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【摘要】直肠癌是我国较为常见的一种恶性肿瘤，目前对于该病的治疗方式主要采用的外科手术治疗。本文探讨了关于直肠癌采用新辅助治疗联合保肛手术治疗的研究进展。
【关键词】直肠癌；新辅助治疗；保肛手术
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0005-02
目前国内外最为常見的一种消化道肿瘤为结直肠癌，且发病率正呈逐年增加的趋势，其增长趋势为每年平均4.2%的速率递增[2]。对于该病的治疗长期以来都是采用外科手术的方式治疗，但其效果不够理想。近些年来，直肠癌新辅助放化疗备受医学界的关注[2]。该治疗方式包括新辅助放疗（neoadjuvant radiotherpy，NR）、新辅助化疗（neodjuvant chemotherapy，NC）以及新辅助放化疗（neoadjuvant chemradiotherapy，NCR）。由于新辅助治疗的广泛应用，在直肠肿瘤局部复发率、患者生命周期的延长以及保肛率的增加等方面具有非常明显的效果。低位直肠癌保肛手术不但能将肿瘤根治，还可以有效增强控便与排便的能力。目前，直肠癌患者通过采用低位直肠癌保肛手术治疗后，局部复发率显著减少，患者存活周期明显延长。本文旨在探讨关于直肠癌新辅助治疗联合保肛手术治疗的研究进展。
1、关于保肛手术治疗
1.1 有关低位直肠癌保肛手术的理论知识
直肠癌中淋巴转移是最为常见的转移方法，同时也是导致复发的主要原因。Miles在1908年[3]研究了直肠癌的淋巴转移，淋巴结不管直肠部位的高低均能向上、下两侧的各个方向扩散。而有最新研究显示[4]，于腹膜返折上段的直肠通常只有上方的淋巴发生引流，而在腹膜返折下段的直肠可以有上方与侧方的淋巴引流，于腹膜返折下段的直肠癌淋巴转移通常是向上，只有极小部分如晚期癌以及高度恶性癌的淋巴向上扩散被癌栓阻滞时，才会从逆方向下方扩散，而扩散范围也受到一定程度的限制。
以往对于直肠癌患者排便功能中认为直肠下段为主要发生排便反射的位置，将直肠全部切除就算留有括约肌，仍然有可能发生大便失禁，因此必须留存至少5厘米直肠且能与肛管相连，才会保留正常的排便能力。人体肛管的正常长度为3厘米，距离肛提肌的齿状线在其上缘大约1厘米的位置，当直肠在手术治疗下完全游离后，肠管通常能增长3厘米至5厘米，从而让众多直肠癌保肛术能得以实现目标。
1.2 关于低位直肠癌保肛手术的常见术式
低位直肠癌保肛手术的术式多样化，其中包括全直肠系膜切除术、保留盆腔自主神经术、经腹部手术前切除术、经肛门手术、经腹直肠癌切除经肛门结肠肛管吻合术、J型结肠贮袋与结肠成形术、术中应用吻合器、术中应用腹腔镜以及新辅助治疗等。低位直肠癌保肛手术必须要遵循利弊予以权衡以及掌握各种术式的相关适应证原则[5]，不但要将肿瘤根治，还要有效实现保肛的目的。直肠癌保肛手术的基础是全直肠系膜切除术以及保留盆腔自主神经手术，因此对于保肛手术治疗的多种术式都应当在切除直肠系膜与保留盆腔自主神经未受到损伤的情况下进行。
2、关于新辅助治疗
目前，公认的直肠癌新辅助治疗的最佳方案是基于5-氟尿嘧啶的化疗联合放疗的新辅助放化疗。
2.1新辅助放化疗的优势
新辅助放化疗相比于传统辅助治疗，具有众多优点，包括患者术前有较好放化疗耐受性，毒副反应要比术后放化疗反应小；能较好对细微转移灶予以控制，阻滞由于手术引发的肿瘤增殖刺激，以此减少术后病灶发生转移的几率；术前淋巴系统以及肿瘤血液供应均正常，在肿瘤局部的化疗药物浓度较高导致更强的杀伤肿瘤细胞的作用；能在术前达到肿瘤的“降体积”与“降期”，部分肿瘤能全部实现病理学缓解[6]，以此增加根治性切除率以及保肛率；术后纤维瘢痕会将肿瘤包裹，形成相对缺氧状况，放疗敏感性变弱，而在术前予以新辅助放疗能够增加肿瘤组织对于放疗的敏感性；一部分小肠在术后降入盆腔后会出现粘连固定，在术后放疗过程里由于受到多次照射而出现损伤，同时极易发生放射性肠炎，而对于小肠术前没有降至盆底时，能显著降低发生盆地粘连以及放射性小肠受损的几率。
2.2 新辅助治疗的适应证
