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术前用药可以使患者安静、合作、解除焦虑，减少术中麻醉药物的用量及某些药物不良反应[1]。阿托品作为术前常规用药，认为可以减少患者口腔及气道分泌物，有利于保持术中气道通畅[2-3]。但近期一些研究表明，阿托品并不能有效减少口腔分泌物[4]，同时因其在心血管和胃肠道的副作用一定程度限制其在老年人、高血压和心脏病患者中的应用。长托宁是一种新型的长效抗胆碱药，对胆碱能受体有明显的选择性，相对于阿托品能有效抑制腺体分泌，而无内脏平滑肌副作用，应有利于手术后的平顺恢复。本研究以全麻下磨下颌角手术患者为研究对象，对照阿托品，旨在观察长托宁作为术前用药对术后拔管期口腔分泌物、平滑肌功能恢复及胃肠不良反应的影响。
1资料和方法
1.1 一般资料：选择60例ASAI～II级择期行磨下颌角手术患者，全部为女性，年龄17～38岁，体重（48.5±4.7）kg。手术时间（123.5±26.5）min,术中均未插导尿管。全部经口腔行气管内插管。随机分为I组（长托宁组）30例及II组（阿托品组）30例，分别于麻醉前30min肌注长托宁0.5mg或阿托品0.5mg。
1.2麻醉方法：患者入室后开放静脉通道，面罩吸氧3min后依次静注咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg快速静脉诱导，经口气管插管，机械通气参数VT8～10ml/kg，RR12bpm。术中以异丙芬、芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术毕前10min停药，术后送恢复室观察。术中输注复方乳酸钠林格氏液10ml/kg·hr，失血100～300ml，循环监测基本平稳，未输血、胶体及使用血管活性药物。
1.3观察指标：入恢复室后，待患者自然苏醒，记录拔管时间。拔管时抽尽口咽腔分泌物，用100ml盐水冲洗残留在吸痰管及吸引管内的分泌物，将所得混合液减去100ml，即为分泌物的量。记录麻醉后第一次自行排小便和第一次肠道排气时间，以及有无恶心、呕吐等不良反应及发生时间。
1.4 统计分析：所得数据用x±s表示，应用SPSS10.0软件进行处理，P<0.05差异有显著性。
2结果
2.1 两组患者年龄、体重及麻醉手术时间无显著性差异（P>0.05）。
2.2 两组麻醉后复苏拔管时间无显著性差异（P>0.05）。与II组比较，I组（长托宁组）拨管时口咽腔分泌物明显减少（P<0.05），术前肌注长托宁相对于阿托品可更有效地减少口腔分泌物，提高拨管时的安全性。
2.3 I组术后6h内恶心、呕吐发生率明显低于II组（P<0.05），6h后两组则无显著性差异（P>0.05）。术前肌注长托宁可降低术后6h内患者恶心、呕吐的发生率。
2.4排尿及肠道排气恢复时间，I、II两组无显著性差异（P>0.05）。
3讨论
口腔科全麻手术由于全麻药物、气管插管和手术操作对口腔粘膜及腺体的刺激使口腔分泌物显著增加，同时口内伤口的渗血、口咽粘膜、会厌的肿胀，张口的受限等，都增加了口腔科手术患者拨管时气道梗阻及误吸的风险。抗胆碱药物作为术前用药其主要目的之一是减少口咽及气道分泌物，保持气道的相对干燥，有利于术中及术后的气道管理。阿托品作为术前用药，肌注维持时效2～3h，在较长时间的手术中要达到有效的抑制腺体分泌作用通常需要术中定时追加[5]。长托宁即盐酸戊乙奎醚消除半衰期为10.34h，是阿托品的2.5倍，作用时效明显长于阿托品。另外长托宁分子结构空间位阻小，具有与M受体亲和力大的特点。动物实验表明，肌注长托宁于小鼠其外周抗流涎作用的ED50±L95为（0.09±0.05）mg/kg，阿托品为（0.24±0.01）mg/kg，在小鼠各组织药物浓度中以颌下腺含量最高，药物作用较集中于口腔腺体组织[6]。因此长托宁具有较强效和长时间的抑制腺体分泌作用。本研究也表明，相对于阿托品，长托宁能明显减少术后拨管时的口腔分泌物量。
阿托品对内脏平滑肌的M受体有阻滞作用，能松弛内脏平滑肌，从而导致了尿猪留和肠蠕动减慢等不良反应发生。长托宁的M受体亚型亲和力研究表明，长托宁选择性作用于M1、M3受体，对M2受体无明显作用[7]，乙酰胆碱仍可以通过作用于M2受体发挥平滑肌收缩作用，同时M2受体又为胆碱能神经元突触前膜受体，能负反馈调节乙酰胆碱的释放，在保持突触正常生理功能中起重要作用。故一般认为长托宁不易产生胃肠蠕动减慢和尿潴留等不良反应。本研究表明，作为术前用药两者在手术后平滑肌功能恢复的时间上并无显著性差异。原因是由于全麻药物的综合作用，术后排尿、排气时间一般在3～4h及16h之后，距术前用药时间已超过5～6h，此时阿托品的作用已基本消退，长托宁的作用也已降低到较低水平，故两者在术后平滑肌功能恢复的影响上无统计学差异，但观测数据表明长托宁仍在平滑肌功能恢复上具有时间缩短的趋势。
