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1案例
1.1简要案情
杨某某，女，34岁，2015年10月3日交通事故致头部外伤，临床诊断为脑裂伤、硬膜下积血、脱髓鞘病变、脑水肿等。现因涉及民事赔偿申请伤残等级鉴定。
1.2病史摘要
1.2.1某医科大学附属医院住院病史
住院日期：2015年10月3日至10月22日。患者既往体健，有明确的外伤史，因车祸致头部外伤6小时入院。查体：神志昏迷，GCS7分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，头部见绷带包扎。经口气管插管接呼吸机辅助通气。四肢肌张力增高，肌力无法配合，双侧病理征阳性。10月3日头颅CT见：左侧额颞叶及右额叶多发挫裂伤，左侧额颞部颅板下薄层血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，顶枕部头皮肿胀，蝶窦顶壁骨折伴积血、积液。10月19日MR检查示左侧颞叶、右额叶脑挫裂伤，左侧额顶颞枕、右顶硬膜下积血，脑干及两侧小脑病变，考虑脱髓鞘，两顶皮下血肿。入院后呼吸机支持，先后抗感染、脱水、营养支持治疗，与10月15日行皮肤及皮下组织清创术+VSD负压引流术，于10月19日气管切开。
出院诊断：①脑部外伤：脑挫裂伤（左颞叶、右额叶）；硬膜下积血（左侧额顶颞枕、右顶）；脱髓鞘病变（脑干及两侧桥小脑臂）；蛛网膜下腔出血；脑水肿；枕骨骨折；头皮血肿伴感染；②肺部感染。
出院情况：神志模糊，能自主睁眼，CGS12分，气切处面罩吸氧，四肢可见自主活动，肌力无法检查，肌张力正常。
1.2.2某县人民医院住院病史
住院日期：2015年10月22日至2016年1月22日。患者车祸致意识不清20天入院。查体：神志模糊，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，右侧肢体减退，病理征阳性。入院后于2015年11月5日在全麻下行左侧顶枕部慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗。
出院诊断：左颞叶右额叶脑挫裂伤，硬膜下薄层血肿，蛛网膜下腔出血，脑干髓鞘病变，右枕骨骨折。
1.2.3某解放军医院住院病史
住院日期：2016年2月17日至2016年3月15日。患者因脑外伤术后头晕伴行走不稳4月余入院。查体：神志清，近期记忆力稍减退，视物模糊，口齿欠清，心境低落，双侧瞳孔等大4mm，对光反应灵敏，四肢肌力肌张力可，行走不稳，需搀扶。
出院诊断：左颞、右额叶挫裂伤；左顶枕慢性硬膜下血肿术后；脑干脱髓鞘病变；右枕骨骨折。
2法医学鉴定
2.1阅片
2015年10月3日至10月16日多次CT片示：左侧额颞叶及右额叶多发挫裂伤，左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，蝶窦积血，枕骨骨折，顶枕部头皮血肿，纵裂池旁见少许条片状高密度影，脑组织肿胀，环池显示不清，脑沟消失。
2015年10月19日MRI片见：左颞叶、右额叶脑裂伤；左侧额顶颞枕、右顶硬膜下积血；脑干及两侧小脑区见斑片状异常信号影，T1W低信号影，T2W及压脂序列高信号影（见图），提示脑干、两侧小脑局部损伤后脱髓鞘改变。
2.2法医学检查
神清，家属搀扶缓慢入室，步态不稳，检查过程中言语缓慢，口齿不清，在无他人扶助及支撑物情况下无法独自站立，无法书写。左顶部及顶枕部见两处瘢痕，触及一2×2cm圆孔状颅骨缺损区。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球各方向转动自如，无眼球震颤。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜。闭目难立征、指鼻试验、轮替运动试验、跟-膝-胫试验、闭目难立征均为阳性。四肢肌力V级，肌张力正常。腱反射正常，病理征未引出。
3 讨论
3.1关于伤残等级
杨某某因交通事故致脑挫裂伤、硬脑膜下血肿、蛛血、脑干及两侧小脑局部损伤后脱髓鞘改变、头皮血肿等，遗留严重共济失调，按照《道路交通事故受伤人员评定》（GB18667-2002）4.3.1d条之规定，评定为Ⅲ级（三级）伤残。
