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[摘要] 肾细胞癌合并下腔静脉癌栓一直是泌尿肿瘤学中一个高难度的领域，对其手术治疗的方法也有很多种。随着医疗水平的提高，可以采用不同的手术方法处理不同的癌栓，从而进一步提高患者的术后存活率。本文旨在对肾癌伴下腔静脉癌栓的手术治疗研究进展作一综述。
[关键词] 肾细胞癌；下腔静脉；肾切除术；癌栓；分型
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）22-0164-05
[Abstract] Renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus has been a difficult area of urology， and there are many ways of the surgical treatment. With the improvement of medical level， different surgical methods have been used to deal with different tumor emboli， to further improve the patient’s postoperative survival rate. The aim of this study is to review the progress of surgical treatment of renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus.
[Key words] Renal cell carcinoma； Inferior vena cava； Nephrectomy； Tumor embolus； Classification
肾细胞癌发病率以每年2%～4%的速率增长，它是泌尿系统中常见的恶性肿瘤，也是最为致命的[1，2]。肾细胞癌最为显著的特征是容易向肾静脉系统的血管官腔内扩散，而侵犯血管內的肿瘤组织又被称为静脉瘤栓，此中超过10%的肾癌患者肿瘤向腔静脉（inferior vena cava，IVC）系统侵袭，约0.3%～1%的癌栓可延伸至右心房[3，4]，同时约60%的患者可并发亚临床转移[5]，约6%的患者手术前可发生肺动脉栓塞[6]。以前认为肾癌伴 IVC癌栓的患者手术难度大、风险高且预后差，多不采取手术治疗，而如今在多个科室的全力协助下，约60%～70%的患者可以通过肾切除及腔静脉癌栓取出术而取得很好的治疗效果[7-10]，术后5年肿瘤特异性生存率可达50%～80%[11]。
1 概述
1.1 临床表现
传统的肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的患者，其首发临床症状常常很难被发现。但是大部分伴有静脉癌栓的患者，其症状还是很典型的。这些症状可能与肿瘤的局部生长有关，如腹痛、血尿，全身症状如副肿瘤综合征、乏力、体重减轻；或与静脉栓塞有关，如下肢水肿、急性精索静脉曲张、腹水、脐周静脉曲张、布加综合征、右心房内占位性病变、肺动脉栓塞等[12-14]。
1.2 IVC癌栓的定义
IVC癌栓是指肿瘤延伸或转移到IVC血管内所形成的新生物。新生物起源于肿瘤所在部位的静脉，能侵犯右心室，也能侵犯右心房，血运丰富[15]。
1.3 静脉癌栓分级
关于静脉癌栓分级的方法有许多种，但以美国 Mayo医学中心的分级标准运用最为普遍，对于临床也较为简单实用，即经临床监测或病理学标本评估，癌栓位于肾静脉内为0级；癌栓在肾静脉入口，进入下腔静脉，长度小于2 cm为Ⅰ级；癌栓进入下腔静脉，长度大于2 cm，同时还没有超过肝静脉的水平为Ⅱ级；癌栓超过肝静脉相应水平，但未超过横膈膜为Ⅲ级；癌栓延长至横膈膜之上，包含进入心房为Ⅳ级[16，17]。
1.4 两侧肾脏在解剖学角度上的特征