本研究还发现，相对于阿托品，长托宁明显降低术后6h内恶心、呕吐的发生率，对6h后恶心、呕吐的发生则无明显影响。由于全麻中芬太尼等药物的应用，导致了术后恶心、呕吐的发生，同时口腔手术患者术后伤口渗血、较多的口咽分泌物对会厌部的刺激和会厌的充血肿胀，恶心、呕吐发生率较一般全麻患者要高。胆碱能M受体阻滞剂也具有平滑肌解痉的作用，能降低平滑肌的张力，减少胃肠痉挛性反射的发生[8]。长托宁的半衰期可达10h以上，其长效胃肠解痉作用再加上能有效减少口咽分泌物，可减少术后6h内恶心、呕吐的发生，其对于术后拔管及拔管后的平稳恢复也是有利的。随着药物作用的减退，术毕6h后两组胃肠反应的发生率则无显著差异。
总之，口腔科全麻手术尤其是磨下颌角手术患者术前肌注长托宁0.5mg，具有明显减少口咽分泌物量，降低术后恶心、呕吐的发生率等优点，对于麻醉后复苏及术后恢复是安全的。
[参考文献]
[1]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，200：27-30.
[2]Shutt LE，Bowes JB.Atropine and byoscine[J].Anaesthesia，1979，34:476-490.
[3]Tanedum，Satob H,et al.Intravenous Pirenzepine reduce sdivary secretion rapidly[J].Masui，1994，43:717-721.
[4]郑丽宏，王国年，扬国庆，等.麻醉前应用阿托品对气道分泌物作用的研究[J].哈尔滨医科大学学报，2000，34：129-130.
[5]车润平，刘自力，王 玲.限时阿托品对全麻患者呼吸道分泌物的影响[J].中华麻醉学杂志，1995，15：562.
[6]乔建中，袁淑兰，张振清，等.盐酸戊乙奎醚在小鼠体内的药物学研究[J].中国药学杂志，2003，38：942-944.
[7]牛文忠，高占国，赵德禄，等.3-(2-羟基-2-环戊基-2-苯基-乙氧基)奎宁环烷及其光学异构体与外周毒蕈碱性受体的结合特性[J].中国药理学与毒理学杂志，1999，13：5-8.
[8]扬藻寰.药理学和药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1990：355-365.
[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-09-27
编辑/何志斌
1资料和方法
1.1 一般资料：选择60例ASAI～II级择期行磨下颌角手术患者，全部为女性，年龄17～38岁，体重（48.5±4.7）kg。手术时间（123.5±26.5）min,术中均未插导尿管。全部经口腔行气管内插管。随机分为I组（长托宁组）30例及II组（阿托品组）30例，分别于麻醉前30min肌注长托宁0.5mg或阿托品0.5mg。
1.2麻醉方法：患者入室后开放静脉通道，面罩吸氧3min后依次静注咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg快速静脉诱导，经口气管插管，机械通气参数VT8～10ml/kg，RR12bpm。术中以异丙芬、芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术毕前10min停药，术后送恢复室观察。术中输注复方乳酸钠林格氏液10ml/kg·hr，失血100～300ml，循环监测基本平稳，未输血、胶体及使用血管活性药物。
1.3观察指标：入恢复室后，待患者自然苏醒，记录拔管时间。拔管时抽尽口咽腔分泌物，用100ml盐水冲洗残留在吸痰管及吸引管内的分泌物，将所得混合液减去100ml，即为分泌物的量。记录麻醉后第一次自行排小便和第一次肠道排气时间，以及有无恶心、呕吐等不良反应及发生时间。
1.4 统计分析：所得数据用x±s表示，应用SPSS10.0软件进行处理，P<0.05差异有显著性。
2结果
2.1 两组患者年龄、体重及麻醉手术时间无显著性差异（P>0.05）。
2.2 两组麻醉后复苏拔管时间无显著性差异（P>0.05）。与II组比较，I组（长托宁组）拨管时口咽腔分泌物明显减少（P<0.05），术前肌注长托宁相对于阿托品可更有效地减少口腔分泌物，提高拨管时的安全性。
