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摘要：目的： 探讨经支气管肺盲检和刷检对多种肺部疾病的诊断价值。 方法： 回顾性调查我院105例行支气管镜肺盲检和刷检患者的临床资料，分析不同影像学特点、不同支气管镜下表现者的病理活检阳性率、活检标本病理诊断的构成比以及病理与临床最后诊断符合率。 结果： 1. 支气管镜肺盲检诊断率为47.6%，刷检的诊断率为11.4%，总诊断率为50.5%；2. 呈周围肿块影、网状蜂窝影或粟粒影者支气管镜肺活检病理阳性率分别为64.3%，85.7%和83.3%；3. 支气管镜下无明显异常或支气管轻度狭窄，粘膜轻度粗糙者病理阳性率分别为48%，52.9%和71.4%；4. 肺癌、间质性疾病支气管镜下活检标本病理诊断与临床诊断符合率分别为68.8%和100%；5. 支气管镜下肺盲检致少量出血的发生率为22.9%，无一例出现气胸，亦未出现其他并发症。 结论： 经支气管镜肺盲检和刷检是诊断多种肺部疾病重要、简便、安全、有效的方法。
关键词： 经支气管镜肺盲检；经支气管镜刷检；肺部疾病
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）04-0027-02
临床上有相当多的肺部病变在支气管镜直视下无法窥及病灶。尽管一些周围性病灶可通过CT或B超引导下穿刺活检取得良好的病理标本，但经电子支气管镜肺盲检TBLB和刷检BB仍然是临床上最常用的手段之一。现将我院2008年8月至2010年7月间进行TBLB及BB的肺部病变患者进行分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象：选择2008年8月至2010年7月在我院呼吸科（包括胸科）门诊或住院行胸部CT提示局灶或弥漫性肺部病变患者105例。经非侵入性检查不能确诊，常规纤维支气管镜检查直视下仅轻度异常改变，病人能配合检查，一般情况良好，无凝血功能异常，无显著影响心肺功能疾病，能耐受TBLB和BB操作者。
1.2 阳性结果判断
肺癌：活检或刷检涂片找到癌组织或细胞；结核：活检发现结核特异性病理表现或刷检涂片找到抗酸杆菌；矽肺：活检发现较多碳尘颗粒、纤维性结节或矽结节；间质性疾病：活检发现弥漫性肺泡炎、肺泡间隔增宽、局灶性间质纤维化且支气管肺泡灌洗液细胞分类典型。
1.3 一般资料
本组病人中男性78例，女性27例；年龄14～77岁，平均51岁。平均病程7.4月。临床表现为咳嗽、咯痰87例，咯血或痰血27例，气促35例，发热21例，胸痛14例，声嘶2例，无明显自觉症状6例。
1.4 检查方法：
鼻腔和咽喉部用2%利多卡因喷雾麻醉，患者仰卧位，采用奥林巴斯电子支气管镜，经鼻腔插入气道，首先完成常规支气管镜检查。然后选择胸部影像学提示病灶所在的肺段或亚段支气管内行肺盲检。操作时动作轻柔准确，在呼气末时钳取组织，视组织块大小重复钳检3-5次。之后用毛刷在疑有病变部位快速反复刷检获取标本，将毛刷退至支气管镜管腔内连同镜一并取出。活检标本用10%甲醛溶液固定后常规石蜡包埋切片，刷检涂片用95%酒精固定。石蜡切片用HE染色，少数切片行特殊染色，刷检涂片分别行细胞学检查及抗酸染色。
2 结果
2.1 支气管镜肺盲检和刷检的诊断率
105例患者肺盲检和刷检均获得良好的肺组织和脱落细胞学标本，取材成功率均为100%。肺盲检阳性者50例，诊断率47.6 %；刷检阳性者12例，诊断率11.4%，其中9例刷、盲检均阳性，3例仅刷检阳性，因此共有53例患者经支气管镜检查获得确诊，故其诊断率为50.5%，其中肺癌22例（41.5%），结核15例（28.3%），矽肺3例（5.7%），间质性疾病5例（9.4%），肺部炎症性疾病8例（15.1%）。
2.2 不同胸部影像表现、支气管镜下表现与支气管镜下病理阳性率
