论文部分内容阅读
摘 要 目的：探討基层医院应用腹腔镜诊断和治疗腹部闭合性损伤的临床效果。方法：150例腹部闭合性损伤患者在腹腔镜下诊断和治疗。结果：150例均于腹腔镜下明确诊断并治疗。其中58例出血停止，76例腹腔镜下止血成功，16例腹腔镜下行脾脏切除术。135例避免了剖腹手术。结论：腹腔镜可用于腹部闭合性损伤的诊断和治疗，且较腹腔穿刺、腹腔灌洗及剖腹探查简便易行。
关键词 腹部损伤 腹腔镜检查 基层医院
腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。病人的预后取决于有无内脏损伤和其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等。2002年12月～2007年12月我科为150例腹部闭合性损伤患者在腹腔镜下诊断与治疗，取得较满意效果，现报告如下。
资料与方法
2002年12月～2007年12月我科为150例腹部闭合性损伤患者在腹腔镜下诊断与治疗，其中男102例，女48例；平均42岁。损伤部位为肝、脾、胰、胃肠道、肾、输尿管、膀胱等。致伤原因有交通事故伤80例，坠落伤及砸伤44例，斗殴伤、钝器伤26例。
治疗方法：28例肝破裂中，肝右叶膈面破裂16例，左肝叶脏面胆囊后方裂伤12例。除4例因出血量大、合并脾破裂中转行肝破裂修补脾脏切除术外，其余24例均于腹腔镜下用超声刀、双极电凝止血或明胶海绵填塞止血，并放置腹腔引流，3例胆囊后方肝叶损伤而并行腹腔镜胆囊切除术。
56例脾破裂中，8例术中见脾脏损伤严重，出血量>1500ml，电凝止血失败，中转剖腹行脾修补术以保留脾脏；16例腹腔镜下利用超声刀、打结器行脾切除术[1，2]；腹腔内出血<500ml的32例，经电凝止血或明胶海绵及网套压迫止血成功。
胃及大网膜、肠系膜、血管损伤均用腹腔镜下缝合、打结及钛夹钳夹完成手术。小肠、结肠损伤均于腹腔镜下完成肠修补或结肠造瘘术。胰腺、十二指肠损伤常伴有其他合并伤，常需急诊剖腹处理。肾及输尿管损伤请泌尿外科处理。
结 果
本组150例全部于镜下明确诊断，135例腹腔镜下完成手术全过程。12例腹腔镜下完成小肠修补、8例在腹腔镜辅助下完成结肠修补、结肠造瘘术，18例行剖腹手术。本组脾破裂1例，术后因过早拔除胃管及进食发生急性胃扩张，经保守治疗痊愈。切口感染2例，肠粘连1例。余均未见相关并发症，本组病例均痊愈出院。
讨 论
腹腔镜手术适应证的选择：目前腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。原因在于损伤程度的判断、手术医师的临床经验及其腹腔镜手术技能等有差异。我们对手术适应证的选择如下：①凡腹部伤怀疑有空腔或实质性脏器损伤、循环稳定者；②确诊有脏器损伤、循环稳定者；③腹部损伤后经抗体克处理，循环由不稳定转为稳定者；④伴有其他多发伤的腹部外伤，亦可视为腹腔镜手术指征。当头部、胸部等部位同时受伤时，往往会掩盖腹腔内出血或肠管穿孔的症状及体征，通过临床及实验室检查常难以做出正确的诊断，从而延误治疗或行不必要的剖腹检查。本组有8例因脑外伤而致意识障碍、症状叙述不清，均于镜下发现脾破裂，及时作出相应处理。
腹腔镜的诊断意义：现代腹腔镜技术使我们可直接窥视确诊腹腔损伤，并可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免了不必要的剖腹术。应用腹腔穿刺及腹腔灌洗术虽可对一些腹部损伤作出诊断，但这种检查仅是一种定性检查，很难对腹腔内损伤及出血等作出定量判断，假阳性率高。X线、B超、CT等只能发现一些脏器损伤所导致的腹腔游离气体及积血、血块等间接征象，不如腹腔镜检查直接、准确。
