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136100吉林省公主岭市妇幼保健院
关键词 乙肝 安全 有效 经济 合理用药
HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于DNA病毒，是一种复合体，直径为42毫微米，分核心及外壳（包膜）两部分，核心直径27毫微米，内含环状双股DNA和多聚酶，其外是脂蛋白外壳。HBV抵抗力很强，60℃4小时及一般浓度的消毒剂均不能使其灭活。煮沸10分钟后，感染性消失，但仍有抗原性。包膜上的蛋白质即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝细胞内合成并大量释放于血液循环中，其本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。
目前，治疗乙肝新药不断推出，但尚无特效药品，根治乙肝难以实现。根据权威的诊疗标准，现治疗慢性乙肝所能获得的最佳疗效为显效，而无彻底治愈。显效指肝功恢复正常，乙肝病毒指标（乙肝病毒脱氧核糖核酸、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒表面抗原等）转阴，并能保持1年以上。但达到此目标并非易事，必须做到科学、合理用药。现就乙肝病的合理用药做一阐述。
安全用药
合理用药首先考虑的是安全用药。有不少的抗病毒药物，其抗病毒效果相当不错，但是不良反应明显，应用受限，最终还是遭到淘汰。例如，长期使用阿糖腺苷类药物治疗乙肝，持久反应率低，不良反应明显，包括恶心、食欲不振、骨髓抑制、神经肌肉毒性等[1]，目前在有些国家已停止使用。多数患者认为中药最安全，不良反应少，不少患者长年累月服用中药偏方，错误地以为“偏方治大病”，其实这些偏方的药物组成中往往含有大量肝脏毒性药物，如川楝子、山豆根、杏仁、虎杖等[2]，长期应用，毒性物质蓄积，可损害肝细胞亚微结构，干扰肝组织代谢或刺激免疫系统产生变态反应，引起变态反应性肝损害。那么，治疗乙肝如何安全用药呢？我们建议：①在临床指征不明确时，禁止滥用药物，包括滥用保肝药物或安慰性药物。②对于新药，要慎重应用，对其肝毒性认识尚不足，应定期检测肝功能、肾功能、血象等。③应用的西药或中成药，一定要有国家药监部门的批准文号，没有批准文号的药物不能用。④所有中药汤剂，必须由合法的有执业医师资格的中医师开方。⑤少用药，用药要精确，避免雷同药物叠加应用。⑥避免下列情况用药：饥饿、营养不良、酒后。⑦尽可能不用以下药物：磺胺类药物、水杨酸类药物、激素及避孕药物、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、抗结核药物、降糖药物、红霉素、四环素等[3]。
有效用药
治疗乙肝虽无特效药物，却不乏有效药物。合理配伍应用有效药物，可以减轻乙肝炎症反应，抑制乙肝病毒复制，阻止肝纤维化加剧。乙肝患者病情各有差异，应针对各自病情辨证施治，确保治疗有效。根据患者病情从以下四个方面进行有效用药：①保肝、护肝，恢复肝功能：主要针对患者转氨酶、胆红素升高等现象，应用有效的中药制剂，如甘草甜素、甘利欣、联苯双酯、茵栀黄制剂等。这些药物是治疗乙肝的辅助用药，安全性高，价格相对便宜，降黄、降酶效果明显。②抗乙肝病毒：主要使用干扰素及核苷类抗病毒药物拉米夫定、泛昔洛韦等。这些药物是治疗乙肝的主攻药物，但疗效不稳定或有效率低，选用时一定要严格审查，只有符合其用药适应证的患者才能应用。有效标准是应用1个疗程后，乙肝病毒复制指标转阴，肝功恢复正常。③免疫增强剂：针对乙肝患者普遍存在细胞免疫功能低下的现象，选择合适的免疫增强剂，配合抗病毒治疗，可以提高乙肝病毒的转阴率。现在应用较多的为胸腺素（如胸腺五肽、日达仙等），该类药物单独应用较难判断有效率，需与抗病毒药物联用。④抗肝纤维化药物。慢性乙肝患者病程长，均存在不同程度的肝纤维化，纤维化程度加重的最终结局就是肝硬化。所以，治疗乙肝，在抗病毒的同时，还需辅助应用抗肝纤维化的药物，如复方鳖甲软肝片、复方丹参制剂等。