共济运动是人体的正常运动，人体在大脑皮质运动区、前庭器官、小脑、深部感觉、视觉等共同参与下，完成运动的平衡和协调，这种协调发生障碍成为共济失调。共济失调的检查方法：观察伤者的日常动作，如吃饭、穿衣或脱衣、拿东西、战力、行走等动作时肢体运动是否准确协调。同时进行指鼻试验、轮替运动试验、跟膝胫试验、闭目难立征试验检查。
3.2交通事故与伤残后果之间的因果关系
杨某交通事故受伤后CT片见左侧额颞叶及右额叶多发挫裂伤，左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，蝶窦积血，枕骨骨折，纵裂池旁见少许条片状高密度影，脑组织肿胀，环池显示不清，脑沟消失。故颅脑外伤史明确，而伤后半月余MRI检查见脑干及两侧小脑区见斑片状异常信号影，T1W低信号影，T2W及压脂序列高信号影，提示脑干、两侧小脑局部损伤后脱髓鞘改变。杨某颅脑外伤后发病，磁共振检查脑白质内有多发病灶且较对称，分布于脑干和小脑两侧，符合外伤后脱髓鞘病诊断。其目前遗留的严重共济失调由本次外伤直接导致的颅脑损伤与外伤后导致的脑干及小脑脱髓鞘改变共同作用所致，故杨某目前遗留的严重共济失调于与本次交通事故系直接因果关系。
3.3外伤性脱髓鞘病变
外伤性脱髓鞘改变极为少见，司法鉴定中罕见报道。髓鞘是中枢神经系统（脑和脊髓）的重要组成部分，多种因素（循环障碍、中毒、感染、自身免疫等）可引起髓鞘的损害，产生脱髓鞘或者类似脱髓鞘的病变[1]。脱髓鞘性疾病病因目前尚无定论，其发病机制亦不相同。脑外伤触发白质髓鞘脱失的机制可能为：由于损伤部位血脑脊液屏障破坏，进而波及與其相联系的上下行投射纤维，诱导淋巴细胞、巨嗜细胞、星形胶质细胞、内皮细胞释放单核细胞趋化因子，激活自体免疫反应故导致轴突髓鞘脱失[2]。本例杨某交通事故致严重颅脑外伤，既往体健，无家族遗传病史，伤后半月复查MRI提示脑干及两侧小脑脱髓鞘改变，并有相应临床症状，与本次外伤密切相关，故我们考虑为其脑干及小脑脱髓鞘为本次交通事故所致，符合外伤性脱髓鞘的诊断。
参考文献：
[1]李振新，吕传真等. 关注颅内多发脱髓鞘病灶的诊断与鉴别诊断[J].中华神经科杂志 ，2006， 39（ 12）：796-797
[2]张爱娟，宋保华等.影像学表现酷似多发性硬化的脑外伤后脱髓鞘病一例报告[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2004，11（4）：247-247
1.1简要案情
杨某某，女，34岁，2015年10月3日交通事故致头部外伤，临床诊断为脑裂伤、硬膜下积血、脱髓鞘病变、脑水肿等。现因涉及民事赔偿申请伤残等级鉴定。
1.2病史摘要
1.2.1某医科大学附属医院住院病史
住院日期：2015年10月3日至10月22日。患者既往体健，有明确的外伤史，因车祸致头部外伤6小时入院。查体：神志昏迷，GCS7分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，头部见绷带包扎。经口气管插管接呼吸机辅助通气。四肢肌张力增高，肌力无法配合，双侧病理征阳性。10月3日头颅CT见：左侧额颞叶及右额叶多发挫裂伤，左侧额颞部颅板下薄层血肿，蛛网膜下腔出血，枕骨骨折，顶枕部头皮肿胀，蝶窦顶壁骨折伴积血、积液。10月19日MR检查示左侧颞叶、右额叶脑挫裂伤，左侧额顶颞枕、右顶硬膜下积血，脑干及两侧小脑病变，考虑脱髓鞘，两顶皮下血肿。入院后呼吸机支持，先后抗感染、脱水、营养支持治疗，与10月15日行皮肤及皮下组织清创术+VSD负压引流术，于10月19日气管切开。
出院诊断：①脑部外伤：脑挫裂伤（左颞叶、右额叶）；硬膜下积血（左侧额顶颞枕、右顶）；脱髓鞘病变（脑干及两侧桥小脑臂）；蛛网膜下腔出血；脑水肿；枕骨骨折；头皮血肿伴感染；②肺部感染。
出院情况：神志模糊，能自主睁眼，CGS12分，气切处面罩吸氧，四肢可见自主活动，肌力无法检查，肌张力正常。
1.2.2某县人民医院住院病史
住院日期：2015年10月22日至2016年1月22日。患者车祸致意识不清20天入院。查体：神志模糊，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，右侧肢体减退，病理征阳性。入院后于2015年11月5日在全麻下行左侧顶枕部慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗。
出院诊断：左颞叶右额叶脑挫裂伤，硬膜下薄层血肿，蛛网膜下腔出血，脑干髓鞘病变，右枕骨骨折。
1.2.3某解放军医院住院病史