从表1可知，不同胸部影像学表现者支气管镜下活检的病理阳性率有所不同。呈斑片影者肺活检阳性率相对较低，而呈周围肿块影、网织蜂窝影或粟粒影者阳性率则相对较高。
由表2可见，有近一半支气管镜下无明显异常者，经支气管镜肺盲检和刷检可获得病理学和/或病原学依据，从而确立诊断。对于支气管镜下显示管腔轻度狭窄的患者，活检阳性率也可达50%左右。而对于仅表现为粘膜轻度粗糙者，也应积极活检和刷检。本组资料中病理阳性的5例均为刷检所得。
2.3病理阳性结果与临床最后诊断符合率
本组患者通过结合经皮肺穿刺、手术后病理、胸水病理及临床做出最终诊断，肺癌32例（其中腺癌26例，鳞癌2例，细支气管肺泡癌1例 大细胞未分化癌1例，多形细胞癌1例，未分型癌1例），结核39例，矽肺6例，间质性疾病5例，肺部炎症性疾病（包括肺炎19例、支气管扩张1例、炎性假瘤1例、肺脓肿1例）22 例，系统性疾病（狼疮肺炎）1例。
表 3 支气管镜检的病理结果与临床诊断符合情况
2.4并发症
本组患者中无一例气胸发生，但均有不同程度出血（一般<5ml），经支气管镜直视下给予稀释的肾上腺素止血治疗后血止。22.9%的患者（24/105）在此操作后1～3天内可出现痰中带血，一般总出血量不超过5ml，并均可自行缓解。
3 讨论
支气管镜是诊断肺部疾病的重要手段之一，但仍有些影像学所提示的肺部病灶在支气管镜直视下肉眼无法窥及。尽管近年来出现的荧光支气管镜和经支气管镜气道超声对早期肺癌和肺周围性占位病变的诊断率大为提高[1]，但由于其价格昂贵，难以在基层医院广泛开展而受到局限。在我国支气管镜下肺盲检和刷检是取得病理学或病原学依据最常用的方式之一。
一个针对30项研究的荟萃分析表明，就周围性肺病变而言，细胞刷的诊断率（0.52）高于肺盲检（0.46）和支气管肺泡灌洗（0.43）[2]。但本研究中刷检的确诊率远低于肺盲检，考虑可能的原因一方面是刷检操作和涂片经验的差异影响病理判断，另一方面是脱落细胞病理学的客观要求更高：刷检标本为零散的细胞，无完整的组织学形态，难以确定组织来源[3]。尽管本组资料中刷检的诊断率不足1/8，但其依然有不可替代的作用，有少部分患者通过肺盲检未获得阳性结果却凭借刷检而确诊，可见刷检不失为肺盲检诊断的补充方法，尤其体现在肺癌的诊断上。 不同胸部影像学表现肺活检诊断阳性率也有差异。研究表明，肺活检诊断周围结节性病变诊断阳性率较高，可达42.6～65% [4]，尤其对于直径>20mm的结节其诊断率明显提高[5]。但在本组资料中，周围肿块影（≥30mm）与小结节影（≤10mm）的活检阳性率却无明显差异（64.3% vs 58.3%），可能系样本量较小所致。另一方面，肺活检对间质性病变的诊断率也可达35-38%[6]，而且使用大活检钳的病理阳性率高于常规的小活检钳，但有增加出血的风险[7]。本研究中弥漫性网状蜂窝影和粟粒影的阳性率明显增高，可能系HRCT对小病灶所在的肺段或亚段定位更加准确，反复活检也可提高活检阳性率。
有重要意义。支气管镜下表现完全正常者中有近一半（36/75）经TBLB取得病理学依据。而即使支气管镜下仅显示为管腔轻度狭窄，粘膜轻度粗糙，甚至只是色素沉着、管腔内少量出血等不典型表现时，仍不能轻易放弃，有一半以上（17/30）仍可通过盲检或刷检明确诊断。这提示我们，对于支气管镜下未窥及肺部病灶者，只要无活检禁忌症，均应该积极行TBLB。
TBLB对肺癌、结核、矽肺等具有特征性改变的病变诊断率高，而对间质性肺病（interstitial lung disease， ILD）诊断的阳性率有限。但本研究中，5例临床诊断ILD者（1例急性嗜酸性粒细胞肺炎，1例脱屑性间质性肺炎，3例特发性肺间质纤维化）病理学结果均支持。因此病理与临床诊断的符合率会受诊断主体和技术条件等多方面的制约。
