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近年来，吗啡在临床上的应用逐渐得到推广，特别是癌痛治疗领域。但由于临床医护人员对阿片类药物缺乏正确的认知，如吗啡“肌内注射”现象普遍存在，有时连医生也不知道这是超说明书用药，那护士能不能执行？
吗啡肌注 护士该不该执行？
患者，女性，72 岁。因“确诊恶性淋巴瘤 20 月余，头痛 2 周余”入院。有“高血压病”、“胃溃疡”多年。入院后头颅 CT 颅脑平扫未见明显异常。因反复左侧头痛，考虑淋巴瘤侵犯。
2017-1-10 请疼痛科会诊后建议：加巴喷丁胶囊 0.3 bid 口服，必要时加量；甲钴胺片 0.5 mg tid 口服；疼痛时用吗啡止痛。
2017-1-11 患者头痛剧烈，医嘱予“盐酸吗啡注射液 10 mg 肌注 立即”。
护士在核对处方时向医生提出：“说明书上没有吗啡肌内注射用法，这个医嘱不能执行。”
为什么不能肌内注射？
笔者在查阅文献及咨询疼痛治疗领域的专家后，总结三点如下：
1、说明书上没有“肌内注射”的用法
药品说明书上关于盐酸吗啡注射液的给药途径为皮下注射、静脉注射及手术后镇痛注入硬膜外间隙，并没有提到“肌内注射”。因此，如果肌内注射，则属于超说明书用药。说明书上关于盐酸吗啡注射液的用法和用量：
皮下注射，成人常用量：一次 5-15 mg，一日 10-40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。
静脉注射，成人镇痛时常用量 5-10 mg：用作静脉全麻按体重不得超过 1mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。
手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限 5mg，胸脊部位应减为 2-3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原则上不再重复给药。
2、不符合WHO三阶梯治疗基本原则
癌痛治疗有五项基本原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、剂量个体化、注意具体细节。
对于癌痛患者应以无创给药为首选给药途径，即首选口服给药。《癌症疼痛诊疗规范》（2011 年版）中对于初次使用阿片类药物止痛患者的剂量滴定原则，建议使用吗啡即释片进行剂量滴定。
案例中的患者目前尚能经口服途径给药，建议口服给药滴定，而非通过注射途径。
3、皮下注射更简单、安全
要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时，适合肌内注射。肌内注射相比皮下注射，很重要的一点就是對注射部位的精确定位。欧洲姑息治疗协会关于吗啡注射途径的建议原文是：“一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻”。
吗啡的“药代动力学”：肌内注射及皮下注射后 10～30 分钟达到血浆峰浓度并持续释放至血浆内，45～90 分钟产生最大镇痛效应，持续作用近 4 小时。吗啡皮下注射局部刺激小，吸收更稳定，同时起效快，操作相对简单，皮下注射完全能达到肌注同样的要求，因此，不建议肌内注射。
综上所述，盐酸吗啡注射液应按说明书推荐的皮下注射方式，而不是肌内注射。而该案例医嘱不符合麻醉药品管理规定，护士有权拒绝执行该医嘱。
超说明书用药 使用需谨慎
超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，其中包括给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
超说明书用药没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，临床医护人员要承担相应法律责任。
吗啡“肌内注射”不在吗啡的使用说明书当中，这也意味着，一旦出现医疗纠纷，将失去法律的保护。每位医护人员都应该有自我保护意识，认真把好合理用药关。
延伸阅读
案例分析：易忽视的4类吗啡不良反应
吗啡是治疗癌痛的强效止痛药，对于晚期癌痛的患者来说是福音，但是在帮助癌痛患者解决疼痛问题的同时，往往也会有一些不良反应的发生，来让我们看看吗啡都有什么常见的不良反应，遇到了我们可以如何应对。
