例，恶性肿瘤1例，既往曾有肺栓塞病史1例。所有病例经CT、肺血管造影（CTPA）检查确诊9例，经MRI肺动脉造影（MRPA）确诊2例，诊断依据2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》[1]，至少有一个肺段动脉阻塞或充盈缺损，肺血管阻塞面积不足40%，超声心动图无右心室功能减弱，无血流动力学改变。临床分型符合非大面积肺栓塞[2]。
1.2 临床表现 呼吸困难9例，胸闷8例，胸痛5例，咯血4例，呼吸急促（>20次/分）3例，心动过速1例，发热2例。
1.3 血气分析 低氧低碳酸血症10例，心电图胸导联ST-T改变6例，右束支传导阻滞3例，2例SIQшTш，肺CT胸腔积液3例，肺野局部斑片影4例，超声心动图无右室大及运动功能减弱，肺动脉压增高2例。下肢血管彩超：有血栓形成2例，D-二聚体均阴性小于500 μg/L。
2 结果
本组误诊为慢性支气管炎2例，肺心病3例，肺炎2例，胸膜炎2例，冠心病1例，肺结核1例，均因治疗效果欠佳，进一步行CTPA检查证实存在PE。
3 讨论
肺栓塞是一种常见肺血管病，在美国各疾病死亡数中位列第3位。在我国肺栓塞的绝对数高于美国[3]。研究发现，不治疗的肺栓塞，病死率大于30%，而诊断及时，并适当治疗（抗凝为主）者，病死率降为2%～8%[4]。大于90%的死亡病例，发生于未治疗的患者，原因在于未能早期识别肺栓塞[5]，因此如何提高肺栓塞的早期诊断率，尤其是D-二聚体阴性的肺栓塞成为降低肺栓塞病死率的关键。肺栓塞与多种危险因素有关，本资料11例肺栓塞患者中均存在高危因素，与有关文献[6]一致 ，包括慢性心肺疾病、吸烟、下肢深静脉血栓形成、长期卧床、恶性肿瘤等。本资料11例患者常见症状是突发呼吸困难9例（81.81%），和胸闷8例（72.72%），其它较少见症状为心悸、胸痛、咳血，呼吸困难及胸闷主要与低氧血症有关，而且低氧血症程度与死亡危险度相关，重度低氧血症患者甚至出现死亡[7]。
本组患者发病时，疑诊肺栓塞，但经查D-二聚体阴性，因D-二聚体敏感性高，特异性差，急性期升高。若其含量低于500 μg/L，有重要的排除诊断价值 [2]。故放松警惕误诊为其他疾病。但经治疗效果不佳，做CTPA确诊。D-二聚体阴性原因考虑肺段及以下部位的小块肺栓塞或发病初期肺栓塞患者，则可能因为D-二聚体水平低而出现假阴性结果，因此D-二聚体更适合作为可疑非高危肺栓塞的初步筛查[8]。
肺栓塞的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查，检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现，特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应的检查，诊断程序包括以下五步：第1步，首先急查心电图，必要时监测心肌酶谱、肌钙蛋白，主要为了排除以心功能不全为主引起的心肌梗死。如果心电图排除了急性心梗表现，V1和aVR导联ST段抬高。V1～V6出现T波倒置。SIQшTш，电轴右偏，肺型P波，右束支传导阻滞等情况，则要想到肺栓塞。第2步，行超声心动图检查，提示肺动脉高压及右心室高压，右心系统血栓则要想到肺栓塞。第3步，胸部X片，主要排除气胸，肺气肿，胸腔积液等易致呼吸困难和（或）胸闷的肺疾病。如排除上述情况，却见肺动脉段突出等肺栓塞相关性高的情况。则要想到肺栓塞可能。第4步，血气分析，出现低氧血症，低碳酸血症则要想到PE可能。第5步，监测D-二聚体，如果阳性，则要想到肺栓塞可能。如果是第1-4均显示肺栓塞可能，即使D-二聚体阴性也不可以排除肺栓塞。确诊检查包括以下4项，其中任意一项阳性即可确诊[2]。（1）CTPA；（2）放射性核素肺通气/血流灌注扫描；（3）MRPA；（4）肺动脉造影。一旦能够及早诊断肺栓塞，需要及早进行抗凝为主的有效治疗，必要时采取溶栓或手术取栓治疗，以便降低死亡率。本组患者均经抗凝治疗后好转出院，无一例死亡。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊断及治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：79-83.
[3] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1859-1864.
[4] 何建国，程显声.肺血栓栓塞诊断及治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）：564.
[5] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.The Task Force the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC） [J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.
[6] 陈秀梅，卢新政.2008年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读[J].心血管病学进展，2009，30（3）：391.
[7] Bova C，pesavento R，Marchiori A，et al.Risk stratification and outcomes in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism：aprospective，multicentre，cohort study with three months of follow-up[J].JThromb Haemost，2009，7（6）：938-944.
[8] Righinim，Perrier A de Moerloose P，et al. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later[J].JThromb Haemost，2008，6（7）：1059-1071.