2010年“第一版NCCN指南”指出[7]，对于大部分淋巴结阴性与肿瘤穿透肠壁肌层Ⅱ期以及淋巴结阳性、未见远处转移Ⅲ期的直肠癌患者，最好应用新辅助放疗以及新辅助放化疗治疗，同时还推荐同期应用基于氟尿嘧啶的放疗与化疗。美国“结直肠外科医师协会”在治疗规范中表明[8]，关于Ⅱ期与Ⅲ期直肠癌患者建议应用新辅助化疗联合盆腔放疗治疗。对于直肠癌患者的同时性转移灶可切除时，若切除病变后预估局部复发率高的情况下，能够应用术前新辅助放化疗。
2.3 新辅助放化疗的常用药物
新辅助放疗虽然能够减少局部复发率、增加保肛率以及具有肿瘤降期的功能，但在肿瘤全身性扩散的控制上作用微乎其微。若能有效与全身性化疗联合，不仅能限制肿瘤远行转移与扩散，还能强化放疗敏感性，是新辅助治疗中的重要方式。新辅助化疗传统应用的是单药5-氟尿嘧啶化疗，但在近些年，越来越多的化疗药物涌现出来，包括希罗达、奥沙利铂、亚叶酸钙以及伊立替康等药物的出现，让新辅助治疗后的患者完全病理学缓解率从9%～29%增至19%～37%。
2.3.1 希罗达
希罗达属于氟尿嘧啶氨基甲酸酯类药物之一，能够借助机体内的胸苷磷酸化酶转化成5-氟尿嘧啶时产生的抗肿瘤效果。我国近期具有某项研究显示[9]，在新辅助治疗直肠癌患者过程中联合服用希罗达，能够有效实现肿瘤降期、增加手术切除率以及保肛率。
2.3.2 奥沙利铂
奥沙利铂属于第三代粕类抗癌药物之一，该药物作用机制是将DNA设为靶点，限制DNA的复制，导致肿瘤细胞灭亡，具有较强的细胞毒作用以及敏感性。 2.3.3 伊立替康
伊立替康属于拓扑异构酶抑制剂之一，该药物能和DNA拓扑异构酶Ⅰ产生稳定复合物，DNA重连步骤受到特异性的限制，导致DAN单键断裂而出现不可逆损伤，采用5-氟尿嘧啶联合伊立替康能够增加病理学缓解率，达到22%，同时还能对远行转移起到一定限制作用。
2.3.4 靶向藥物
目前，越来越多的新型靶向药物进入人们眼球，有一定前期试验表明[10]，分子靶向药物能够提高放化疗治疗效果，通过把分子靶向药物应用到新辅助放化疗治疗进展期直肠癌成为了研究的重点。如血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗以及表皮生长因子受体抑制剂西妥昔单抗。有部分报道显示，贝伐珠单抗联合卡培他滨以及5-氟尿嘧啶应用能够收到较为理想的病理缓解率，同时不会增加急性毒副反应。K-ras基因野生型的直肠癌病理应用西妥昔单抗，具有非常好的治疗效果，同时不良反应的发生情况较少，具有较高安全性等优点。对于在新辅助治疗中的新型靶向药物的应用正在深入研究。
3、新辅助治疗联合保肛手术治疗
3.1 短疗程放疗方案
此方案由“瑞典直肠癌研究”提出，该方案总剂量为25Gy，一天5Gy，持续放疗5天时间，一个星期后予以手术。该方案方法简便，不会显著增加手术时间，患者具有较好的依从性，能有效限制术后局部复发，但未能让肿瘤降期降级。因其在放疗结束短时间内就予以手术，肿瘤还没有得到完全萎缩，因此在对于肿瘤根治性切除率以及保肛率上效果不是特别明显，同时还容易出现手术有关并发症以及合并神经放射性损伤，包括术中出血、吻合口瘘、会阴部切口愈合状况不佳以及难以较好恢复排便功能等。
3.2 长疗程放疗方案
该方案总剂量为45～50Gy，一天为1.8～2.0Gy，持续放疗5个星期，结束放疗4至8个星期后予以手术。有研究表明，此方案可以让肿瘤有效降期降级，增加保肛率、长期存活率以及局部控制率。但是对于患者肿瘤放疗不敏感时，长期放疗有可能延误手术时机。
3.3 新辅助治疗联合保肛手术治疗疗效
新辅助治疗联合保肛手术能够有效对术后发生的淋巴转移进行控制、增加肿瘤的根治性切除率、增加保肛率以及有效减少局部复发率。有人在研究中指出，通过新辅助治疗术后标本中的淋巴结阳性率以及总数呈显著下降趋势，从而表明联合治疗能够有效控制术后淋巴结转移。新辅助治疗后会缩小肿瘤体积，增加肿瘤下缘和肛缘之间的距离，提高了保肛手术的成功率。
4、结束语
综上所述，在治疗直肠癌患者过程中，不能由于新辅助治疗具有较好疗效而忽视外科手术的重要性。新辅助治疗在一定程度上虽然能实现局部肿瘤降期，但由于延迟了手术，可能提高远处转移风险。因此，对于直肠癌患者的治疗应当合理联合应用新辅助治疗与保肛手术治疗。
参考文献：
[1]方赤波，林东华，吕丹琳等.新辅助治疗合双吻合器保肛术治疗低位直肠癌临床应用[J].医药前沿，2014，09（15）：254-255.
