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【摘要】目的：探讨痉挛性脑性瘫痪下肢畸形的治疗疗效。方法：对428例痉挛性脑瘫患者，802个下肢畸形，采用“康复训练-手术-再康复训练”，即康复训练和手术相结合的方法。结果：平均随访5.8年，优124例，良243例，差61例，优良率85.7%。结论：针对痉挛性脑瘫所致下肢畸形，采用“康复训练-手术-再康复训练”，方法简单，患者痛苦小，效果满意。
【关键词】脑性瘫痪；下肢畸形；康复
1资料与方法
1.1一般资料
我科自2000年10月—2008年12月共收治痉挛型脑瘫所致下肢畸形患者428例，单侧54例，双侧374例，男296例，女132例；年龄4—46岁，平均14、2岁。本组患者同一肢体合并多关节畸形，其中单纯尖足畸形46 例（双侧35例，单侧11例）；内翻尖足畸形 27例（双侧18例，单侧9例）；双髋内收畸形 21例；双髋内收、双尖足畸形 158 例；双髋内收、双内翻尖足畸形 27 例，双髋内收合并双膝屈曲、双尖足畸形 82例；双髋内收合并双膝关节屈曲、双内翻尖足畸形 57例。
1.2治疗方法；
1.2.1术前康复患儿一经确诊为脑性瘫痪，医生应指导家属配合患者行心理康复及正确的功能训练。（1）心理康复：反复强调训练对术后功能进步的必要性，使患儿及家属得以重视。通过语言或者非语言的方法，对患者进行训练、教育和治疗，以减轻或消除恐惧症状，改善心理和精神状态，使患者的治疗和恢复顺利实现。（2）功能训练：主动及被动练习髋膝踝关节屈伸运动，早期的物理治疗与肌肉训练，夜间配戴矫形器，以防止肌肉和关节的挛缩和变形，使之早期独立行走，达到生活自理。
1.2.2手术治疗手术适应证的选择①痉挛型脑瘫，年龄>4岁，有下肢关节畸形，经非手术治疗无效者。②智商在70%以上者，以便术前术后配合康复训练。
根据畸形的部位、软组织挛缩的程度、肌力状况，采用软组织松解、肌腱延长、肌腱转位等术式[1-3]。
1.2.3术后康复：手术的最直接作用在于解除肢体痉挛、平衡肌力，而肢体功能改善则在较大程度上依赖于术后的康复训练[4]，同时辅以其他物理疗法。康复训练应在术后3天，伤口疼痛减轻进行，以主动功能训练为主，股四头肌收缩及足趾背伸功能训练，6周拆除外固定石膏，由专业医生指导康复训练，包括关节活动度训练，肌力及肌耐力训练，站立平衡训练和步行训练等，并留有家庭训练作业。康复训练2次/d，每次约40分钟，共12周。 同时辅以被动功能训练、腊疗、温水浴、按摩托、针刺理疗等物理治疗，根据病情有必要配戴矫形器。
1.3疗效评定
由于术前畸形及功能障碍程度差异较大，难以用统一的标准判定疗效，我们根据畸形矫正的程度，功能改善情况及患者的满意程度分为优、良、差三级。优：畸形明显矫正，功能明显改善，患者满意；良：畸形大部矫正，功能大部改善，患者基本满意；差：畸形无明显矫正，功能改善不明显，患者不满意。
2结果与讨论
2.1结果本组428例，802个下肢，随访平均5.8年，优124例，良243例，差61例，优良率85.7%，
2.2讨论脑瘫后遗症的治疗较为困难、复杂，目前尚无满意的治疗方法【1】，本病的根源是脑部病变，属永久性，不可能治愈，只是选择行之有效的治疗方法，改善症状及功能，达到生活自理。脑性瘫痪所遗留的下肢畸形的康复治疗国内外文献报道很多，根据我们多年治疗经验，及查阅相关文献报道，对痉挛性脑瘫下肢畸形采用“康复训练-手术-再康复训练”，即康复训练和手术相结合是治疗脑瘫肢体痉挛的最好方法，单一的治疗方法都具有局限性[5]。