2.3 I组术后6h内恶心、呕吐发生率明显低于II组（P<0.05），6h后两组则无显著性差异（P>0.05）。术前肌注长托宁可降低术后6h内患者恶心、呕吐的发生率。
2.4排尿及肠道排气恢复时间，I、II两组无显著性差异（P>0.05）。
3讨论
口腔科全麻手术由于全麻药物、气管插管和手术操作对口腔粘膜及腺体的刺激使口腔分泌物显著增加，同时口内伤口的渗血、口咽粘膜、会厌的肿胀，张口的受限等，都增加了口腔科手术患者拨管时气道梗阻及误吸的风险。抗胆碱药物作为术前用药其主要目的之一是减少口咽及气道分泌物，保持气道的相对干燥，有利于术中及术后的气道管理。阿托品作为术前用药，肌注维持时效2～3h，在较长时间的手术中要达到有效的抑制腺体分泌作用通常需要术中定时追加[5]。长托宁即盐酸戊乙奎醚消除半衰期为10.34h，是阿托品的2.5倍，作用时效明显长于阿托品。另外长托宁分子结构空间位阻小，具有与M受体亲和力大的特点。动物实验表明，肌注长托宁于小鼠其外周抗流涎作用的ED50±L95为（0.09±0.05）mg/kg，阿托品为（0.24±0.01）mg/kg，在小鼠各组织药物浓度中以颌下腺含量最高，药物作用较集中于口腔腺体组织[6]。因此长托宁具有较强效和长时间的抑制腺体分泌作用。本研究也表明，相对于阿托品，长托宁能明显减少术后拨管时的口腔分泌物量。
阿托品对内脏平滑肌的M受体有阻滞作用，能松弛内脏平滑肌，从而导致了尿猪留和肠蠕动减慢等不良反应发生。长托宁的M受体亚型亲和力研究表明，长托宁选择性作用于M1、M3受体，对M2受体无明显作用[7]，乙酰胆碱仍可以通过作用于M2受体发挥平滑肌收缩作用，同时M2受体又为胆碱能神经元突触前膜受体，能负反馈调节乙酰胆碱的释放，在保持突触正常生理功能中起重要作用。故一般认为长托宁不易产生胃肠蠕动减慢和尿潴留等不良反应。本研究表明，作为术前用药两者在手术后平滑肌功能恢复的时间上并无显著性差异。原因是由于全麻药物的综合作用，术后排尿、排气时间一般在3～4h及16h之后，距术前用药时间已超过5～6h，此时阿托品的作用已基本消退，长托宁的作用也已降低到较低水平，故两者在术后平滑肌功能恢复的影响上无统计学差异，但观测数据表明长托宁仍在平滑肌功能恢复上具有时间缩短的趋势。
本研究还发现，相对于阿托品，长托宁明显降低术后6h内恶心、呕吐的发生率，对6h后恶心、呕吐的发生则无明显影响。由于全麻中芬太尼等药物的应用，导致了术后恶心、呕吐的发生，同时口腔手术患者术后伤口渗血、较多的口咽分泌物对会厌部的刺激和会厌的充血肿胀，恶心、呕吐发生率较一般全麻患者要高。胆碱能M受体阻滞剂也具有平滑肌解痉的作用，能降低平滑肌的张力，减少胃肠痉挛性反射的发生[8]。长托宁的半衰期可达10h以上，其长效胃肠解痉作用再加上能有效减少口咽分泌物，可减少术后6h内恶心、呕吐的发生，其对于术后拔管及拔管后的平稳恢复也是有利的。随着药物作用的减退，术毕6h后两组胃肠反应的发生率则无显著差异。
总之，口腔科全麻手术尤其是磨下颌角手术患者术前肌注长托宁0.5mg，具有明显减少口咽分泌物量，降低术后恶心、呕吐的发生率等优点，对于麻醉后复苏及术后恢复是安全的。
[参考文献]
[1]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，200：27-30.
[2]Shutt LE，Bowes JB.Atropine and byoscine[J].Anaesthesia，1979，34:476-490.
[3]Tanedum，Satob H,et al.Intravenous Pirenzepine reduce sdivary secretion rapidly[J].Masui，1994，43:717-721.
[4]郑丽宏，王国年，扬国庆，等.麻醉前应用阿托品对气道分泌物作用的研究[J].哈尔滨医科大学学报，2000，34：129-130.
[5]车润平，刘自力，王 玲.限时阿托品对全麻患者呼吸道分泌物的影响[J].中华麻醉学杂志，1995，15：562.
[6]乔建中，袁淑兰，张振清，等.盐酸戊乙奎醚在小鼠体内的药物学研究[J].中国药学杂志，2003，38：942-944.
[7]牛文忠，高占国，赵德禄，等.3-(2-羟基-2-环戊基-2-苯基-乙氧基)奎宁环烷及其光学异构体与外周毒蕈碱性受体的结合特性[J].中国药理学与毒理学杂志，1999，13：5-8.
[8]扬藻寰.药理学和药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1990：355-365.
[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-09-27
编辑/何志斌