[2]贺赛奇，谭曙光.局部晚期低位直肠癌术前放化疗的临床效果观察[J].中南医学科学杂志，2014，42（1）：74-76.
[3]丁卫星，陈春球.微创外科技术在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].外科理论与实践，2012，17（3）：215-219.
[4]谭彬斯，罗海军，卢志文等.新辅助治疗联合手术治疗进展期中低位直肠癌回顾分析[J].医学信息，2012，25（3）：494-495.
[5]王仲照，周志祥，毕建军等.新辅助同步放化疗联合全系膜切除对局部进展期中低位直肠癌的治疗价值[J].肿瘤防治研究，2012，39（8）：910-913.
[6]李学德，张忠民，颜登国等.新辅助治疗在低位直肠癌手术中的应用[J].贵州医药，2012，36（1）：11-13.
[7]郁宝铭.直肠癌保肛手术的规范化实施[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：1008-1009.
[8]赵任，李菁.腹腔镜直肠癌保肛手术[J].外科理论与实践，2012，17（3）：212-214.
[9]王锡山.直肠癌保肛手术的理念[J].外科理论与实践，2012，17（3）：209-211.
[10]戴冬秋，张春东.直肠癌保肛手术的解剖学基础[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：586-589.
【关键词】直肠癌；新辅助治疗；保肛手术
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）01-0005-02
目前国内外最为常見的一种消化道肿瘤为结直肠癌，且发病率正呈逐年增加的趋势，其增长趋势为每年平均4.2%的速率递增[2]。对于该病的治疗长期以来都是采用外科手术的方式治疗，但其效果不够理想。近些年来，直肠癌新辅助放化疗备受医学界的关注[2]。该治疗方式包括新辅助放疗（neoadjuvant radiotherpy，NR）、新辅助化疗（neodjuvant chemotherapy，NC）以及新辅助放化疗（neoadjuvant chemradiotherapy，NCR）。由于新辅助治疗的广泛应用，在直肠肿瘤局部复发率、患者生命周期的延长以及保肛率的增加等方面具有非常明显的效果。低位直肠癌保肛手术不但能将肿瘤根治，还可以有效增强控便与排便的能力。目前，直肠癌患者通过采用低位直肠癌保肛手术治疗后，局部复发率显著减少，患者存活周期明显延长。本文旨在探讨关于直肠癌新辅助治疗联合保肛手术治疗的研究进展。
1、关于保肛手术治疗
1.1 有关低位直肠癌保肛手术的理论知识
直肠癌中淋巴转移是最为常见的转移方法，同时也是导致复发的主要原因。Miles在1908年[3]研究了直肠癌的淋巴转移，淋巴结不管直肠部位的高低均能向上、下两侧的各个方向扩散。而有最新研究显示[4]，于腹膜返折上段的直肠通常只有上方的淋巴发生引流，而在腹膜返折下段的直肠可以有上方与侧方的淋巴引流，于腹膜返折下段的直肠癌淋巴转移通常是向上，只有极小部分如晚期癌以及高度恶性癌的淋巴向上扩散被癌栓阻滞时，才会从逆方向下方扩散，而扩散范围也受到一定程度的限制。
以往对于直肠癌患者排便功能中认为直肠下段为主要发生排便反射的位置，将直肠全部切除就算留有括约肌，仍然有可能发生大便失禁，因此必须留存至少5厘米直肠且能与肛管相连，才会保留正常的排便能力。人体肛管的正常长度为3厘米，距离肛提肌的齿状线在其上缘大约1厘米的位置，当直肠在手术治疗下完全游离后，肠管通常能增长3厘米至5厘米，从而让众多直肠癌保肛术能得以实现目标。
1.2 关于低位直肠癌保肛手术的常见术式
