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摘 要 目的:总结动脉栓塞的临床表现、诊断及治疗。方法:采用病例分析及文献复习的方法。结果:动脉栓塞早期诊断,并及时给予治疗,预后良好。结论:多普勒超声检查对诊断帮助极大,该病可以得到早期诊断和治疗。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.203
病历资料
患者,男,61岁,患者因反复咳嗽、喘促4年余,再发伴颜面及双下肢明显水肿3天入院。患者于4年前曾到昆明医学院附一院诊断为“特发性肺纤维化(普通型间质性肺纤维化)”,长期服用“强的松片10mg,2次/日,氧化钾片1.0g,2次/日,钙尔奇D片1#,1次/日”。入院查:T 36℃,P 84次/分,R 35次/分,BP 100/70mmkg,血氧饱和度74%,体型肥胖,半卧位,口唇指端发绀,杵状指,双下肺可及Velcero啰音,心界向左下扩大,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部软,无压痛及反跳痛,生理反射存在,病理反射未引出,颜面双下肢明显水肿。入院查血常规:白细胞4.9×109/L,中性粒细胞3.7×109/L,中性细胞比率75.5%,血红蛋白182g/L,PT 13.3,PT% 92.6%,PT-R 1.2,PT-INR 1.2,APTT 38.1,FBg 2.6g/L,TT 14.2,D-二聚体阳性。胸部X线:双肺中下野纹理增多,呈网格状,浓密,边缘模糊,双肺门影增大,结构不清,左室段向左下延伸,心膈面增宽。双膈顶光,肋膈角锐利。诊断:①双侧肺水肿可疑;②左心室增大。超声心动图:左房、右房、右室扩大,主动脉增宽。三尖瓣轻度反流。肺动脉瓣中度反流,左室收缩功能未见异常,左室舒张功能受损。心电图:①窦性心律;②不完全性右束支传导阻滞;③左房增大。CT表现:两肺为显著的粗大的网织样改变伴有蜂窝形成及囊状改变,根据患者症状,检查和既往病史,诊断:特发性肺间质纤维化(普通型间质性肺炎);肺源性心脏病;肺部感染。入院后主要给予患者无创呼吸机CPAP支持治疗,抗感染、强心、利尿、对症、支持治疗,患者水肿明显消退。患者入院后其日常生活基本在床上度过,动则气急,入院后3天患者下床解小便后,回到病床,突感左下肢明显麻木,疼痛难忍,约2分钟后其左下肢踝关节以下较右下肢苍白,左侧冰冷,皮温明显较右侧偏低,当时查:BP 120/65mhg,P 83次/分,指脉氧70%～80%,左侧足背动脉未触及博动。立即给予患者行彩色血流多普勒检查:左下肢股(腘)动脉及股(腘)静脉,CDFI示血流信号正常,左下肢足背动脉未探及明显血流信号。由于患者自身情况不能行血管造影检查。根据上述症状、体征及检查。诊断:左足背动脉血栓。患者因身体情况,采用内科保守治疗,低分子肝素钠针剂4250IU皮下注射,2次/日,連用10日,华法林重叠治疗4日后,改华法林口服,拜阿司匹林片0.4,口服,连用3日,低分子右旋糖酐注射液500ml加丹参注射认30ml静滴,1次/日,连用15天,并给予强痛定止痛治疗,20天后患者左侧肢体恢复正常出院。
患者于2010年3月12日因上述症状再发再次入院,患者此次入院其心肺功能明显下降,其饮食减少,体重明显下降,饮食起居完全在床上完成,偶尔大小便时下床,2010年3月26日下床解小便时突然猝死。
讨 论
