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【关键词】 颅内感染；高危因素；鞘内注射
文章编号：1003-1383(2007)06-0684-02中图分类号：R 651.12文献标识码：B
颅内感染是高血压脑出血术后比较严重的并发症之一，如果得不到及时的诊断和有效治疗，往往会造成严重的后果。我科1999年1月至2006年12月共行高血压脑出血手术900例，其中发生术后颅内感染43例(4.87%)，现就其感染的危险因素及诊治方法分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组43例颅内感染患者，男31 例，女 12 例，平均年龄 38.7 岁。其中行脑室穿刺钻孔引流手术13 例（留置引流管超过5天10例），高血压脑内血肿钻孔穿刺引流术14例（其中术后行尿激酶注入13例），开颅脑内血肿清除术16例（其中常规开骨瓣手术14例，小骨窗2例）。手术时间最短1 h，最长6.5 h，平均3.7 h；发现感染时间一般为术后 3～7 d。
2.辅助检查 在原基础疾病改善的情况下出现畏寒发热、头痛加重伴呕吐、出现精神症状或意识障碍加重或者再度昏迷，脑膜刺激征阳性。血常规：血白细胞计数均在10×109/L以上。脑脊液(CSF)检查：压力19.6～29.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O）20例，29.5～39.2 kPa 12例，＞39.2 kPa 11例；CSF外观呈脓性或米汤样3例，毛玻璃样8例，稍混28例，无色透明4例；CSF细胞数（1.00～10.00）×109/L者21例，（0.50～1.00）×109/L者15例，（0.25～0.50）×109/L者5例；细胞学检查：以中性粒细胞（0.80～0.90）为主、伴有少量浆细胞出现及淋巴细胞减少35例，中性粒细胞轻中度增高、伴混合性白细胞反应17例；CSF蛋白质升高达0.6～9.0 g/L，其中0.6～1 .0 g/L 5例，1.1~2.0 g/L 25例，2.1~9.0 g/L 13例；糖降至0~2.22 mmol/ L 39例，其中1例降为0，0.50~1.11 mmol/L 5例，1.12~2.20 mmol/L 3例。43 例患者均做CSF细菌培养，其中金黄色葡萄球菌6例，团聚肠杆菌3例，新型隐球菌1例，支原体2例，
3.治疗方案及结果 本组病例术后均行CSF 细菌培养+药敏。药敏结果回报前应用头孢他啶+磷霉素+每日腰穿CSF 引流并鞘内注射头孢他啶或头孢曲松100 mg 1~2次。药敏结果回报后根据药敏结果调整抗生素, 而鞘内注射头孢他啶不变。此外加强全身对症支持治疗，去除病因。43例患者中治愈40 例，死亡 3例，病死率为6.98%，其中死于颅内感染者1例，死于多器官功能衰竭者 2 例。治愈患者中平均治疗天数 5~20 d。
讨论
1.危险因素 ①脑室钻孔穿刺引流通常用于引流残留脑内积血积液，而脑室引流在梗阻性脑积水得到有效缓解前往往难以拔除，术后引流管与外界相通，成为感染的一个主要来源。故脑室引流管亦应争取在5天内拔除，最多不应超过7天；留置引流管应采用全封闭式负压引流。②高血压脑内血肿钻孔穿刺引流术术中往往不能将血肿引流干净,手术后如残留血肿量较多,往往需要从引流管注入尿激酶，操作过程如不能严格遵守无菌原则,颅内感染的发生率非常高，本组感染率高达92.8%(13/14)。因此，高血压脑出血的治疗尽量不从引流管注入尿激酶，如有必要注入应严格遵守无菌原则。③目前，微创手术已广泛开展，它可以缩小术野暴露范围，手术感染的概率应该会低于常规手术。本组高血压脑内血肿小骨窗清除术所致颅内感染低于常规手术切口，缩小术野暴露范围对预防术后颅内感染的作用有待进一步研究。