2.2.1关于手术：自1991年和1994年，徐林等[6、7]率先在国内报道应用SPR手术以来，脑瘫的治疗在国内进入了一个新的发展时期，目前报道颇多。但SPR手术只能较理想的解除痉挛，降低肌张力，而不能完全解决肌肉挛缩[8]，且SPR手术创伤大，技术要求高。对于痉挛性脑瘫患者，下肢肌肉挛缩明显，出现多关节严重畸形，患儿无法站立和行走，因此，矫正下肢各关节严重畸形，保存和平衡肌力，将有助于恢复患儿站立和行走功能，我们根据患者下肢各关节产生的不同畸形，采用肌腱松解、延长及移位，手术操作简单，风险小，达到了畸形矫正，平衡肌力，减轻挛缩和痉挛的目的，同时配合术后系统的康复治疗，收到了良好的效果。
2.2.2关于术前、术后的康复：脑瘫儿的早期康复训练尤为重要。既可使畸形得到改善，又可预防畸形的加重，延缓手术时间[9]。术后的康复训练可有效防止肌肉的粘连，平衡肌力，避免畸形复发，改善功能。功能训练至少6个月以上，夜间应用支具保持矫形位置，防止屈曲畸形的复发，应用支具最少6个月以上[10]。应严格掌握手术适应证，充分认识术前术后功能训练的重要性，并熟练掌握术前术后功能训练的技术及方法，正确指导患儿进行功能训练，并定期随访和制定下一步训练方案。
2.2.3本组病人治疗效果不满意的原因探讨
2.2.3.1患者的年龄，年龄小，患儿不能很好配合康复治疗，虽手术矫正畸形，但远期仍有复发的可能，本组有12例（均为学龄前儿童），术后3-5年畸形复发，行二次手术治疗。年龄较大者，特别是年龄在14岁以上的患者，因肢体长期处于畸形导致各关节软组织的严重挛缩，无法获得满意松解。
2.2.3.2畸形及病理改变严重程度，脑瘫病人所造成的髋膝踝关节畸形，以膝关节屈曲畸形病理改变明显，术后效果不佳，虽大部患者自觉症状改善，但病人行走时，膝关节屈曲步态改善不明显，这与膝关节长期屈曲畸形，而造成的髌前韧带拉长，髌骨上移有关。本组行膝关节屈曲畸形矫正手术139例，患者满意度92例，但从病人行走的步态看，仍存在不同程度的屈曲畸形。
2.2.3.3手术的操作，目前对脑瘫肌张力检测尚无比较客观的方法，挛缩组织松解、延长程度仅依靠术者的主观感觉决定，有一定的盲目性。针对某一关节，肌腱松解或延长过多，会造成无法弥补的新畸形，相反则会造成畸形矫正不满意或早期出现畸形复发。我们认为髋关节内收畸形松解以髋关节被动外展大于35°、外旋大于45°，膝关节屈曲畸形矫正达被动屈曲髋关节90°、伸膝大于150°，踝关节畸形矫正以被动背伸踝关节达中立位（0°位）或背伸小于5°为宜。
2.2.3.4术后未能坚持系统的康复训练，本组28例患者，手术畸形矫正满意，功能改善明显，但术后因各种原因未能进行系统及长期的功能训练，以及夜晚不能配戴下肢矫形器，导致畸形复发，甚至加重。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第三版.北京:人民军医出版社，2005.1404-1406.
[2]邱贵兴.骨科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社，2006.1524.
[3]山口 智•等痙性麻痹手の手術適応の機能再建日手會誌， 1989第五卷1062-1069
[4]李力，趙勇刚，程小兵，等.腰骶部功能性脊神经后根切断术治疗下肢痉挛性脑瘫[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（2）:136-137.
[5] 王正雷，姜洪和，包双青，等.胸腰段脊神经后根选择性切断术治疗脑瘫下肢痉挛[J].中华显微外科杂志，1999，22（1）:71.
[6]徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告[J].中华显微外科杂志，1991，14（4）:193.
[7]徐林，蒋化龙，唐涛，等.选择性颈神经后根切断治疗手与上肢痉挛[J].中华显微外科杂志，1994，17（3）:171-173.
[8]廖可国，宁志杰，孙磊，等.选择性腰骶脊神经后根切断结合Ⅱ期矫形手术治疗下肢痉挛性脑瘫[J].中华骨科杂志，1996，16（10）:610-612.