1、便秘、恶心、呕吐
患者男，65 岁，因原发性肝癌疼痛给予吗啡控释片30 mg口服，服药1h后出现恶心、呕吐，给予甲氧氯普胺改善患者的恶心呕吐症状，服药后患者出现便秘症状，给予番泻叶泡水口服，便秘有所改善。
分析：便秘是吗啡等阿片类药物最常见的不良反应，不仅出现于用药的初期，而且长期不能耐受，持续存在于应用吗啡等阿片类的全过程。吗啡制剂能兴奋延髓催吐化学感受器，所以也容易引起恶心呕吐。对于吗啡引起的便秘、腹胀、腹痛有时也会加重恶心呕吐。
对于这类不良反应，可以建议患者多饮水、多食用纤维素丰富的食物、鼓励适当的活动，若便秘不改善，可服用一些通便的药物，并指导患者养成排便习惯。对于出现恶心呕吐的患者，可以给予甲氧氯普胺、维生素 B6、多潘立酮、氯丙嗪等药物预防，对于严重呕吐患者也可选用昂丹司琼或格拉司琼等止吐治疗。
2、呼吸抑制
患者男，55岁，因原发性肺癌合并骨转移癌痛加重，给予吗啡缓释片30 mg口服，口服后 2 h 出现胸闷、呼吸困难、呼吸深慢4～5次/min，口唇轻度紫绀， 瞳孔缩小2 mm， 即予对症治疗，2h后呼吸逐渐恢复为10～16次/min，4h后紫绀好转， 瞳孔恢复正常，生命体征稳定。 分析：吗啡能使延髓呼吸中枢对二氧化碳的敏感性下降，并能抑制脑桥的呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，产生中枢性呼吸抑制。该患者在使用吗啡后出现了呼吸抑制的症状，根据时间相关性，可判断为吗啡引起的呼吸抑制。
遇到此种情况，给药后应定时观察患者意识状况、呼吸、瞳孔大小及血氧饱和度，若患者出现嗜睡、不易唤醒或瞳孔缩小即给予氧气吸入，暂停给药，必要时给予纳洛酮，症状缓解后减少吗啡量可继续使用。
3、头晕与嗜睡
患者男，93岁，因冠心病行永久起搏器安装术，因伤口疼痛给予吗啡控释片30 mg，被家属碾碎后口服，2h后患者沉睡叫不醒，随之谵妄，语无伦次，四肢肌力增高，不自主的活动，持续6h后上症状逐渐消失。
分析：头昏与嗜睡为吗啡制剂常见中枢神经系统的不良反应。一般在用药最初几天内出现头昏与嗜睡症状，数天后症状大多自行消失，少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重。该患者年龄大，肝肾功能减退，吗啡代谢排泄减慢， 血药浓度高，对中枢神经抑制增强， 导致神经精神症状出现。
另外，碾碎本品后服用破坏了本品特殊控释结构， 导致吗啡代谢短时间内大量吸收， 血药浓度迅速升高。控释片一定要整片吞服，不可碾碎或嚼碎后服用。如果患者出现显著的过度镇静症状， 则应减低药物剂量或改变用藥途径， 待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。
4、尿潴留
患者男，57岁。因左肺肺癌骨转移引起的疼痛， 给予吗啡控释片50 mg口服，2次/d，第一次服药后2h，患者出现排尿不畅，局部热敷后缓解， 第二次服药后于夜间出现尿潴留， 经对症治疗后有所缓解。
分析：吗啡制剂能提高输尿管平滑肌的张力和增加其收缩作用，还能提高膀胱括约肌收缩而引起的排尿困难，如同时使用镇静药，尿潴留的发生率可能性更大。
宜采取流水诱导、热水冲洗、膀胱区按摩的方法，诱导自行排尿，尽量减少导尿及留置导尿管。在合理使用吗啡的同时，应避免同时使用镇静药。
对于使用吗啡的患者应严格监护患者的情况，避免不必要的不良反应发生，除了上述不良反应外，吗啡还会引起胆绞痛、瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等。
值得注意的是盐酸吗啡注射液说明书中未提到肌肉注射，因为肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经，在慢性癌痛的指南中也并没有提到肌肉注射，而皮下注射更简单且疼痛较轻。
参考文献
[1] 何世芬. 癌痛患者服用硫酸吗啡缓释片的不良反应分析 [J]. 四川医学，2007，28（1）：91-93.
[2] 林立荣， 莫静机， 吴耀辉. 大剂量吗啡静脉自控镇痛治疗癌痛的不良反应与处理探讨 [J]. 医学综述.2013，19（18）：3437-3438.
[3] 李英杰. 硫酸吗啡缓释片的临床不良反应分析 [J]. 西部医学，2008，20（4）：845-846.