腹腔镜治疗腹部闭合性损伤的优越性：2002年Tagaya等[3]报道急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。本组150例腹腔镜检查发现58例术前出血已停止。我们认为，腹腔镜处理闭合性腹部外伤除具有腹腔镜手术的一般优点外，与剖腹术相比还有以下优点：①对腹腔内出血已自行停止，或仅有少量渗血者，行剖腹血块清除及引流术无必要。但血液存留腹腔内会造成感染及肠粘连机会，于腹腔镜下对这类患者进行冲洗引流腹腔，既可清除血块又避免了剖腹探查，实为最适宜的手术方法；②腹腔镜既可观察全腹腔，又可放大局部进行特写，较剖腹探查观察更清楚。剖腹探查时，术者往往通过手对脏器的触摸、牵拉、各种拉钩的牵引来完成探查，会在原损伤的基础上加重该器官的损伤。外伤性脾脏破裂大多数可在腹腔镜下完成止血、冲洗引流。本组56例中32例出血已停止或经过电凝或网片压迫止血，保留了脾脏这一重要的免疫器官。传统的剖腹探查术必定会触摸脾脏，往往将小损伤变为大损伤，小出血变为大出血，最终导致切除脾脏。只要循环稳定用腹腔镜施术，患者康复较常规剖腹脾切除术要快得多。部分腹部闭合性损伤的患者可在镜下完成手术，或者在腹腔镜下完成较小切口的剖腹术。患者住院时间短，康复快，优于常规剖腹术。但在治疗中腹腔镜有局限性，如不易暴露部位的出血，止血困难，后腹膜脏器的损伤如十二指肠、胰腺、肾输尿管等需要以剖腹完成手术。
参考文献
1 谭敏，吴志棉，陈国泰，等.腹腔镜技术在脾切除术中的应用.中华外科杂志，2001，39(8)：599-601.
2 Wostafa G，Matthews BD，Sing RF，et al.Elective laparoscopic splenectomy for grade III splenic injury and athlete.Surg Laparosc Endosc Perutan Tech，2002，12(3)：283-286.
3 Tagaya N，Oda N，Furihata M，et al.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：279-282.
关键词 腹部损伤 腹腔镜检查 基层医院
腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。病人的预后取决于有无内脏损伤和其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等。2002年12月～2007年12月我科为150例腹部闭合性损伤患者在腹腔镜下诊断与治疗，取得较满意效果，现报告如下。
资料与方法
2002年12月～2007年12月我科为150例腹部闭合性损伤患者在腹腔镜下诊断与治疗，其中男102例，女48例；平均42岁。损伤部位为肝、脾、胰、胃肠道、肾、输尿管、膀胱等。致伤原因有交通事故伤80例，坠落伤及砸伤44例，斗殴伤、钝器伤26例。
治疗方法：28例肝破裂中，肝右叶膈面破裂16例，左肝叶脏面胆囊后方裂伤12例。除4例因出血量大、合并脾破裂中转行肝破裂修补脾脏切除术外，其余24例均于腹腔镜下用超声刀、双极电凝止血或明胶海绵填塞止血，并放置腹腔引流，3例胆囊后方肝叶损伤而并行腹腔镜胆囊切除术。
56例脾破裂中，8例术中见脾脏损伤严重，出血量>1500ml，电凝止血失败，中转剖腹行脾修补术以保留脾脏；16例腹腔镜下利用超声刀、打结器行脾切除术[1，2]；腹腔内出血<500ml的32例，经电凝止血或明胶海绵及网套压迫止血成功。
胃及大网膜、肠系膜、血管损伤均用腹腔镜下缝合、打结及钛夹钳夹完成手术。小肠、结肠损伤均于腹腔镜下完成肠修补或结肠造瘘术。胰腺、十二指肠损伤常伴有其他合并伤，常需急诊剖腹处理。肾及输尿管损伤请泌尿外科处理。
结 果