经济用药
治疗乙肝药物名目繁多，价格较高，工薪阶层的患者难以接受。治疗乙肝应该讲求价廉物美，通过长期临床实践，发现确有不少价格低廉、疗效突出的乙肝药物，如保肝降酶效果极佳的甘利欣、强力宁、肝得宁、肝炎灵、联苯双酯等，价格相对便宜，疗效很好。另外，中药免疫增强剂，如猪苓多糖、黄芪多糖、香菇多糖等[3]，相对西药免疫增强剂，价格要低的多，疗效亦可。
适当用药
选择适当的药物：治疗乙肝的药物很多，每种药物都有其适应证，如干扰素应用的适应证是肝炎处于炎症活动期，转氨酶升高2～10倍者、无肝硬化者、无乙肝家族史者、乙肝病毒没有发生变异者、无自身免疫疾病者等，而对于高胆红素者、属活动性肝硬化者、乙肝病毒携带者都不适用。选择适当的剂量：应用药物治疗剂量一定要准确，剂量过大则不良反应也会随之加大，毒性蓄积到一定程度，肝脏损害也会明显加重；剂量过小，起不到治疗作用，反而造成浪费。选择适当的治疗时机：乙肝的抗病毒治疗时机应选在肝炎发作时期，此时转氨酶升高，乙肝病毒复制指标呈阳性，慢性乙肝处于中度到重度阶段。
乙肝病毒感染人体后，如果身体抵抗力强，免疫功能正常，而且治疗及时，那么乙肝病毒会很快被清除，乙肝在急性期就能治愈。但一旦乙肝病毒没能及时清除，乙肝会转为慢性，病毒会长期携带，检查表现为乙肝抗原阳性，这就是我们所说的乙肝病毒携带者。 如果乙肝病毒在肝细胞内活动、复制，则可以出现临床症状，常见症状有：肝区不适、隐隐作痛、全身倦怠、乏力，食欲减退、感到恶心、厌油、腹泻。病人有时会有低热，严重的病人可能出现黄疸，这时应该及时到医院就诊。
参考文献
1 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第16版.北京:人民卫生出版社,2007:622-623.
2 程朝英,朱德健,张遥衡.药物性肝损害的防治.中国药业,2001,10(12):59-60.
3 崔华复,崔仲君.中药药物性肝损害与临床对策.中国中西医结合消化杂志,2001,9(3):185-187.
关键词 乙肝 安全 有效 经济 合理用药
HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于DNA病毒，是一种复合体，直径为42毫微米，分核心及外壳（包膜）两部分，核心直径27毫微米，内含环状双股DNA和多聚酶，其外是脂蛋白外壳。HBV抵抗力很强，60℃4小时及一般浓度的消毒剂均不能使其灭活。煮沸10分钟后，感染性消失，但仍有抗原性。包膜上的蛋白质即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝细胞内合成并大量释放于血液循环中，其本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。
目前，治疗乙肝新药不断推出，但尚无特效药品，根治乙肝难以实现。根据权威的诊疗标准，现治疗慢性乙肝所能获得的最佳疗效为显效，而无彻底治愈。显效指肝功恢复正常，乙肝病毒指标（乙肝病毒脱氧核糖核酸、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒表面抗原等）转阴，并能保持1年以上。但达到此目标并非易事，必须做到科学、合理用药。现就乙肝病的合理用药做一阐述。
安全用药
合理用药首先考虑的是安全用药。有不少的抗病毒药物，其抗病毒效果相当不错，但是不良反应明显，应用受限，最终还是遭到淘汰。例如，长期使用阿糖腺苷类药物治疗乙肝，持久反应率低，不良反应明显，包括恶心、食欲不振、骨髓抑制、神经肌肉毒性等[1]，目前在有些国家已停止使用。多数患者认为中药最安全，不良反应少，不少患者长年累月服用中药偏方，错误地以为“偏方治大病”，其实这些偏方的药物组成中往往含有大量肝脏毒性药物，如川楝子、山豆根、杏仁、虎杖等[2]，长期应用，毒性物质蓄积，可损害肝细胞亚微结构，干扰肝组织代谢或刺激免疫系统产生变态反应，引起变态反应性肝损害。