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【摘要】 目的：总结分析急性重症胰腺炎的治疗措施和体会，供临床参考使用。方法：对2009年12月至2011年12月间我院普外科收治的急性重症胰腺炎患者20例的的临床资料做回顾性分析。结果：本组20例患者中保守治疗13例，治愈9例，死亡4例，手术治疗7例，治愈5例，死亡2例，总治愈率70.0%。结论：重症胰腺炎的治疗应当根据胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。把握好手术适应和手术时机，是提高重症急性胰腺炎治愈率和降低病死率的关键。
【关键词】 急性重症胰腺炎；保守治疗；治疗体会症
急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，其中急性重症胰腺炎是一种起病急骤, 病情凶险, 并发症多, 治疗困难, 病死率高的严重类型的胰腺炎[1]。针对该疾病的治疗临床上对其的研究一直没有停止过，从最初的主张以手术治疗为主到现阶段主张针对不同患者给予个性化治疗为主，经历了许多不同的治疗手段的更替。本文笔者就根据临床不同情况采取保守或手术治疗的经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2009年12月至2011年12月间收治的急性重症胰腺炎患者20例作为研究对象，其中男性13例，女性7例，年龄31一66岁。经病史询问、影像学检查、血生化检查、腹部CT或磁共振等检查后予以确诊，其中发病原因构成比为：胆源性l3例(其中伴胆道梗阻8例)，大量饮酒4例，暴饮暴食2例，不明原因1例。患者入院时的临床表现主要集中在：上腹部胀痛或刺痛，恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水，大多腹穿抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水。
1.2 方法 所有患者入院后在确诊后均给予禁食、持续胃肠减压、补液纠正水、电解质及酸碱平衡失调，维持循环稳定，给予广谱抗生素预防感染；给予生长抑素抑制胰酶和胰液分泌，应用相应的抑制酸分泌的药物抑制胃酸分泌，给予抑肽酶抑制胰酶活性等治疗。在出现胰腺周围的坏死、胰腺脓肿等情况是给予手术治疗，手术的方式：在全身麻醉的基础上，按照一般手术入路的方式进入腹腔，有条件的也可以尝试使用腹腔镜手术，首先对腹腔内的炎性渗出进行彻底的清洗，然后切开胰腺周围的被膜，充分的去除坏死组织和炎性渗出，然后安放数量充足的引流管，对于胆源性胰腺炎可以同时施行胆道探查手术。手术后依旧需要给予抗生素、生长抑素等治疗。
2 结果
2.1 保守治疗的效果观察 本组20例患者中采用保守治疗13例，治愈9例，治愈率69.23%，死亡4例，死亡的患者主要的原因主要为全身多脏器功能衰竭和感染性休克。
2.2 手术治疗的效果观察 本组20例中采用手术治疗者7例，治愈5例，治愈率71.43%，死亡2例，分别于入院后3天及7天死亡，均死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 急性重症胰腺炎的诊断要点 早期诊断急性重症胰腺炎有着很重要的意义，这不但是治疗的关键也是判断预后的要点。如果出现以下表现应该按照重症胰腺炎来治疗：（1）临床表现：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈现斑点状等休克早期的表现；（2）体征：腹部肌肉强直僵硬，腹膜刺激症阳性；（3）实验室检查：血钙显著下降至2毫摩尔每升以下，或血糖浓度在11毫摩尔每升以上，血尿淀粉酶突然下降；（4）腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶激活性腹水。
3.2 保守治疗的一般措施
3.2.1 严密的生命体征实时监测 患者入院后应该及时给与持续的心电监护，每隔2小时记录一次生命体征数值，同时尽快抽血、留取尿样进行淀粉酶的检测，因为急性重症胰腺炎往往是全身性疾病，因此需要对动脉血气进行分析，这有助于判断病情和知道治疗。
3.2.2 绝对禁食、持续胃肠减压 患者应该采用半卧位于床上休息，并绝对的禁食，这样的目的是减少食物进入胃肠后对腺体分泌起到正反馈加强作用，是病情更为严重，同时也有利于胃肠和胰腺的炎症得到恢复，因此应该在静脉通道例给予足够的能量和必须的氨基酸、蛋白质；并且应该安放胃肠减压管，这样可以有效的抽出胃肠道内的残留食糜、炎性分泌物、气体等，可有效防止呕吐的发生，同时减少胃液进入十二指肠内对胰液的分泌起到促进，也可减轻患者的疼痛，同时在腹胀减轻的同时可增加回心血量，对防止低血容量性休克有较好的功效[2]。