左侧的肾静脉比右侧的长，因此对于右侧的肾静脉而言，癌栓相对容易越过肾静脉，进入腔静脉；左侧的肾静脉可达6～7 cm，因此位于肾静脉内的癌栓常常发生在左侧的肾脏。右肾静脉没有较大的分支，而左肾静脉主要收纳睾丸（卵巢）静脉、肾上腺静脉、腰静脉这三大分支，然后再汇入下腔静脉。当右肾癌合并下腔静脉癌栓侵犯腔静脉壁时，左肾静脉的3个主要分支会代偿性的扩张[18]。这些解剖学上的内在不同，对下腔静脉的累及程度及癌栓级别均有一定的影响。
2 术前准备
2.1 影像学检查
一旦肾细胞癌合并腔静脉癌栓诊断明确，则应行进一步的各种术前评估，判断是否已经有转移，如胸部、腹部、盆部的 CT平扫、 MRI及 B超，在肾功能允许的情况下，可再行胸部、腹部、盆部的CT平扫增强。腹部 CT平扫及增强的目的包括描述癌栓的长度和范围，观察其是否侵犯肾周脂肪组织、同侧的肾上腺、腹膜后及腹膜内的淋巴结，评估肾血管的解剖学位置关系以及周围侧支血管的情况[19，20]。如果B超结果显示肿瘤的大小超过6 cm，则应再次复查MRI、CT片上静脉系统内有无充盈缺损，同时判断癌栓的直径和长度、是否侵犯静脉壁等。如有癌栓的可疑性较高时，可行下腔静脉彩超及增强磁核磁检查帮助诊断，而后者在诊断下腔静脉癌栓方面准确性又是最高的。
Guzzo TJ等[21]调查分析，从最后病理回报的结果来看，在判断瘤栓的长度、范围等方面，CT的精准性可以达到84%～96%。Nikken JJ等[22]以术中病理结果进行回顾性分析，发现，CT和MRI在评估瘤栓的长度等方面准确性相似。CT扫描能显示下腔静脉内条块状充盈缺损，栓子为呈现等密度或低密度影。MRI除了可以显示癌栓的长度等，还可以精确定位出癌栓头部的准确位置以及是否已经侵犯了淋巴结，在明确下腔静脉管壁是否已经被侵犯等方面也明显优于CT和B超。近些年随着介入超声的出现，在术中使用介入超声等，对于术前瘤栓分期的纠正、术中瘤栓是否脱落或有无残留等方面均有一定的积极作用[23]。 2.2 实验室检查
实验室检查常包含一份完整的血细胞分析、代谢功能的全套检查，如钙离子、肝功全项、尿液分析等，如有相对应的局部临床症状，也可以行骨扫描和头部的造影。如发现肉眼血尿、镜下血尿或有需要鉴别尿路上皮肿瘤，则应行尿细胞学检查和膀胱镜检查。
2.3 肾动脉栓塞
肾癌根治术是原发性的肾细胞癌最有效的治疗手段，可是对于体积大、血运丰富、与周围组织界线不清的肾癌，手术风险大，预后也不尽人意。自Alagrad等提出肾动脉栓塞治疗肾癌以来，肾癌根治术前肾动脉栓塞已经较为普及，但是对其临床价值依旧存在着争议[24，25]。赞成者认为术前肾动脉栓塞可以阻断肿瘤供血，使肿瘤周围组织水肿，易于游离，同时也可以减少术中出血及癌栓的转移风险。Demirci D等[26]研究表明，肾癌细胞可以产生免疫抑制因子，抑制机体的免疫应答，而栓塞后坏死的肿瘤细胞可以产生抗原，刺激机体免疫应答产生肿瘤抑制因子，从而延长患者的生存期。但是反对者认为对癌组织的干预会产生更多的并发症。目前没有明确的文献表明肾癌合并癌栓的患者术前行肾动脉栓塞术一定比不行栓塞术的患者有优势。因此，目前肾动脉栓塞术多运用于不能手术的患者、肿瘤已经完全侵犯肾门或淋巴结的患者，其他情况多因患者的具体情况而异。
2.4 TKIs（酪氨酸激酶抑制剂）
在过去的新辅助治疗时代到来的5年内，TKIs 已经被明确证明对于转移性的肾癌的治疗是有效的，尤其是透明细胞癌。TKIs主要为索拉非尼和舒尼替尼，两者通过抑制内在的酪氨酸酶产生血小板衍化生长因子、血管内皮生长因子等来阻止肿瘤的生长。据统计，在使用舒尼替尼的患者中，约36%的患者的肿瘤大小明显减小[27]。正是这样的特性，很多人常在手术前使用以降低癌栓的等级。
2.5静脉滤器
一些做完肾动脉栓塞的肾癌合并癌栓的患者，最佳的治疗就是在身体条件允许的情况下及时手术。有研究表示，一般术前不放入静脉滤器，因为有些患者会出现癌栓侵入到静脉滤器中，从而导致只能手术切除并重建下腔静脉[28]。故只有當下腔静脉完全被癌栓堵死的情况下才会考虑使用，因为此时的风险主要来源于下腔静脉的旁路分支。
3 手术方式
3.1手术总的原则