2．诊断标准 在原基础疾病改善的情况下临床上有高热、头痛、喷射性呕吐，颈项强直等颅内感染的症状和体征。CSF中白细胞＞0.01×109/L，其中多核白细胞>50%。血中白细胞＞10.0×109/L。CSF蛋白升高＞0.6，糖降至0~2.22 mmol/ L 。CSF细菌培养在早期往往没有明确结果，且大部分为阴性结果，呈阳性可明确诊断，如为阴性需综合分析。
3.围手术期感染的预防 对于时间预计较长的开颅手术应在术前预防性应用抗生素，选择能透过血屏障、脑脊液浓度高、效价高的抗生素，如头孢他啶、头孢曲松等。术中冲洗用的生理盐水可加入庆大霉素，每500 ml加8万U。需长时间留置引流管的手术应做好引流管的护理工作，最好做到每日均换药，换药严格遵循无菌操作原则，尽量不从引流管注入尿激酶。
总之，一旦确诊为颅内感染，在细菌培养药敏试验结果出来前可选用青霉素+庆大霉素、红霉素+氯霉素、头孢噻肟钠、先锋Ⅴ、菌必治等，这些药物对血脑屏障的通透性强，副作用小。药敏结果出来后应依结果调整用药。同时每日鞘内及脑室内给药，如庆大霉素、阿米卡星。腰穿鞘内注射阿米卡星20 mg + 20 ml 生理盐水稀释,加氟美松 2 mg缓慢鞘内注射［1］，最多连续鞘内注射 25 次。如炎症不能控制则改用头孢噻肟钠100 mg，稀释2 ml以同样方式注入，效果甚佳。在腰穿同时，根据颅内压的高低可适当给予甘露醇快速静滴。抗炎治疗持续时间应在2周以上，最长3周。有关糖皮质激素在颅内感染时的应用目前尚存在争论，我们认为，因其有防治脑水肿、减轻炎症粘连、增加蛋白合成从而增强机体抵抗力，且有一定的抗内毒素作用，可在充分应用抗生素基础上短时间加用以控制感染、改善症状。此外加强全身支持对症治疗，去除病因，也是重要的治疗措施。
参考文献
［1］杨 钧，董方箴，蔡 琦，等.阿米卡星鞘内注射治疗颅内术后感染 32 例临床分析［J］.武警医学, 2004,15(10):777.
(收稿日期：2007-05-14 修回日期：2007-10-15)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)06-0684-02中图分类号：R 651.12文献标识码：B
颅内感染是高血压脑出血术后比较严重的并发症之一，如果得不到及时的诊断和有效治疗，往往会造成严重的后果。我科1999年1月至2006年12月共行高血压脑出血手术900例，其中发生术后颅内感染43例(4.87%)，现就其感染的危险因素及诊治方法分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组43例颅内感染患者，男31 例，女 12 例，平均年龄 38.7 岁。其中行脑室穿刺钻孔引流手术13 例（留置引流管超过5天10例），高血压脑内血肿钻孔穿刺引流术14例（其中术后行尿激酶注入13例），开颅脑内血肿清除术16例（其中常规开骨瓣手术14例，小骨窗2例）。手术时间最短1 h，最长6.5 h，平均3.7 h；发现感染时间一般为术后 3～7 d。
2.辅助检查 在原基础疾病改善的情况下出现畏寒发热、头痛加重伴呕吐、出现精神症状或意识障碍加重或者再度昏迷，脑膜刺激征阳性。血常规：血白细胞计数均在10×109/L以上。脑脊液(CSF)检查：压力19.6～29.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O）20例，29.5～39.2 kPa 12例，＞39.2 kPa 11例；CSF外观呈脓性或米汤样3例，毛玻璃样8例，稍混28例，无色透明4例；CSF细胞数（1.00～10.00）×109/L者21例，（0.50～1.00）×109/L者15例，（0.25～0.50）×109/L者5例；细胞学检查：以中性粒细胞（0.80～0.90）为主、伴有少量浆细胞出现及淋巴细胞减少35例，中性粒细胞轻中度增高、伴混合性白细胞反应17例；CSF蛋白质升高达0.6～9.0 g/L，其中0.6～1 .0 g/L 5例，1.1~2.0 g/L 25例，2.1~9.0 g/L 13例；糖降至0~2.22 mmol/ L 39例，其中1例降为0，0.50~1.11 mmol/L 5例，1.12~2.20 mmol/L 3例。43 例患者均做CSF细菌培养，其中金黄色葡萄球菌6例，团聚肠杆菌3例，新型隐球菌1例，支原体2例，