[9]Hoffer M . M,perry J , MelkonianG,postoperative electromyographic function of tendon transfers in patients with cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol, 1990,32（9）：789-791
[10]刘玉昌，于振武，王汉林，等.多肌腱联合移位治疗痉挛性脑瘫手畸形[J].实用骨科杂志，2004，10（6）:526-527.
作者简介：曹春明 男 1965年出生，副主任医师
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【关键词】脑性瘫痪；下肢畸形；康复
1资料与方法
1.1一般资料
我科自2000年10月—2008年12月共收治痉挛型脑瘫所致下肢畸形患者428例，单侧54例，双侧374例，男296例，女132例；年龄4—46岁，平均14、2岁。本组患者同一肢体合并多关节畸形，其中单纯尖足畸形46 例（双侧35例，单侧11例）；内翻尖足畸形 27例（双侧18例，单侧9例）；双髋内收畸形 21例；双髋内收、双尖足畸形 158 例；双髋内收、双内翻尖足畸形 27 例，双髋内收合并双膝屈曲、双尖足畸形 82例；双髋内收合并双膝关节屈曲、双内翻尖足畸形 57例。
1.2治疗方法；
1.2.1术前康复患儿一经确诊为脑性瘫痪，医生应指导家属配合患者行心理康复及正确的功能训练。（1）心理康复：反复强调训练对术后功能进步的必要性，使患儿及家属得以重视。通过语言或者非语言的方法，对患者进行训练、教育和治疗，以减轻或消除恐惧症状，改善心理和精神状态，使患者的治疗和恢复顺利实现。（2）功能训练：主动及被动练习髋膝踝关节屈伸运动，早期的物理治疗与肌肉训练，夜间配戴矫形器，以防止肌肉和关节的挛缩和变形，使之早期独立行走，达到生活自理。
1.2.2手术治疗手术适应证的选择①痉挛型脑瘫，年龄>4岁，有下肢关节畸形，经非手术治疗无效者。②智商在70%以上者，以便术前术后配合康复训练。
根据畸形的部位、软组织挛缩的程度、肌力状况，采用软组织松解、肌腱延长、肌腱转位等术式[1-3]。
1.2.3术后康复：手术的最直接作用在于解除肢体痉挛、平衡肌力，而肢体功能改善则在较大程度上依赖于术后的康复训练[4]，同时辅以其他物理疗法。康复训练应在术后3天，伤口疼痛减轻进行，以主动功能训练为主，股四头肌收缩及足趾背伸功能训练，6周拆除外固定石膏，由专业医生指导康复训练，包括关节活动度训练，肌力及肌耐力训练，站立平衡训练和步行训练等，并留有家庭训练作业。康复训练2次/d，每次约40分钟，共12周。 同时辅以被动功能训练、腊疗、温水浴、按摩托、针刺理疗等物理治疗，根据病情有必要配戴矫形器。
1.3疗效评定
由于术前畸形及功能障碍程度差异较大，难以用统一的标准判定疗效，我们根据畸形矫正的程度，功能改善情况及患者的满意程度分为优、良、差三级。优：畸形明显矫正，功能明显改善，患者满意；良：畸形大部矫正，功能大部改善，患者基本满意；差：畸形无明显矫正，功能改善不明显，患者不满意。
2结果与讨论
2.1结果本组428例，802个下肢，随访平均5.8年，优124例，良243例，差61例，优良率85.7%，
2.2讨论脑瘫后遗症的治疗较为困难、复杂，目前尚无满意的治疗方法【1】，本病的根源是脑部病变，属永久性，不可能治愈，只是选择行之有效的治疗方法，改善症状及功能，达到生活自理。脑性瘫痪所遗留的下肢畸形的康复治疗国内外文献报道很多，根据我们多年治疗经验，及查阅相关文献报道，对痉挛性脑瘫下肢畸形采用“康复训练-手术-再康复训练”，即康复训练和手术相结合是治疗脑瘫肢体痉挛的最好方法，单一的治疗方法都具有局限性[5]。
2.2.1关于手术：自1991年和1994年，徐林等[6、7]率先在国内报道应用SPR手术以来，脑瘫的治疗在国内进入了一个新的发展时期，目前报道颇多。但SPR手术只能较理想的解除痉挛，降低肌张力，而不能完全解决肌肉挛缩[8]，且SPR手术创伤大，技术要求高。对于痉挛性脑瘫患者，下肢肌肉挛缩明显，出现多关节严重畸形，患儿无法站立和行走，因此，矫正下肢各关节严重畸形，保存和平衡肌力，将有助于恢复患儿站立和行走功能，我们根据患者下肢各关节产生的不同畸形，采用肌腱松解、延长及移位，手术操作简单，风险小，达到了畸形矫正，平衡肌力，减轻挛缩和痉挛的目的，同时配合术后系统的康复治疗，收到了良好的效果。