在一系列影像学检查、实验室检查以及其他相关的术前准备后，需要根据患者的自身情况制定一个相适应的手术方式。手术中关键的步骤顺序如下：（1）肾门的充分暴露；（2）肾动脉的仔细结扎；（3）先用固定夹阻断癌栓水平上方的腔静脉，然后是对侧的肾静脉，最后才是癌栓水平下方的腔静脉；（4）小心地打开腔静脉；（5）进行肾的根治性切除合并癌栓的取出；（6）仔细确认腔静脉处没有癌栓的残留；（7）冲洗阻断处，同时注意防止癌栓通过近心端血管向他处转移；（8）小心松开阻断血管的固定夹。
3.2手术切口的选择
手术切口的选择常常基于肿瘤向哪侧偏重及癌栓的长度。正中位切口常用于Ⅲ级和Ⅳ级的癌栓，同时常伴胸骨的切开。这种切口的优势在于仅仅一个切口就可以很好地暴露腔静脉、肾蒂和对侧的肾脏，使术者便于操作。但其也有不利的一面，就是这样的切口不能很好地分离肝内和肝后腔静脉。
肋下切口能够充分暴露双侧的肾蒂，也适用于所有级别的癌栓。如要实行心肺转流术或要分离阻断肝上腔静脉时，该切口也可以延长，同时伴胸骨的切开。同样，它也可以提供在后外侧对肾蒂的暴露。但其弊端在于术后剧烈疼痛，会给患者带来更多不适。
胸腹部联合切口的选择对于肝后腔静脉的暴露有着极大的优势，同时也非常适合Ⅲ级癌栓的手术。但其不利的一面在于术后常引发胸部的一些并发症，如疝气、膈神经的损伤、气胸、术后胸腔置管带来的感染等。
侧面切口，即胁腹切口，该入路方式在开放性肾切除手术中运用最为广泛，但是对于伴有癌栓的肾癌患者，其对于腔静脉的暴露还是略有限制，因此该切口多运用于右侧0级癌栓的治疗。
3.3腹腔镜手术
腹腔镜手术方法的选择在于术者要有扎实的腹腔镜操作经验和技巧，尤其是腔镜下血管的游离、结扎、缝合等。现如今腹腔镜技术在不停成熟进步，同时也因其手术创伤小，术后并发症少等优点，逐渐替代传统的开放性手术。
0级癌栓手术：选取肋缘下切口，只要充分游离肾蒂，在不阻断对侧肾静脉和下腔静脉的情况下，于癌栓的近心端结扎并夹闭肾静脉[29，30]，然后连同患侧肾脏、肾周脂肪一并切除，无需其他辅助手术技术。
Ⅰ级癌栓手术：如今国内大多的医院多选择从后腹腔进入，充分游离并夹闭肾动脉，接着在肾周脂肪囊外将肾脏充分剥离暴露，在完全暴露下腔静脉条件下，用钳子部分阻断腔静脉，在髂前上棘的 Trocar内侧约5 cm处再打一个Trocar，在下腔静脉与肾静脉相交接的地方剪开，充分剥离癌栓，接着再用肝素盐水适当冲洗下腔静脉后，连续缝合关闭即可。经后腹腔入路的优点在于其可充分暴露和游离肾动脉，再充分游离肾静脉，在阻断肾动脉前可避免牵拉挤压肾静脉，减少了癌栓脱落的风险，同时也减少了肠道并发症发生的风险[31]。
Ⅱ级癌栓手术：有研究表明通过腹腔镜可将Ⅱ级癌栓的腔静脉部分拉回至肾静脉，从而降低手术的难度，但如果癌栓过于广泛，难于拉回肾静脉，则需改行腔静脉切开等手术。无论怎样，均应该同时夹闭阻断对侧肾静脉、癌栓上下极的腔静脉部分，同时也要结扎相对应的腰静脉，确保所有分支阻断后方可进行切开取栓，阻断静脉的顺序应当按照癌栓下极处的腔静脉、对侧肾静脉、癌栓上极处的腔静脉的顺序，不然切开腔静脉后出血会进一步导致手术视野不清，癌栓的残留。对于右侧的癌栓：可用皮管阻断腔静脉，然后再用钳子充分阻断肾动静脉；阻断左肾静脉汇入下腔静脉的连接处、位于肾静脉下方的下腔静脉和肝下腔静脉。左侧的癌栓：先充分阻断右侧的肾动脉、位于肾静脉下方的下腔静脉以及肝下腔静脉；接着缓慢打开腔静脉，尽量完整而又干净地剥离癌栓。如果发现淋巴结已经被侵犯，则须先确保清除淋巴结，然后再行下一步的处理。 Ⅲ级、Ⅳ级癌栓侵犯的范围广，手术风险非常大，常需多个科室的共同协助。有文献报道，Hoang AN等[32]通过夹闭下腔静脉及肾静脉后切开腔静脉取栓的方式已经实现腹腔镜辅助下Ⅲ级瘤栓取出术。对于Ⅳ级癌栓也有选择腹腔镜结合胸腔镜，并建立心肺旁路，再行癌栓取出的报道[33]。但是这方面的文献报道仍属于少数，积累的经验不多，国内仍属于起步和探索的阶段。总的来说，对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，大多数医院还是更愿意选择开放手术的方式。