（收稿日期：2012-09-20） （本文编辑：车艳）
【关键词】 非大面积肺栓塞； D-二聚体阴性； 诊断； 误诊
肺栓塞是由于体内外各种栓子阻塞肺动脉系统，引起肺循环障碍的临床综合症。肺栓塞起病急，病死率高。临床表现及实验室检查缺乏特异性。容易漏诊和误诊，现对本院2007年5月-2012年5月，确诊的D-二聚体阴性的非大面积肺栓塞进行分析与总结，旨在提高该类肺栓塞的认识，做到早诊断，早治疗，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，中位年龄48～72岁，既往有慢性心肺疾病3例，吸烟6例，下肢深静脉血栓形成2例，恶性肿瘤1例，既往曾有肺栓塞病史1例。所有病例经CT、肺血管造影（CTPA）检查确诊9例，经MRI肺动脉造影（MRPA）确诊2例，诊断依据2001年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）》[1]，至少有一个肺段动脉阻塞或充盈缺损，肺血管阻塞面积不足40%，超声心动图无右心室功能减弱，无血流动力学改变。临床分型符合非大面积肺栓塞[2]。
1.2 临床表现 呼吸困难9例，胸闷8例，胸痛5例，咯血4例，呼吸急促（>20次/分）3例，心动过速1例，发热2例。
1.3 血气分析 低氧低碳酸血症10例，心电图胸导联ST-T改变6例，右束支传导阻滞3例，2例SIQшTш，肺CT胸腔积液3例，肺野局部斑片影4例，超声心动图无右室大及运动功能减弱，肺动脉压增高2例。下肢血管彩超：有血栓形成2例，D-二聚体均阴性小于500 μg/L。
2 结果
本组误诊为慢性支气管炎2例，肺心病3例，肺炎2例，胸膜炎2例，冠心病1例，肺结核1例，均因治疗效果欠佳，进一步行CTPA检查证实存在PE。
3 讨论
肺栓塞是一种常见肺血管病，在美国各疾病死亡数中位列第3位。在我国肺栓塞的绝对数高于美国[3]。研究发现，不治疗的肺栓塞，病死率大于30%，而诊断及时，并适当治疗（抗凝为主）者，病死率降为2%～8%[4]。大于90%的死亡病例，发生于未治疗的患者，原因在于未能早期识别肺栓塞[5]，因此如何提高肺栓塞的早期诊断率，尤其是D-二聚体阴性的肺栓塞成为降低肺栓塞病死率的关键。肺栓塞与多种危险因素有关，本资料11例肺栓塞患者中均存在高危因素，与有关文献[6]一致 ，包括慢性心肺疾病、吸烟、下肢深静脉血栓形成、长期卧床、恶性肿瘤等。本资料11例患者常见症状是突发呼吸困难9例（81.81%），和胸闷8例（72.72%），其它较少见症状为心悸、胸痛、咳血，呼吸困难及胸闷主要与低氧血症有关，而且低氧血症程度与死亡危险度相关，重度低氧血症患者甚至出现死亡[7]。
本组患者发病时，疑诊肺栓塞，但经查D-二聚体阴性，因D-二聚体敏感性高，特异性差，急性期升高。若其含量低于500 μg/L，有重要的排除诊断价值 [2]。故放松警惕误诊为其他疾病。但经治疗效果不佳，做CTPA确诊。D-二聚体阴性原因考虑肺段及以下部位的小块肺栓塞或发病初期肺栓塞患者，则可能因为D-二聚体水平低而出现假阴性结果，因此D-二聚体更适合作为可疑非高危肺栓塞的初步筛查[8]。
肺栓塞的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查，检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现，特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应的检查，诊断程序包括以下五步：第1步，首先急查心电图，必要时监测心肌酶谱、肌钙蛋白，主要为了排除以心功能不全为主引起的心肌梗死。如果心电图排除了急性心梗表现，V1和aVR导联ST段抬高。V1～V6出现T波倒置。SIQшTш，电轴右偏，肺型P波，右束支传导阻滞等情况，则要想到肺栓塞。第2步，行超声心动图检查，提示肺动脉高压及右心室高压，右心系统血栓则要想到肺栓塞。第3步，胸部X片，主要排除气胸，肺气肿，胸腔积液等易致呼吸困难和（或）胸闷的肺疾病。如排除上述情况，却见肺动脉段突出等肺栓塞相关性高的情况。则要想到肺栓塞可能。第4步，血气分析，出现低氧血症，低碳酸血症则要想到PE可能。第5步，监测D-二聚体，如果阳性，则要想到肺栓塞可能。如果是第1-4均显示肺栓塞可能，即使D-二聚体阴性也不可以排除肺栓塞。确诊检查包括以下4项，其中任意一项阳性即可确诊[2]。（1）CTPA；（2）放射性核素肺通气/血流灌注扫描；（3）MRPA；（4）肺动脉造影。一旦能够及早诊断肺栓塞，需要及早进行抗凝为主的有效治疗，必要时采取溶栓或手术取栓治疗，以便降低死亡率。本组患者均经抗凝治疗后好转出院，无一例死亡。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊断及治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：79-83.
[3] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1859-1864.
[4] 何建国，程显声.肺血栓栓塞诊断及治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）：564.
[5] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.The Task Force the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC） [J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.
[6] 陈秀梅，卢新政.2008年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读[J].心血管病学进展，2009，30（3）：391.
[7] Bova C，pesavento R，Marchiori A，et al.Risk stratification and outcomes in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism：aprospective，multicentre，cohort study with three months of follow-up[J].JThromb Haemost，2009，7（6）：938-944.
[8] Righinim，Perrier A de Moerloose P，et al. D-Dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later[J].JThromb Haemost，2008，6（7）：1059-1071.
（收稿日期：2012-09-20） （本文编辑：车艳）