3.2.3 补充液体、防治休克 重症胰腺炎患者因为炎症因子进入血液会使全身血管通透性增加，尤其是胃肠道的血管，使得大量液体丢失，在早期易发低血容量休克，所以应该开通静脉通道，补充水、电解质等保持酸碱失衡，维持循环稳定，改善微循环，必要时可以及时补充血浆、全血、白蛋白等胶体溶液。
3.2.4 镇痛解痉、抑制胰腺分泌 在诊断明确的条件下，可以给予止痛药物，同时给予解痉药，如山莨菪碱、阿托品等，但是应该禁止使用吗啡类镇痛剂，因为强力的镇痛剂可能会导致Oddi括约肌痉挛，使胰管内压力升高，病情恶化；同时给予H2受体阻滞剂，其可以间接的抑制胰腺的分泌，生长抑素一般用于病情较为严重的病人，它可抑制抑酶分泌，刺激肝脏网状系统从而减少内毒素血症，抑制血小板活化因子释放，对胰腺的细胞有保护作用。
3.2.5 使用抗生素预防感染 胰腺坏死后易发感染，同时再灌注后肠道的正常菌群也会发生异位，常见的感染菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌，因此需要在早期使用广谱抗菌素抗感染治疗，选择头孢类抗生素或喹诺酮类抗生素预防和控制感染，抗生素的使用药量要及时，药量要充足，感染严重者要根据药敏实验选择相应的抗生[3]。
3.3 手术治疗的方法
3.3.1 手术治疗的适应症 主要的手术适应症有：（1）胰腺坏死后合并感染，在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除术及引流术；（2）胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流；（3）胰腺假性囊肿，可根据具体情况手术或经皮穿刺引流；（4）对有胆道梗阻或感染时，可时情况在十二指肠镜下行EST术或直接开腹手术解除梗阻。
3.3.2 常用手术方式 一般来说只是行坏死组织的清除加引流术，经上腹部行弧形切口，游离、松解胰腺，切断皮结肠韧带，显露腹膜后间隙，清楚胰腺周围的渗出液和脓液、坏死组织，并留置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便手术或灌洗和引流[4]。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008.
[2] 赵建红，程相超，李红彬. 重症急性胰腺炎68例诊治体会[J]. 医学信息, 2011,24(4):4930-4931.
[3] 游祖红. 7 8例急性重症胰腺炎的临床诊治体会[J]. 中外医疗, 2011,5(19):122.
[4] 张冰. 急性重症胰腺炎36例诊治体会[J].中国民康医学.2011,23(22):2783-2784
【关键词】 急性重症胰腺炎；保守治疗；治疗体会症
急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，其中急性重症胰腺炎是一种起病急骤, 病情凶险, 并发症多, 治疗困难, 病死率高的严重类型的胰腺炎[1]。针对该疾病的治疗临床上对其的研究一直没有停止过，从最初的主张以手术治疗为主到现阶段主张针对不同患者给予个性化治疗为主，经历了许多不同的治疗手段的更替。本文笔者就根据临床不同情况采取保守或手术治疗的经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2009年12月至2011年12月间收治的急性重症胰腺炎患者20例作为研究对象，其中男性13例，女性7例，年龄31一66岁。经病史询问、影像学检查、血生化检查、腹部CT或磁共振等检查后予以确诊，其中发病原因构成比为：胆源性l3例(其中伴胆道梗阻8例)，大量饮酒4例，暴饮暴食2例，不明原因1例。患者入院时的临床表现主要集中在：上腹部胀痛或刺痛，恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水，大多腹穿抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水。
1.2 方法 所有患者入院后在确诊后均给予禁食、持续胃肠减压、补液纠正水、电解质及酸碱平衡失调，维持循环稳定，给予广谱抗生素预防感染；给予生长抑素抑制胰酶和胰液分泌，应用相应的抑制酸分泌的药物抑制胃酸分泌，给予抑肽酶抑制胰酶活性等治疗。在出现胰腺周围的坏死、胰腺脓肿等情况是给予手术治疗，手术的方式：在全身麻醉的基础上，按照一般手术入路的方式进入腹腔，有条件的也可以尝试使用腹腔镜手术，首先对腹腔内的炎性渗出进行彻底的清洗，然后切开胰腺周围的被膜，充分的去除坏死组织和炎性渗出，然后安放数量充足的引流管，对于胆源性胰腺炎可以同时施行胆道探查手术。手术后依旧需要给予抗生素、生长抑素等治疗。