住院日期：2016年2月17日至2016年3月15日。患者因脑外伤术后头晕伴行走不稳4月余入院。查体：神志清，近期记忆力稍减退，视物模糊，口齿欠清，心境低落，双侧瞳孔等大4mm，对光反应灵敏，四肢肌力肌张力可，行走不稳，需搀扶。
出院诊断：左颞、右额叶挫裂伤；左顶枕慢性硬膜下血肿术后；脑干脱髓鞘病变；右枕骨骨折。
2法医学鉴定
2.1阅片
2015年10月3日至10月16日多次CT片示：左侧额颞叶及右额叶多发挫裂伤，左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，蝶窦积血，枕骨骨折，顶枕部头皮血肿，纵裂池旁见少许条片状高密度影，脑组织肿胀，环池显示不清，脑沟消失。
2015年10月19日MRI片见：左颞叶、右额叶脑裂伤；左侧额顶颞枕、右顶硬膜下积血；脑干及两侧小脑区见斑片状异常信号影，T1W低信号影，T2W及压脂序列高信号影（见图），提示脑干、两侧小脑局部损伤后脱髓鞘改变。
2.2法医学检查
神清，家属搀扶缓慢入室，步态不稳，检查过程中言语缓慢，口齿不清，在无他人扶助及支撑物情况下无法独自站立，无法书写。左顶部及顶枕部见两处瘢痕，触及一2×2cm圆孔状颅骨缺损区。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球各方向转动自如，无眼球震颤。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜。闭目难立征、指鼻试验、轮替运动试验、跟-膝-胫试验、闭目难立征均为阳性。四肢肌力V级，肌张力正常。腱反射正常，病理征未引出。
3 讨论
3.1关于伤残等级
杨某某因交通事故致脑挫裂伤、硬脑膜下血肿、蛛血、脑干及两侧小脑局部损伤后脱髓鞘改变、头皮血肿等，遗留严重共济失调，按照《道路交通事故受伤人员评定》（GB18667-2002）4.3.1d条之规定，评定为Ⅲ级（三级）伤残。
共济运动是人体的正常运动，人体在大脑皮质运动区、前庭器官、小脑、深部感觉、视觉等共同参与下，完成运动的平衡和协调，这种协调发生障碍成为共济失调。共济失调的检查方法：观察伤者的日常动作，如吃饭、穿衣或脱衣、拿东西、战力、行走等动作时肢体运动是否准确协调。同时进行指鼻试验、轮替运动试验、跟膝胫试验、闭目难立征试验检查。
3.2交通事故与伤残后果之间的因果关系
杨某交通事故受伤后CT片见左侧额颞叶及右额叶多发挫裂伤，左侧额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，蝶窦积血，枕骨骨折，纵裂池旁见少许条片状高密度影，脑组织肿胀，环池显示不清，脑沟消失。故颅脑外伤史明确，而伤后半月余MRI检查见脑干及两侧小脑区见斑片状异常信号影，T1W低信号影，T2W及压脂序列高信号影，提示脑干、两侧小脑局部损伤后脱髓鞘改变。杨某颅脑外伤后发病，磁共振检查脑白质内有多发病灶且较对称，分布于脑干和小脑两侧，符合外伤后脱髓鞘病诊断。其目前遗留的严重共济失调由本次外伤直接导致的颅脑损伤与外伤后导致的脑干及小脑脱髓鞘改变共同作用所致，故杨某目前遗留的严重共济失调于与本次交通事故系直接因果关系。
3.3外伤性脱髓鞘病变
外伤性脱髓鞘改变极为少见，司法鉴定中罕见报道。髓鞘是中枢神经系统（脑和脊髓）的重要组成部分，多种因素（循环障碍、中毒、感染、自身免疫等）可引起髓鞘的损害，产生脱髓鞘或者类似脱髓鞘的病变[1]。脱髓鞘性疾病病因目前尚无定论，其发病机制亦不相同。脑外伤触发白质髓鞘脱失的机制可能为：由于损伤部位血脑脊液屏障破坏，进而波及與其相联系的上下行投射纤维，诱导淋巴细胞、巨嗜细胞、星形胶质细胞、内皮细胞释放单核细胞趋化因子，激活自体免疫反应故导致轴突髓鞘脱失[2]。本例杨某交通事故致严重颅脑外伤，既往体健，无家族遗传病史，伤后半月复查MRI提示脑干及两侧小脑脱髓鞘改变，并有相应临床症状，与本次外伤密切相关，故我们考虑为其脑干及小脑脱髓鞘为本次交通事故所致，符合外伤性脱髓鞘的诊断。
参考文献：
[1]李振新，吕传真等. 关注颅内多发脱髓鞘病灶的诊断与鉴别诊断[J].中华神经科杂志 ，2006， 39（ 12）：796-797
[2]张爱娟，宋保华等.影像学表现酷似多发性硬化的脑外伤后脱髓鞘病一例报告[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2004，11（4）：247-247