3.4开放手术
对于0、Ⅰ、Ⅱ级癌栓，其开放手术的治疗原则与腹腔镜手术基本相同，术中一定注意充分游离、结扎肾动脉、肾静脉、肝内腔静脉等，防止出血导致手术视野的模糊，并且判断癌栓是否已经侵犯腔静脉壁，如有侵犯则及时切除，防止遗留部分癌栓。
对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，不仅要充分暴露肝下腔静脉，还应该完全暴露肝脏以及肝门。首先切断游离左、右三角韧带，矢状韧带、肝圆韧带以及冠状韧带等，接着缓慢向下牵肝脏，充分暴露出肝上、下腔静脉[34]。由于Ⅲ级的癌栓已经跨过了肝内下腔静脉段水平，因此术中一定细致留意阻断肝短静脉，切开靠近膈膜处的下腔静脉鞘，游离下腔静脉为手术的提供充分的视野。Ⅳ级癌栓治疗常常需要多个科室的配合，通过心肺分流术建立心脏停搏低温体外循环来完成。
4预后
4.1 预后影响因素
影响其预后的因素有很多，据文献报道，Klatte T等[35]就肾癌伴癌栓患者的数据做了一个多变量的统计分析，进一步明确相关的预后因素，他们发现ECOG（级别体力状态）、是否有阳性淋巴结、是否远处转移、肿瘤是否有肉瘤样变、肾周脂肪是否有侵犯都是独立的预后因素。肿瘤的组织学分型也是影响预后的一个因素。另有一些研究表明，癌栓的分级对于预后没有较明显的影响，这也使得一些研究者对肾癌TNM分期提出了一个改进，T3期应该包括有肾周脂肪的侵犯[36，37]。
4.2 短期并发症和长期生存率
术后并发症一直是外科手术后所关注的一个重点，此处也不例外。Karnes和Blute曾经对于肾癌根治并癌栓取出术后的并发症有一个比较广泛的報道，并发症总的发生的概率约12.5%，并且随着癌栓等级的升高而升高，0级至Ⅳ级所对应的并发症发生的概率分别为12%、18%、20%、26%、47%[38]。据文献报道，约0.8%～10%的围手术期的死亡率是由于患者的选择和癌栓的等级，但是Ⅳ级癌栓的围手术期死亡率超过了40%。另一个在手术过程中所需要关注的是术中的癌栓栓塞，Shuch B等[6]报道过术中癌栓栓塞发生的概率较小，仅约1.5%，但是一旦发生，其致死率可高达75%。其他一些主要的并发症包括急性肾衰竭、心肌梗死、肺动脉栓塞、胰腺炎、气胸等。影响术后患者长期生存率的因素很多，因此，积极有效的术后现代管理将对其大有裨益。
5 小结与展望
随着医疗技术的不断发展以及国内外技术的相互交流，腹腔镜下肾癌根治合并癌栓取出的技术将会越来越成熟。对于高级别癌栓的尝试，尤其是左侧肾癌伴癌栓等难度较大的病例，腹腔镜手术将会是未来的一个大趋势，同时我也相信，在不久的未来，我们一定可以通过不断的努力达到世界的领先水平。
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（收稿日期：2017-05-29）
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[Abstract] Renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus has been a difficult area of urology， and there are many ways of the surgical treatment. With the improvement of medical level， different surgical methods have been used to deal with different tumor emboli， to further improve the patient’s postoperative survival rate. The aim of this study is to review the progress of surgical treatment of renal cell carcinoma combined with inferior vena cava tumor embolus.