TBLB的并发症最多见的是气胸和出血。操作前与患者良好的沟通，取得患者配合将大大降低并发症的发生率。本组资料中无一例发生气胸，仅少数患者出现痰中带血数天，经对症止血治疗迅速缓解。因此操作前综合病情和患者的一般情况严格选择对象，操作时取得患者配合，并密切监测操作后患者的生命体征，有利于及时发现并发症，降低严重并发症的发生。
参考文献：
[1] Shulman L， Ost D. Advances in bronchoscopic diagnosis of lung cancer[J]. Current opinion in pulmonary medicine 2007，13（4）：271-7.
[2] Schreiber G. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer： summary of published evidence[J]. Chest， 2003，123（1 Suppl）： 115S - 128S.
[3] 王兴盛. 经纤维支气管镜肺活检及刷检在肺部周围性占位病变诊断中的价值[J]. 第三军医大学学报，2005，27（15）：1579-1580.
[4] 曹敏. 纤维支气管镜活检及毛刷细胞学检查在肺癌诊断中的应用[J]. 实用肿瘤杂志，2002，17（4）：265-266.
[5] Rial MB. Multivariate study of predictive factors for clearly defined lung leisions without visible endobronchial lesions in transbronchial biopsy[J]. Surg Endosc 2010
[6] Morell F. Diagnoses and diagnostic procedures in 500 consecutive patients with clinical suspicion of interstitial lung disease[J]. Archivos de bronconeumologia 2008 ，44（4）：185-91.
[7] Casoni GL. The value of transbronchial lung biopsy using jumbo forceps via rigid bronchoscope in diffuse lung disease[J]. Monaldi Arch Chest Dis， 2008 ，69（2）；59-64.
关键词： 经支气管镜肺盲检；经支气管镜刷检；肺部疾病
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）04-0027-02
临床上有相当多的肺部病变在支气管镜直视下无法窥及病灶。尽管一些周围性病灶可通过CT或B超引导下穿刺活检取得良好的病理标本，但经电子支气管镜肺盲检TBLB和刷检BB仍然是临床上最常用的手段之一。现将我院2008年8月至2010年7月间进行TBLB及BB的肺部病变患者进行分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象：选择2008年8月至2010年7月在我院呼吸科（包括胸科）门诊或住院行胸部CT提示局灶或弥漫性肺部病变患者105例。经非侵入性检查不能确诊，常规纤维支气管镜检查直视下仅轻度异常改变，病人能配合检查，一般情况良好，无凝血功能异常，无显著影响心肺功能疾病，能耐受TBLB和BB操作者。
1.2 阳性结果判断
肺癌：活检或刷检涂片找到癌组织或细胞；结核：活检发现结核特异性病理表现或刷检涂片找到抗酸杆菌；矽肺：活检发现较多碳尘颗粒、纤维性结节或矽结节；间质性疾病：活检发现弥漫性肺泡炎、肺泡间隔增宽、局灶性间质纤维化且支气管肺泡灌洗液细胞分类典型。
1.3 一般资料