低位直肠癌保肛手术的术式多样化，其中包括全直肠系膜切除术、保留盆腔自主神经术、经腹部手术前切除术、经肛门手术、经腹直肠癌切除经肛门结肠肛管吻合术、J型结肠贮袋与结肠成形术、术中应用吻合器、术中应用腹腔镜以及新辅助治疗等。低位直肠癌保肛手术必须要遵循利弊予以权衡以及掌握各种术式的相关适应证原则[5]，不但要将肿瘤根治，还要有效实现保肛的目的。直肠癌保肛手术的基础是全直肠系膜切除术以及保留盆腔自主神经手术，因此对于保肛手术治疗的多种术式都应当在切除直肠系膜与保留盆腔自主神经未受到损伤的情况下进行。
2、关于新辅助治疗
目前，公认的直肠癌新辅助治疗的最佳方案是基于5-氟尿嘧啶的化疗联合放疗的新辅助放化疗。
2.1新辅助放化疗的优势
新辅助放化疗相比于传统辅助治疗，具有众多优点，包括患者术前有较好放化疗耐受性，毒副反应要比术后放化疗反应小；能较好对细微转移灶予以控制，阻滞由于手术引发的肿瘤增殖刺激，以此减少术后病灶发生转移的几率；术前淋巴系统以及肿瘤血液供应均正常，在肿瘤局部的化疗药物浓度较高导致更强的杀伤肿瘤细胞的作用；能在术前达到肿瘤的“降体积”与“降期”，部分肿瘤能全部实现病理学缓解[6]，以此增加根治性切除率以及保肛率；术后纤维瘢痕会将肿瘤包裹，形成相对缺氧状况，放疗敏感性变弱，而在术前予以新辅助放疗能够增加肿瘤组织对于放疗的敏感性；一部分小肠在术后降入盆腔后会出现粘连固定，在术后放疗过程里由于受到多次照射而出现损伤，同时极易发生放射性肠炎，而对于小肠术前没有降至盆底时，能显著降低发生盆地粘连以及放射性小肠受损的几率。
2.2 新辅助治疗的适应证
2010年“第一版NCCN指南”指出[7]，对于大部分淋巴结阴性与肿瘤穿透肠壁肌层Ⅱ期以及淋巴结阳性、未见远处转移Ⅲ期的直肠癌患者，最好应用新辅助放疗以及新辅助放化疗治疗，同时还推荐同期应用基于氟尿嘧啶的放疗与化疗。美国“结直肠外科医师协会”在治疗规范中表明[8]，关于Ⅱ期与Ⅲ期直肠癌患者建议应用新辅助化疗联合盆腔放疗治疗。对于直肠癌患者的同时性转移灶可切除时，若切除病变后预估局部复发率高的情况下，能够应用术前新辅助放化疗。
2.3 新辅助放化疗的常用药物
新辅助放疗虽然能够减少局部复发率、增加保肛率以及具有肿瘤降期的功能，但在肿瘤全身性扩散的控制上作用微乎其微。若能有效与全身性化疗联合，不仅能限制肿瘤远行转移与扩散，还能强化放疗敏感性，是新辅助治疗中的重要方式。新辅助化疗传统应用的是单药5-氟尿嘧啶化疗，但在近些年，越来越多的化疗药物涌现出来，包括希罗达、奥沙利铂、亚叶酸钙以及伊立替康等药物的出现，让新辅助治疗后的患者完全病理学缓解率从9%～29%增至19%～37%。
2.3.1 希罗达
希罗达属于氟尿嘧啶氨基甲酸酯类药物之一，能够借助机体内的胸苷磷酸化酶转化成5-氟尿嘧啶时产生的抗肿瘤效果。我国近期具有某项研究显示[9]，在新辅助治疗直肠癌患者过程中联合服用希罗达，能够有效实现肿瘤降期、增加手术切除率以及保肛率。
2.3.2 奥沙利铂
奥沙利铂属于第三代粕类抗癌药物之一，该药物作用机制是将DNA设为靶点，限制DNA的复制，导致肿瘤细胞灭亡，具有较强的细胞毒作用以及敏感性。 2.3.3 伊立替康
伊立替康属于拓扑异构酶抑制剂之一，该药物能和DNA拓扑异构酶Ⅰ产生稳定复合物，DNA重连步骤受到特异性的限制，导致DAN单键断裂而出现不可逆损伤，采用5-氟尿嘧啶联合伊立替康能够增加病理学缓解率，达到22%，同时还能对远行转移起到一定限制作用。
2.3.4 靶向藥物