3.治疗方案及结果 本组病例术后均行CSF 细菌培养+药敏。药敏结果回报前应用头孢他啶+磷霉素+每日腰穿CSF 引流并鞘内注射头孢他啶或头孢曲松100 mg 1~2次。药敏结果回报后根据药敏结果调整抗生素, 而鞘内注射头孢他啶不变。此外加强全身对症支持治疗，去除病因。43例患者中治愈40 例，死亡 3例，病死率为6.98%，其中死于颅内感染者1例，死于多器官功能衰竭者 2 例。治愈患者中平均治疗天数 5~20 d。
讨论
1.危险因素 ①脑室钻孔穿刺引流通常用于引流残留脑内积血积液，而脑室引流在梗阻性脑积水得到有效缓解前往往难以拔除，术后引流管与外界相通，成为感染的一个主要来源。故脑室引流管亦应争取在5天内拔除，最多不应超过7天；留置引流管应采用全封闭式负压引流。②高血压脑内血肿钻孔穿刺引流术术中往往不能将血肿引流干净,手术后如残留血肿量较多,往往需要从引流管注入尿激酶，操作过程如不能严格遵守无菌原则,颅内感染的发生率非常高，本组感染率高达92.8%(13/14)。因此，高血压脑出血的治疗尽量不从引流管注入尿激酶，如有必要注入应严格遵守无菌原则。③目前，微创手术已广泛开展，它可以缩小术野暴露范围，手术感染的概率应该会低于常规手术。本组高血压脑内血肿小骨窗清除术所致颅内感染低于常规手术切口，缩小术野暴露范围对预防术后颅内感染的作用有待进一步研究。
2．诊断标准 在原基础疾病改善的情况下临床上有高热、头痛、喷射性呕吐，颈项强直等颅内感染的症状和体征。CSF中白细胞＞0.01×109/L，其中多核白细胞>50%。血中白细胞＞10.0×109/L。CSF蛋白升高＞0.6，糖降至0~2.22 mmol/ L 。CSF细菌培养在早期往往没有明确结果，且大部分为阴性结果，呈阳性可明确诊断，如为阴性需综合分析。
3.围手术期感染的预防 对于时间预计较长的开颅手术应在术前预防性应用抗生素，选择能透过血屏障、脑脊液浓度高、效价高的抗生素，如头孢他啶、头孢曲松等。术中冲洗用的生理盐水可加入庆大霉素，每500 ml加8万U。需长时间留置引流管的手术应做好引流管的护理工作，最好做到每日均换药，换药严格遵循无菌操作原则，尽量不从引流管注入尿激酶。
总之，一旦确诊为颅内感染，在细菌培养药敏试验结果出来前可选用青霉素+庆大霉素、红霉素+氯霉素、头孢噻肟钠、先锋Ⅴ、菌必治等，这些药物对血脑屏障的通透性强，副作用小。药敏结果出来后应依结果调整用药。同时每日鞘内及脑室内给药，如庆大霉素、阿米卡星。腰穿鞘内注射阿米卡星20 mg + 20 ml 生理盐水稀释,加氟美松 2 mg缓慢鞘内注射［1］，最多连续鞘内注射 25 次。如炎症不能控制则改用头孢噻肟钠100 mg，稀释2 ml以同样方式注入，效果甚佳。在腰穿同时，根据颅内压的高低可适当给予甘露醇快速静滴。抗炎治疗持续时间应在2周以上，最长3周。有关糖皮质激素在颅内感染时的应用目前尚存在争论，我们认为，因其有防治脑水肿、减轻炎症粘连、增加蛋白合成从而增强机体抵抗力，且有一定的抗内毒素作用，可在充分应用抗生素基础上短时间加用以控制感染、改善症状。此外加强全身支持对症治疗，去除病因，也是重要的治疗措施。
参考文献
［1］杨 钧，董方箴，蔡 琦，等.阿米卡星鞘内注射治疗颅内术后感染 32 例临床分析［J］.武警医学, 2004,15(10):777.
(收稿日期：2007-05-14 修回日期：2007-10-15)
(编辑：梁明佩)