本组150例全部于镜下明确诊断，135例腹腔镜下完成手术全过程。12例腹腔镜下完成小肠修补、8例在腹腔镜辅助下完成结肠修补、结肠造瘘术，18例行剖腹手术。本组脾破裂1例，术后因过早拔除胃管及进食发生急性胃扩张，经保守治疗痊愈。切口感染2例，肠粘连1例。余均未见相关并发症，本组病例均痊愈出院。
讨 论
腹腔镜手术适应证的选择：目前腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。原因在于损伤程度的判断、手术医师的临床经验及其腹腔镜手术技能等有差异。我们对手术适应证的选择如下：①凡腹部伤怀疑有空腔或实质性脏器损伤、循环稳定者；②确诊有脏器损伤、循环稳定者；③腹部损伤后经抗体克处理，循环由不稳定转为稳定者；④伴有其他多发伤的腹部外伤，亦可视为腹腔镜手术指征。当头部、胸部等部位同时受伤时，往往会掩盖腹腔内出血或肠管穿孔的症状及体征，通过临床及实验室检查常难以做出正确的诊断，从而延误治疗或行不必要的剖腹检查。本组有8例因脑外伤而致意识障碍、症状叙述不清，均于镜下发现脾破裂，及时作出相应处理。
腹腔镜的诊断意义：现代腹腔镜技术使我们可直接窥视确诊腹腔损伤，并可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免了不必要的剖腹术。应用腹腔穿刺及腹腔灌洗术虽可对一些腹部损伤作出诊断，但这种检查仅是一种定性检查，很难对腹腔内损伤及出血等作出定量判断，假阳性率高。X线、B超、CT等只能发现一些脏器损伤所导致的腹腔游离气体及积血、血块等间接征象，不如腹腔镜检查直接、准确。
腹腔镜治疗腹部闭合性损伤的优越性：2002年Tagaya等[3]报道急诊腹腔镜可以使近20%的腹部损伤患者避免不必要的手术。本组150例腹腔镜检查发现58例术前出血已停止。我们认为，腹腔镜处理闭合性腹部外伤除具有腹腔镜手术的一般优点外，与剖腹术相比还有以下优点：①对腹腔内出血已自行停止，或仅有少量渗血者，行剖腹血块清除及引流术无必要。但血液存留腹腔内会造成感染及肠粘连机会，于腹腔镜下对这类患者进行冲洗引流腹腔，既可清除血块又避免了剖腹探查，实为最适宜的手术方法；②腹腔镜既可观察全腹腔，又可放大局部进行特写，较剖腹探查观察更清楚。剖腹探查时，术者往往通过手对脏器的触摸、牵拉、各种拉钩的牵引来完成探查，会在原损伤的基础上加重该器官的损伤。外伤性脾脏破裂大多数可在腹腔镜下完成止血、冲洗引流。本组56例中32例出血已停止或经过电凝或网片压迫止血，保留了脾脏这一重要的免疫器官。传统的剖腹探查术必定会触摸脾脏，往往将小损伤变为大损伤，小出血变为大出血，最终导致切除脾脏。只要循环稳定用腹腔镜施术，患者康复较常规剖腹脾切除术要快得多。部分腹部闭合性损伤的患者可在镜下完成手术，或者在腹腔镜下完成较小切口的剖腹术。患者住院时间短，康复快，优于常规剖腹术。但在治疗中腹腔镜有局限性，如不易暴露部位的出血，止血困难，后腹膜脏器的损伤如十二指肠、胰腺、肾输尿管等需要以剖腹完成手术。
参考文献
1 谭敏，吴志棉，陈国泰，等.腹腔镜技术在脾切除术中的应用.中华外科杂志，2001，39(8)：599-601.
2 Wostafa G，Matthews BD，Sing RF，et al.Elective laparoscopic splenectomy for grade III splenic injury and athlete.Surg Laparosc Endosc Perutan Tech，2002，12(3)：283-286.
3 Tagaya N，Oda N，Furihata M，et al.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：279-282.