目前，越来越多的新型靶向药物进入人们眼球，有一定前期试验表明[10]，分子靶向药物能够提高放化疗治疗效果，通过把分子靶向药物应用到新辅助放化疗治疗进展期直肠癌成为了研究的重点。如血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗以及表皮生长因子受体抑制剂西妥昔单抗。有部分报道显示，贝伐珠单抗联合卡培他滨以及5-氟尿嘧啶应用能够收到较为理想的病理缓解率，同时不会增加急性毒副反应。K-ras基因野生型的直肠癌病理应用西妥昔单抗，具有非常好的治疗效果，同时不良反应的发生情况较少，具有较高安全性等优点。对于在新辅助治疗中的新型靶向药物的应用正在深入研究。
3、新辅助治疗联合保肛手术治疗
3.1 短疗程放疗方案
此方案由“瑞典直肠癌研究”提出，该方案总剂量为25Gy，一天5Gy，持续放疗5天时间，一个星期后予以手术。该方案方法简便，不会显著增加手术时间，患者具有较好的依从性，能有效限制术后局部复发，但未能让肿瘤降期降级。因其在放疗结束短时间内就予以手术，肿瘤还没有得到完全萎缩，因此在对于肿瘤根治性切除率以及保肛率上效果不是特别明显，同时还容易出现手术有关并发症以及合并神经放射性损伤，包括术中出血、吻合口瘘、会阴部切口愈合状况不佳以及难以较好恢复排便功能等。
3.2 长疗程放疗方案
该方案总剂量为45～50Gy，一天为1.8～2.0Gy，持续放疗5个星期，结束放疗4至8个星期后予以手术。有研究表明，此方案可以让肿瘤有效降期降级，增加保肛率、长期存活率以及局部控制率。但是对于患者肿瘤放疗不敏感时，长期放疗有可能延误手术时机。
3.3 新辅助治疗联合保肛手术治疗疗效
新辅助治疗联合保肛手术能够有效对术后发生的淋巴转移进行控制、增加肿瘤的根治性切除率、增加保肛率以及有效减少局部复发率。有人在研究中指出，通过新辅助治疗术后标本中的淋巴结阳性率以及总数呈显著下降趋势，从而表明联合治疗能够有效控制术后淋巴结转移。新辅助治疗后会缩小肿瘤体积，增加肿瘤下缘和肛缘之间的距离，提高了保肛手术的成功率。
4、结束语
综上所述，在治疗直肠癌患者过程中，不能由于新辅助治疗具有较好疗效而忽视外科手术的重要性。新辅助治疗在一定程度上虽然能实现局部肿瘤降期，但由于延迟了手术，可能提高远处转移风险。因此，对于直肠癌患者的治疗应当合理联合应用新辅助治疗与保肛手术治疗。
参考文献：
[1]方赤波，林东华，吕丹琳等.新辅助治疗合双吻合器保肛术治疗低位直肠癌临床应用[J].医药前沿，2014，09（15）：254-255.
[2]贺赛奇，谭曙光.局部晚期低位直肠癌术前放化疗的临床效果观察[J].中南医学科学杂志，2014，42（1）：74-76.
[3]丁卫星，陈春球.微创外科技术在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].外科理论与实践，2012，17（3）：215-219.
[4]谭彬斯，罗海军，卢志文等.新辅助治疗联合手术治疗进展期中低位直肠癌回顾分析[J].医学信息，2012，25（3）：494-495.
[5]王仲照，周志祥，毕建军等.新辅助同步放化疗联合全系膜切除对局部进展期中低位直肠癌的治疗价值[J].肿瘤防治研究，2012，39（8）：910-913.
[6]李学德，张忠民，颜登国等.新辅助治疗在低位直肠癌手术中的应用[J].贵州医药，2012，36（1）：11-13.
[7]郁宝铭.直肠癌保肛手术的规范化实施[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：1008-1009.
[8]赵任，李菁.腹腔镜直肠癌保肛手术[J].外科理论与实践，2012，17（3）：212-214.
[9]王锡山.直肠癌保肛手术的理念[J].外科理论与实践，2012，17（3）：209-211.
[10]戴冬秋，张春东.直肠癌保肛手术的解剖学基础[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：586-589.