此患者为本科收治的1例肺间质纤维化患者,其栓塞原因:①患者长期慢性缺氧,低氧血症,刺激红细胞,出现血黏度明显增高;②患者由于肺纤维化致气急进行加重,肺功能明显减低,后期日常生活几乎在床上度过,卧床为其血栓形成的高危因素。通过内科保守治疗,此患者足背动脉栓塞病情稳定,未出现坏疽现象,最后患者因下床解小便时猝死,死亡原因考虑为肺栓塞。在此提醒内科医务工作者注意预防内科外周血管血栓疾病的形成[1]。病理资料显示,综合医生死于PTE(肺血栓栓塞症)的患者仅仅25%,有近期手术史,其他均为因内科疾病而制动的患者,国外调查资料表示,内科住院患者VTE(静脉血栓形成栓塞症)的患病率约为12%,其中无症状近端DVT(静脉血栓形成)病死率较远端高。三项三大规模临床研究资料分别显示,内科住院患者如不采取血栓预防措施,VTE患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。在危重患者中VTE的患病率更高,ICU患者、VTE患病率为28%～33%,急性心梗患者为22%,慢性心力衰竭患者为26%,且其危险性随左心室射血分数的降低而增加,急性脑猝中偏瘫患者VTE的患病率高达30%～50%[2]。资料表示致死性PTE是猝死的主要原因之一,占综合医院内科患者总死亡人数的10%,无预防措施的内科住院患者中约有1/20可能患致死性PTE[3]。目前,大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗,动脉血栓栓塞和静脉血栓栓塞是住院患者常见的并发症和重要死亡原因,在此提醒医务工作者注意外周血管栓塞性疾病的预防。临床上外科对住院患者动静脉血栓的预防受到重视,特别是骨科,与此相比,内科医生对此病的认识存在不足,可能已经发生栓塞,内科医生思路未必往此病去思考,更不用说去预防[3]。内科对外周血管栓塞预防不足的原因有:一方面是内科住院患者病情复杂多变,难以及时识别发生血栓的高危患者;二是成功预防内科住院患者血栓的循证医学,资料不多,没有被内科医生普遍接受,特别是基层医院对此病的认识仍有不足。在此提醒大家注意外周血管血栓疾病认识,掌握其治疗方法及治疗窗,严防意外发生。
参考文献
1 中华医生学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-264.
2 徐晓峰,杨媛华,王辰,等.内科重症监护病房中深静脉血栓的发病情况分析.中华医学杂志,2008,29:1034-1037.
3 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案).中华骨科杂志,2007,27:790-792.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.203
病历资料
患者,男,61岁,患者因反复咳嗽、喘促4年余,再发伴颜面及双下肢明显水肿3天入院。患者于4年前曾到昆明医学院附一院诊断为“特发性肺纤维化(普通型间质性肺纤维化)”,长期服用“强的松片10mg,2次/日,氧化钾片1.0g,2次/日,钙尔奇D片1#,1次/日”。入院查:T 36℃,P 84次/分,R 35次/分,BP 100/70mmkg,血氧饱和度74%,体型肥胖,半卧位,口唇指端发绀,杵状指,双下肺可及Velcero啰音,心界向左下扩大,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部软,无压痛及反跳痛,生理反射存在,病理反射未引出,颜面双下肢明显水肿。入院查血常规:白细胞4.9×109/L,中性粒细胞3.7×109/L,中性细胞比率75.5%,血红蛋白182g/L,PT 13.3,PT% 92.6%,PT-R 1.2,PT-INR 1.2,APTT 38.1,FBg 2.6g/L,TT 14.2,D-二聚体阳性。胸部X线:双肺中下野纹理增多,呈网格状,浓密,边缘模糊,双肺门影增大,结构不清,左室段向左下延伸,心膈面增宽。双膈顶光,肋膈角锐利。诊断:①双侧肺水肿可疑;②左心室增大。超声心动图:左房、右房、右室扩大,主动脉增宽。三尖瓣轻度反流。肺动脉瓣中度反流,左室收缩功能未见异常,左室舒张功能受损。心电图:①窦性心律;②不完全性右束支传导阻滞;③左房增大。CT表现:两肺为显著的粗大的网织样改变伴有蜂窝形成及囊状改变,根据患者症状,检查和既往病史,诊断:特发性肺间质纤维化(普通型间质性肺炎);肺源性心脏病;肺部感染。