本组病人中男性78例，女性27例；年龄14～77岁，平均51岁。平均病程7.4月。临床表现为咳嗽、咯痰87例，咯血或痰血27例，气促35例，发热21例，胸痛14例，声嘶2例，无明显自觉症状6例。
1.4 检查方法：
鼻腔和咽喉部用2%利多卡因喷雾麻醉，患者仰卧位，采用奥林巴斯电子支气管镜，经鼻腔插入气道，首先完成常规支气管镜检查。然后选择胸部影像学提示病灶所在的肺段或亚段支气管内行肺盲检。操作时动作轻柔准确，在呼气末时钳取组织，视组织块大小重复钳检3-5次。之后用毛刷在疑有病变部位快速反复刷检获取标本，将毛刷退至支气管镜管腔内连同镜一并取出。活检标本用10%甲醛溶液固定后常规石蜡包埋切片，刷检涂片用95%酒精固定。石蜡切片用HE染色，少数切片行特殊染色，刷检涂片分别行细胞学检查及抗酸染色。
2 结果
2.1 支气管镜肺盲检和刷检的诊断率
105例患者肺盲检和刷检均获得良好的肺组织和脱落细胞学标本，取材成功率均为100%。肺盲检阳性者50例，诊断率47.6 %；刷检阳性者12例，诊断率11.4%，其中9例刷、盲检均阳性，3例仅刷检阳性，因此共有53例患者经支气管镜检查获得确诊，故其诊断率为50.5%，其中肺癌22例（41.5%），结核15例（28.3%），矽肺3例（5.7%），间质性疾病5例（9.4%），肺部炎症性疾病8例（15.1%）。
2.2 不同胸部影像表现、支气管镜下表现与支气管镜下病理阳性率
从表1可知，不同胸部影像学表现者支气管镜下活检的病理阳性率有所不同。呈斑片影者肺活检阳性率相对较低，而呈周围肿块影、网织蜂窝影或粟粒影者阳性率则相对较高。
由表2可见，有近一半支气管镜下无明显异常者，经支气管镜肺盲检和刷检可获得病理学和/或病原学依据，从而确立诊断。对于支气管镜下显示管腔轻度狭窄的患者，活检阳性率也可达50%左右。而对于仅表现为粘膜轻度粗糙者，也应积极活检和刷检。本组资料中病理阳性的5例均为刷检所得。
2.3病理阳性结果与临床最后诊断符合率
本组患者通过结合经皮肺穿刺、手术后病理、胸水病理及临床做出最终诊断，肺癌32例（其中腺癌26例，鳞癌2例，细支气管肺泡癌1例 大细胞未分化癌1例，多形细胞癌1例，未分型癌1例），结核39例，矽肺6例，间质性疾病5例，肺部炎症性疾病（包括肺炎19例、支气管扩张1例、炎性假瘤1例、肺脓肿1例）22 例，系统性疾病（狼疮肺炎）1例。
表 3 支气管镜检的病理结果与临床诊断符合情况
2.4并发症
本组患者中无一例气胸发生，但均有不同程度出血（一般<5ml），经支气管镜直视下给予稀释的肾上腺素止血治疗后血止。22.9%的患者（24/105）在此操作后1～3天内可出现痰中带血，一般总出血量不超过5ml，并均可自行缓解。
3 讨论
支气管镜是诊断肺部疾病的重要手段之一，但仍有些影像学所提示的肺部病灶在支气管镜直视下肉眼无法窥及。尽管近年来出现的荧光支气管镜和经支气管镜气道超声对早期肺癌和肺周围性占位病变的诊断率大为提高[1]，但由于其价格昂贵，难以在基层医院广泛开展而受到局限。在我国支气管镜下肺盲检和刷检是取得病理学或病原学依据最常用的方式之一。
一个针对30项研究的荟萃分析表明，就周围性肺病变而言，细胞刷的诊断率（0.52）高于肺盲检（0.46）和支气管肺泡灌洗（0.43）[2]。但本研究中刷检的确诊率远低于肺盲检，考虑可能的原因一方面是刷检操作和涂片经验的差异影响病理判断，另一方面是脱落细胞病理学的客观要求更高：刷检标本为零散的细胞，无完整的组织学形态，难以确定组织来源[3]。尽管本组资料中刷检的诊断率不足1/8，但其依然有不可替代的作用，有少部分患者通过肺盲检未获得阳性结果却凭借刷检而确诊，可见刷检不失为肺盲检诊断的补充方法，尤其体现在肺癌的诊断上。 不同胸部影像学表现肺活检诊断阳性率也有差异。研究表明，肺活检诊断周围结节性病变诊断阳性率较高，可达42.6～65% [4]，尤其对于直径>20mm的结节其诊断率明显提高[5]。但在本组资料中，周围肿块影（≥30mm）与小结节影（≤10mm）的活检阳性率却无明显差异（64.3% vs 58.3%），可能系样本量较小所致。另一方面，肺活检对间质性病变的诊断率也可达35-38%[6]，而且使用大活检钳的病理阳性率高于常规的小活检钳，但有增加出血的风险[7]。本研究中弥漫性网状蜂窝影和粟粒影的阳性率明显增高，可能系HRCT对小病灶所在的肺段或亚段定位更加准确，反复活检也可提高活检阳性率。