[4] 秦文英， 秦丕效， 尤美玲. 吗啡控释片所致不良反应 [J]. 中国误诊学杂志，2011，11（18）： 4522-4522.
吗啡肌注 护士该不该执行？
患者，女性，72 岁。因“确诊恶性淋巴瘤 20 月余，头痛 2 周余”入院。有“高血压病”、“胃溃疡”多年。入院后头颅 CT 颅脑平扫未见明显异常。因反复左侧头痛，考虑淋巴瘤侵犯。
2017-1-10 请疼痛科会诊后建议：加巴喷丁胶囊 0.3 bid 口服，必要时加量；甲钴胺片 0.5 mg tid 口服；疼痛时用吗啡止痛。
2017-1-11 患者头痛剧烈，医嘱予“盐酸吗啡注射液 10 mg 肌注 立即”。
护士在核对处方时向医生提出：“说明书上没有吗啡肌内注射用法，这个医嘱不能执行。”
为什么不能肌内注射？
笔者在查阅文献及咨询疼痛治疗领域的专家后，总结三点如下：
1、说明书上没有“肌内注射”的用法
药品说明书上关于盐酸吗啡注射液的给药途径为皮下注射、静脉注射及手术后镇痛注入硬膜外间隙，并没有提到“肌内注射”。因此，如果肌内注射，则属于超说明书用药。说明书上关于盐酸吗啡注射液的用法和用量：
皮下注射，成人常用量：一次 5-15 mg，一日 10-40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。
静脉注射，成人镇痛时常用量 5-10 mg：用作静脉全麻按体重不得超过 1mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。
手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限 5mg，胸脊部位应减为 2-3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原则上不再重复给药。
2、不符合WHO三阶梯治疗基本原则
癌痛治疗有五项基本原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、剂量个体化、注意具体细节。
对于癌痛患者应以无创给药为首选给药途径，即首选口服给药。《癌症疼痛诊疗规范》（2011 年版）中对于初次使用阿片类药物止痛患者的剂量滴定原则，建议使用吗啡即释片进行剂量滴定。
案例中的患者目前尚能经口服途径给药，建议口服给药滴定，而非通过注射途径。
3、皮下注射更简单、安全
要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时，适合肌内注射。肌内注射相比皮下注射，很重要的一点就是對注射部位的精确定位。欧洲姑息治疗协会关于吗啡注射途径的建议原文是：“一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻”。
吗啡的“药代动力学”：肌内注射及皮下注射后 10～30 分钟达到血浆峰浓度并持续释放至血浆内，45～90 分钟产生最大镇痛效应，持续作用近 4 小时。吗啡皮下注射局部刺激小，吸收更稳定，同时起效快，操作相对简单，皮下注射完全能达到肌注同样的要求，因此，不建议肌内注射。
综上所述，盐酸吗啡注射液应按说明书推荐的皮下注射方式，而不是肌内注射。而该案例医嘱不符合麻醉药品管理规定，护士有权拒绝执行该医嘱。
超说明书用药 使用需谨慎
超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，其中包括给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
超说明书用药没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，临床医护人员要承担相应法律责任。
吗啡“肌内注射”不在吗啡的使用说明书当中，这也意味着，一旦出现医疗纠纷，将失去法律的保护。每位医护人员都应该有自我保护意识，认真把好合理用药关。
延伸阅读
案例分析：易忽视的4类吗啡不良反应
吗啡是治疗癌痛的强效止痛药，对于晚期癌痛的患者来说是福音，但是在帮助癌痛患者解决疼痛问题的同时，往往也会有一些不良反应的发生，来让我们看看吗啡都有什么常见的不良反应，遇到了我们可以如何应对。
1、便秘、恶心、呕吐