2.2.2关于术前、术后的康复：脑瘫儿的早期康复训练尤为重要。既可使畸形得到改善，又可预防畸形的加重，延缓手术时间[9]。术后的康复训练可有效防止肌肉的粘连，平衡肌力，避免畸形复发，改善功能。功能训练至少6个月以上，夜间应用支具保持矫形位置，防止屈曲畸形的复发，应用支具最少6个月以上[10]。应严格掌握手术适应证，充分认识术前术后功能训练的重要性，并熟练掌握术前术后功能训练的技术及方法，正确指导患儿进行功能训练，并定期随访和制定下一步训练方案。
2.2.3本组病人治疗效果不满意的原因探讨
2.2.3.1患者的年龄，年龄小，患儿不能很好配合康复治疗，虽手术矫正畸形，但远期仍有复发的可能，本组有12例（均为学龄前儿童），术后3-5年畸形复发，行二次手术治疗。年龄较大者，特别是年龄在14岁以上的患者，因肢体长期处于畸形导致各关节软组织的严重挛缩，无法获得满意松解。
2.2.3.2畸形及病理改变严重程度，脑瘫病人所造成的髋膝踝关节畸形，以膝关节屈曲畸形病理改变明显，术后效果不佳，虽大部患者自觉症状改善，但病人行走时，膝关节屈曲步态改善不明显，这与膝关节长期屈曲畸形，而造成的髌前韧带拉长，髌骨上移有关。本组行膝关节屈曲畸形矫正手术139例，患者满意度92例，但从病人行走的步态看，仍存在不同程度的屈曲畸形。
2.2.3.3手术的操作，目前对脑瘫肌张力检测尚无比较客观的方法，挛缩组织松解、延长程度仅依靠术者的主观感觉决定，有一定的盲目性。针对某一关节，肌腱松解或延长过多，会造成无法弥补的新畸形，相反则会造成畸形矫正不满意或早期出现畸形复发。我们认为髋关节内收畸形松解以髋关节被动外展大于35°、外旋大于45°，膝关节屈曲畸形矫正达被动屈曲髋关节90°、伸膝大于150°，踝关节畸形矫正以被动背伸踝关节达中立位（0°位）或背伸小于5°为宜。
2.2.3.4术后未能坚持系统的康复训练，本组28例患者，手术畸形矫正满意，功能改善明显，但术后因各种原因未能进行系统及长期的功能训练，以及夜晚不能配戴下肢矫形器，导致畸形复发，甚至加重。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第三版.北京:人民军医出版社，2005.1404-1406.
[2]邱贵兴.骨科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社，2006.1524.
[3]山口 智•等痙性麻痹手の手術適応の機能再建日手會誌， 1989第五卷1062-1069
[4]李力，趙勇刚，程小兵，等.腰骶部功能性脊神经后根切断术治疗下肢痉挛性脑瘫[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（2）:136-137.
[5] 王正雷，姜洪和，包双青，等.胸腰段脊神经后根选择性切断术治疗脑瘫下肢痉挛[J].中华显微外科杂志，1999，22（1）:71.
[6]徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告[J].中华显微外科杂志，1991，14（4）:193.
[7]徐林，蒋化龙，唐涛，等.选择性颈神经后根切断治疗手与上肢痉挛[J].中华显微外科杂志，1994，17（3）:171-173.
[8]廖可国，宁志杰，孙磊，等.选择性腰骶脊神经后根切断结合Ⅱ期矫形手术治疗下肢痉挛性脑瘫[J].中华骨科杂志，1996，16（10）:610-612.
[9]Hoffer M . M,perry J , MelkonianG,postoperative electromyographic function of tendon transfers in patients with cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol, 1990,32（9）：789-791
[10]刘玉昌，于振武，王汉林，等.多肌腱联合移位治疗痉挛性脑瘫手畸形[J].实用骨科杂志，2004，10（6）:526-527.
作者简介：曹春明 男 1965年出生，副主任医师
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文