有重要意义。支气管镜下表现完全正常者中有近一半（36/75）经TBLB取得病理学依据。而即使支气管镜下仅显示为管腔轻度狭窄，粘膜轻度粗糙，甚至只是色素沉着、管腔内少量出血等不典型表现时，仍不能轻易放弃，有一半以上（17/30）仍可通过盲检或刷检明确诊断。这提示我们，对于支气管镜下未窥及肺部病灶者，只要无活检禁忌症，均应该积极行TBLB。
TBLB对肺癌、结核、矽肺等具有特征性改变的病变诊断率高，而对间质性肺病（interstitial lung disease， ILD）诊断的阳性率有限。但本研究中，5例临床诊断ILD者（1例急性嗜酸性粒细胞肺炎，1例脱屑性间质性肺炎，3例特发性肺间质纤维化）病理学结果均支持。因此病理与临床诊断的符合率会受诊断主体和技术条件等多方面的制约。
TBLB的并发症最多见的是气胸和出血。操作前与患者良好的沟通，取得患者配合将大大降低并发症的发生率。本组资料中无一例发生气胸，仅少数患者出现痰中带血数天，经对症止血治疗迅速缓解。因此操作前综合病情和患者的一般情况严格选择对象，操作时取得患者配合，并密切监测操作后患者的生命体征，有利于及时发现并发症，降低严重并发症的发生。
参考文献：
[1] Shulman L， Ost D. Advances in bronchoscopic diagnosis of lung cancer[J]. Current opinion in pulmonary medicine 2007，13（4）：271-7.
[2] Schreiber G. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer： summary of published evidence[J]. Chest， 2003，123（1 Suppl）： 115S - 128S.
[3] 王兴盛. 经纤维支气管镜肺活检及刷检在肺部周围性占位病变诊断中的价值[J]. 第三军医大学学报，2005，27（15）：1579-1580.
[4] 曹敏. 纤维支气管镜活检及毛刷细胞学检查在肺癌诊断中的应用[J]. 实用肿瘤杂志，2002，17（4）：265-266.
[5] Rial MB. Multivariate study of predictive factors for clearly defined lung leisions without visible endobronchial lesions in transbronchial biopsy[J]. Surg Endosc 2010
[6] Morell F. Diagnoses and diagnostic procedures in 500 consecutive patients with clinical suspicion of interstitial lung disease[J]. Archivos de bronconeumologia 2008 ，44（4）：185-91.
[7] Casoni GL. The value of transbronchial lung biopsy using jumbo forceps via rigid bronchoscope in diffuse lung disease[J]. Monaldi Arch Chest Dis， 2008 ，69（2）；59-64.