2 结果
2.1 保守治疗的效果观察 本组20例患者中采用保守治疗13例，治愈9例，治愈率69.23%，死亡4例，死亡的患者主要的原因主要为全身多脏器功能衰竭和感染性休克。
2.2 手术治疗的效果观察 本组20例中采用手术治疗者7例，治愈5例，治愈率71.43%，死亡2例，分别于入院后3天及7天死亡，均死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 急性重症胰腺炎的诊断要点 早期诊断急性重症胰腺炎有着很重要的意义，这不但是治疗的关键也是判断预后的要点。如果出现以下表现应该按照重症胰腺炎来治疗：（1）临床表现：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈现斑点状等休克早期的表现；（2）体征：腹部肌肉强直僵硬，腹膜刺激症阳性；（3）实验室检查：血钙显著下降至2毫摩尔每升以下，或血糖浓度在11毫摩尔每升以上，血尿淀粉酶突然下降；（4）腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶激活性腹水。
3.2 保守治疗的一般措施
3.2.1 严密的生命体征实时监测 患者入院后应该及时给与持续的心电监护，每隔2小时记录一次生命体征数值，同时尽快抽血、留取尿样进行淀粉酶的检测，因为急性重症胰腺炎往往是全身性疾病，因此需要对动脉血气进行分析，这有助于判断病情和知道治疗。
3.2.2 绝对禁食、持续胃肠减压 患者应该采用半卧位于床上休息，并绝对的禁食，这样的目的是减少食物进入胃肠后对腺体分泌起到正反馈加强作用，是病情更为严重，同时也有利于胃肠和胰腺的炎症得到恢复，因此应该在静脉通道例给予足够的能量和必须的氨基酸、蛋白质；并且应该安放胃肠减压管，这样可以有效的抽出胃肠道内的残留食糜、炎性分泌物、气体等，可有效防止呕吐的发生，同时减少胃液进入十二指肠内对胰液的分泌起到促进，也可减轻患者的疼痛，同时在腹胀减轻的同时可增加回心血量，对防止低血容量性休克有较好的功效[2]。
3.2.3 补充液体、防治休克 重症胰腺炎患者因为炎症因子进入血液会使全身血管通透性增加，尤其是胃肠道的血管，使得大量液体丢失，在早期易发低血容量休克，所以应该开通静脉通道，补充水、电解质等保持酸碱失衡，维持循环稳定，改善微循环，必要时可以及时补充血浆、全血、白蛋白等胶体溶液。
3.2.4 镇痛解痉、抑制胰腺分泌 在诊断明确的条件下，可以给予止痛药物，同时给予解痉药，如山莨菪碱、阿托品等，但是应该禁止使用吗啡类镇痛剂，因为强力的镇痛剂可能会导致Oddi括约肌痉挛，使胰管内压力升高，病情恶化；同时给予H2受体阻滞剂，其可以间接的抑制胰腺的分泌，生长抑素一般用于病情较为严重的病人，它可抑制抑酶分泌，刺激肝脏网状系统从而减少内毒素血症，抑制血小板活化因子释放，对胰腺的细胞有保护作用。
3.2.5 使用抗生素预防感染 胰腺坏死后易发感染，同时再灌注后肠道的正常菌群也会发生异位，常见的感染菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌，因此需要在早期使用广谱抗菌素抗感染治疗，选择头孢类抗生素或喹诺酮类抗生素预防和控制感染，抗生素的使用药量要及时，药量要充足，感染严重者要根据药敏实验选择相应的抗生[3]。
3.3 手术治疗的方法
3.3.1 手术治疗的适应症 主要的手术适应症有：（1）胰腺坏死后合并感染，在严密监测下考虑手术治疗，行坏死组织清除术及引流术；（2）胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流；（3）胰腺假性囊肿，可根据具体情况手术或经皮穿刺引流；（4）对有胆道梗阻或感染时，可时情况在十二指肠镜下行EST术或直接开腹手术解除梗阻。
3.3.2 常用手术方式 一般来说只是行坏死组织的清除加引流术，经上腹部行弧形切口，游离、松解胰腺，切断皮结肠韧带，显露腹膜后间隙，清楚胰腺周围的渗出液和脓液、坏死组织，并留置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便手术或灌洗和引流[4]。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008.
[2] 赵建红，程相超，李红彬. 重症急性胰腺炎68例诊治体会[J]. 医学信息, 2011,24(4):4930-4931.
[3] 游祖红. 7 8例急性重症胰腺炎的临床诊治体会[J]. 中外医疗, 2011,5(19):122.
[4] 张冰. 急性重症胰腺炎36例诊治体会[J].中国民康医学.2011,23(22):2783-2784