入院后主要给予患者无创呼吸机CPAP支持治疗,抗感染、强心、利尿、对症、支持治疗,患者水肿明显消退。患者入院后其日常生活基本在床上度过,动则气急,入院后3天患者下床解小便后,回到病床,突感左下肢明显麻木,疼痛难忍,约2分钟后其左下肢踝关节以下较右下肢苍白,左侧冰冷,皮温明显较右侧偏低,当时查:BP 120/65mhg,P 83次/分,指脉氧70%～80%,左侧足背动脉未触及博动。立即给予患者行彩色血流多普勒检查:左下肢股(腘)动脉及股(腘)静脉,CDFI示血流信号正常,左下肢足背动脉未探及明显血流信号。由于患者自身情况不能行血管造影检查。根据上述症状、体征及检查。诊断:左足背动脉血栓。患者因身体情况,采用内科保守治疗,低分子肝素钠针剂4250IU皮下注射,2次/日,連用10日,华法林重叠治疗4日后,改华法林口服,拜阿司匹林片0.4,口服,连用3日,低分子右旋糖酐注射液500ml加丹参注射认30ml静滴,1次/日,连用15天,并给予强痛定止痛治疗,20天后患者左侧肢体恢复正常出院。
患者于2010年3月12日因上述症状再发再次入院,患者此次入院其心肺功能明显下降,其饮食减少,体重明显下降,饮食起居完全在床上完成,偶尔大小便时下床,2010年3月26日下床解小便时突然猝死。
讨 论
此患者为本科收治的1例肺间质纤维化患者,其栓塞原因:①患者长期慢性缺氧,低氧血症,刺激红细胞,出现血黏度明显增高;②患者由于肺纤维化致气急进行加重,肺功能明显减低,后期日常生活几乎在床上度过,卧床为其血栓形成的高危因素。通过内科保守治疗,此患者足背动脉栓塞病情稳定,未出现坏疽现象,最后患者因下床解小便时猝死,死亡原因考虑为肺栓塞。在此提醒内科医务工作者注意预防内科外周血管血栓疾病的形成[1]。病理资料显示,综合医生死于PTE(肺血栓栓塞症)的患者仅仅25%,有近期手术史,其他均为因内科疾病而制动的患者,国外调查资料表示,内科住院患者VTE(静脉血栓形成栓塞症)的患病率约为12%,其中无症状近端DVT(静脉血栓形成)病死率较远端高。三项三大规模临床研究资料分别显示,内科住院患者如不采取血栓预防措施,VTE患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。在危重患者中VTE的患病率更高,ICU患者、VTE患病率为28%～33%,急性心梗患者为22%,慢性心力衰竭患者为26%,且其危险性随左心室射血分数的降低而增加,急性脑猝中偏瘫患者VTE的患病率高达30%～50%[2]。资料表示致死性PTE是猝死的主要原因之一,占综合医院内科患者总死亡人数的10%,无预防措施的内科住院患者中约有1/20可能患致死性PTE[3]。目前,大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗,动脉血栓栓塞和静脉血栓栓塞是住院患者常见的并发症和重要死亡原因,在此提醒医务工作者注意外周血管栓塞性疾病的预防。临床上外科对住院患者动静脉血栓的预防受到重视,特别是骨科,与此相比,内科医生对此病的认识存在不足,可能已经发生栓塞,内科医生思路未必往此病去思考,更不用说去预防[3]。内科对外周血管栓塞预防不足的原因有:一方面是内科住院患者病情复杂多变,难以及时识别发生血栓的高危患者;二是成功预防内科住院患者血栓的循证医学,资料不多,没有被内科医生普遍接受,特别是基层医院对此病的认识仍有不足。在此提醒大家注意外周血管血栓疾病认识,掌握其治疗方法及治疗窗,严防意外发生。
参考文献
1 中华医生学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-264.
2 徐晓峰,杨媛华,王辰,等.内科重症监护病房中深静脉血栓的发病情况分析.中华医学杂志,2008,29:1034-1037.
3 中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案).中华骨科杂志,2007,27:790-792.