患者男，65 岁，因原发性肝癌疼痛给予吗啡控释片30 mg口服，服药1h后出现恶心、呕吐，给予甲氧氯普胺改善患者的恶心呕吐症状，服药后患者出现便秘症状，给予番泻叶泡水口服，便秘有所改善。
分析：便秘是吗啡等阿片类药物最常见的不良反应，不仅出现于用药的初期，而且长期不能耐受，持续存在于应用吗啡等阿片类的全过程。吗啡制剂能兴奋延髓催吐化学感受器，所以也容易引起恶心呕吐。对于吗啡引起的便秘、腹胀、腹痛有时也会加重恶心呕吐。
对于这类不良反应，可以建议患者多饮水、多食用纤维素丰富的食物、鼓励适当的活动，若便秘不改善，可服用一些通便的药物，并指导患者养成排便习惯。对于出现恶心呕吐的患者，可以给予甲氧氯普胺、维生素 B6、多潘立酮、氯丙嗪等药物预防，对于严重呕吐患者也可选用昂丹司琼或格拉司琼等止吐治疗。
2、呼吸抑制
患者男，55岁，因原发性肺癌合并骨转移癌痛加重，给予吗啡缓释片30 mg口服，口服后 2 h 出现胸闷、呼吸困难、呼吸深慢4～5次/min，口唇轻度紫绀， 瞳孔缩小2 mm， 即予对症治疗，2h后呼吸逐渐恢复为10～16次/min，4h后紫绀好转， 瞳孔恢复正常，生命体征稳定。 分析：吗啡能使延髓呼吸中枢对二氧化碳的敏感性下降，并能抑制脑桥的呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，产生中枢性呼吸抑制。该患者在使用吗啡后出现了呼吸抑制的症状，根据时间相关性，可判断为吗啡引起的呼吸抑制。
遇到此种情况，给药后应定时观察患者意识状况、呼吸、瞳孔大小及血氧饱和度，若患者出现嗜睡、不易唤醒或瞳孔缩小即给予氧气吸入，暂停给药，必要时给予纳洛酮，症状缓解后减少吗啡量可继续使用。
3、头晕与嗜睡
患者男，93岁，因冠心病行永久起搏器安装术，因伤口疼痛给予吗啡控释片30 mg，被家属碾碎后口服，2h后患者沉睡叫不醒，随之谵妄，语无伦次，四肢肌力增高，不自主的活动，持续6h后上症状逐渐消失。
分析：头昏与嗜睡为吗啡制剂常见中枢神经系统的不良反应。一般在用药最初几天内出现头昏与嗜睡症状，数天后症状大多自行消失，少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重。该患者年龄大，肝肾功能减退，吗啡代谢排泄减慢， 血药浓度高，对中枢神经抑制增强， 导致神经精神症状出现。
另外，碾碎本品后服用破坏了本品特殊控释结构， 导致吗啡代谢短时间内大量吸收， 血药浓度迅速升高。控释片一定要整片吞服，不可碾碎或嚼碎后服用。如果患者出现显著的过度镇静症状， 则应减低药物剂量或改变用藥途径， 待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。
4、尿潴留
患者男，57岁。因左肺肺癌骨转移引起的疼痛， 给予吗啡控释片50 mg口服，2次/d，第一次服药后2h，患者出现排尿不畅，局部热敷后缓解， 第二次服药后于夜间出现尿潴留， 经对症治疗后有所缓解。
分析：吗啡制剂能提高输尿管平滑肌的张力和增加其收缩作用，还能提高膀胱括约肌收缩而引起的排尿困难，如同时使用镇静药，尿潴留的发生率可能性更大。
宜采取流水诱导、热水冲洗、膀胱区按摩的方法，诱导自行排尿，尽量减少导尿及留置导尿管。在合理使用吗啡的同时，应避免同时使用镇静药。
对于使用吗啡的患者应严格监护患者的情况，避免不必要的不良反应发生，除了上述不良反应外，吗啡还会引起胆绞痛、瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等。
值得注意的是盐酸吗啡注射液说明书中未提到肌肉注射，因为肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经，在慢性癌痛的指南中也并没有提到肌肉注射，而皮下注射更简单且疼痛较轻。
参考文献
[1] 何世芬. 癌痛患者服用硫酸吗啡缓释片的不良反应分析 [J]. 四川医学，2007，28（1）：91-93.
[2] 林立荣， 莫静机， 吴耀辉. 大剂量吗啡静脉自控镇痛治疗癌痛的不良反应与处理探讨 [J]. 医学综述.2013，19（18）：3437-3438.
[3] 李英杰. 硫酸吗啡缓释片的临床不良反应分析 [J]. 西部医学，2008，20（4）：845-846.
[4] 秦文英， 秦丕效， 尤美玲. 吗啡控释片所致不良反应 [J]. 中国误诊学杂志，2011，11（18）： 4522-4522.