那么，治疗乙肝如何安全用药呢？我们建议：①在临床指征不明确时，禁止滥用药物，包括滥用保肝药物或安慰性药物。②对于新药，要慎重应用，对其肝毒性认识尚不足，应定期检测肝功能、肾功能、血象等。③应用的西药或中成药，一定要有国家药监部门的批准文号，没有批准文号的药物不能用。④所有中药汤剂，必须由合法的有执业医师资格的中医师开方。⑤少用药，用药要精确，避免雷同药物叠加应用。⑥避免下列情况用药：饥饿、营养不良、酒后。⑦尽可能不用以下药物：磺胺类药物、水杨酸类药物、激素及避孕药物、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、抗结核药物、降糖药物、红霉素、四环素等[3]。
有效用药
治疗乙肝虽无特效药物，却不乏有效药物。合理配伍应用有效药物，可以减轻乙肝炎症反应，抑制乙肝病毒复制，阻止肝纤维化加剧。乙肝患者病情各有差异，应针对各自病情辨证施治，确保治疗有效。根据患者病情从以下四个方面进行有效用药：①保肝、护肝，恢复肝功能：主要针对患者转氨酶、胆红素升高等现象，应用有效的中药制剂，如甘草甜素、甘利欣、联苯双酯、茵栀黄制剂等。这些药物是治疗乙肝的辅助用药，安全性高，价格相对便宜，降黄、降酶效果明显。②抗乙肝病毒：主要使用干扰素及核苷类抗病毒药物拉米夫定、泛昔洛韦等。这些药物是治疗乙肝的主攻药物，但疗效不稳定或有效率低，选用时一定要严格审查，只有符合其用药适应证的患者才能应用。有效标准是应用1个疗程后，乙肝病毒复制指标转阴，肝功恢复正常。③免疫增强剂：针对乙肝患者普遍存在细胞免疫功能低下的现象，选择合适的免疫增强剂，配合抗病毒治疗，可以提高乙肝病毒的转阴率。现在应用较多的为胸腺素（如胸腺五肽、日达仙等），该类药物单独应用较难判断有效率，需与抗病毒药物联用。④抗肝纤维化药物。慢性乙肝患者病程长，均存在不同程度的肝纤维化，纤维化程度加重的最终结局就是肝硬化。所以，治疗乙肝，在抗病毒的同时，还需辅助应用抗肝纤维化的药物，如复方鳖甲软肝片、复方丹参制剂等。
经济用药
治疗乙肝药物名目繁多，价格较高，工薪阶层的患者难以接受。治疗乙肝应该讲求价廉物美，通过长期临床实践，发现确有不少价格低廉、疗效突出的乙肝药物，如保肝降酶效果极佳的甘利欣、强力宁、肝得宁、肝炎灵、联苯双酯等，价格相对便宜，疗效很好。另外，中药免疫增强剂，如猪苓多糖、黄芪多糖、香菇多糖等[3]，相对西药免疫增强剂，价格要低的多，疗效亦可。
适当用药
选择适当的药物：治疗乙肝的药物很多，每种药物都有其适应证，如干扰素应用的适应证是肝炎处于炎症活动期，转氨酶升高2～10倍者、无肝硬化者、无乙肝家族史者、乙肝病毒没有发生变异者、无自身免疫疾病者等，而对于高胆红素者、属活动性肝硬化者、乙肝病毒携带者都不适用。选择适当的剂量：应用药物治疗剂量一定要准确，剂量过大则不良反应也会随之加大，毒性蓄积到一定程度，肝脏损害也会明显加重；剂量过小，起不到治疗作用，反而造成浪费。选择适当的治疗时机：乙肝的抗病毒治疗时机应选在肝炎发作时期，此时转氨酶升高，乙肝病毒复制指标呈阳性，慢性乙肝处于中度到重度阶段。
乙肝病毒感染人体后，如果身体抵抗力强，免疫功能正常，而且治疗及时，那么乙肝病毒会很快被清除，乙肝在急性期就能治愈。但一旦乙肝病毒没能及时清除，乙肝会转为慢性，病毒会长期携带，检查表现为乙肝抗原阳性，这就是我们所说的乙肝病毒携带者。 如果乙肝病毒在肝细胞内活动、复制，则可以出现临床症状，常见症状有：肝区不适、隐隐作痛、全身倦怠、乏力，食欲减退、感到恶心、厌油、腹泻。病人有时会有低热，严重的病人可能出现黄疸，这时应该及时到医院就诊。
参考文献
1 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第16版.北京:人民卫生出版社,2007:622-623.
2 程朝英,朱德健,张遥衡.药物性肝损害的防治.中国药业,2001,10(12):59-60.
3 崔华复,崔仲君.中药药物性肝损害与临床对策.中国中西医结合消化杂志,2001,9(3):185-187.