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1 概述
1.1 临床表现
传统的肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的患者，其首发临床症状常常很难被发现。但是大部分伴有静脉癌栓的患者，其症状还是很典型的。这些症状可能与肿瘤的局部生长有关，如腹痛、血尿，全身症状如副肿瘤综合征、乏力、体重减轻；或与静脉栓塞有关，如下肢水肿、急性精索静脉曲张、腹水、脐周静脉曲张、布加综合征、右心房内占位性病变、肺动脉栓塞等[12-14]。
1.2 IVC癌栓的定义
IVC癌栓是指肿瘤延伸或转移到IVC血管内所形成的新生物。新生物起源于肿瘤所在部位的静脉，能侵犯右心室，也能侵犯右心房，血运丰富[15]。
1.3 静脉癌栓分级
关于静脉癌栓分级的方法有许多种，但以美国 Mayo医学中心的分级标准运用最为普遍，对于临床也较为简单实用，即经临床监测或病理学标本评估，癌栓位于肾静脉内为0级；癌栓在肾静脉入口，进入下腔静脉，长度小于2 cm为Ⅰ级；癌栓进入下腔静脉，长度大于2 cm，同时还没有超过肝静脉的水平为Ⅱ级；癌栓超过肝静脉相应水平，但未超过横膈膜为Ⅲ级；癌栓延长至横膈膜之上，包含进入心房为Ⅳ级[16，17]。
1.4 两侧肾脏在解剖学角度上的特征
左侧的肾静脉比右侧的长，因此对于右侧的肾静脉而言，癌栓相对容易越过肾静脉，进入腔静脉；左侧的肾静脉可达6～7 cm，因此位于肾静脉内的癌栓常常发生在左侧的肾脏。右肾静脉没有较大的分支，而左肾静脉主要收纳睾丸（卵巢）静脉、肾上腺静脉、腰静脉这三大分支，然后再汇入下腔静脉。当右肾癌合并下腔静脉癌栓侵犯腔静脉壁时，左肾静脉的3个主要分支会代偿性的扩张[18]。这些解剖学上的内在不同，对下腔静脉的累及程度及癌栓级别均有一定的影响。
2 术前准备
2.1 影像学检查
一旦肾细胞癌合并腔静脉癌栓诊断明确，则应行进一步的各种术前评估，判断是否已经有转移，如胸部、腹部、盆部的 CT平扫、 MRI及 B超，在肾功能允许的情况下，可再行胸部、腹部、盆部的CT平扫增强。腹部 CT平扫及增强的目的包括描述癌栓的长度和范围，观察其是否侵犯肾周脂肪组织、同侧的肾上腺、腹膜后及腹膜内的淋巴结，评估肾血管的解剖学位置关系以及周围侧支血管的情况[19，20]。如果B超结果显示肿瘤的大小超过6 cm，则应再次复查MRI、CT片上静脉系统内有无充盈缺损，同时判断癌栓的直径和长度、是否侵犯静脉壁等。如有癌栓的可疑性较高时，可行下腔静脉彩超及增强磁核磁检查帮助诊断，而后者在诊断下腔静脉癌栓方面准确性又是最高的。
Guzzo TJ等[21]调查分析，从最后病理回报的结果来看，在判断瘤栓的长度、范围等方面，CT的精准性可以达到84%～96%。Nikken JJ等[22]以术中病理结果进行回顾性分析，发现，CT和MRI在评估瘤栓的长度等方面准确性相似。CT扫描能显示下腔静脉内条块状充盈缺损，栓子为呈现等密度或低密度影。MRI除了可以显示癌栓的长度等，还可以精确定位出癌栓头部的准确位置以及是否已经侵犯了淋巴结，在明确下腔静脉管壁是否已经被侵犯等方面也明显优于CT和B超。近些年随着介入超声的出现，在术中使用介入超声等，对于术前瘤栓分期的纠正、术中瘤栓是否脱落或有无残留等方面均有一定的积极作用[23]。 2.2 实验室检查
实验室检查常包含一份完整的血细胞分析、代谢功能的全套检查，如钙离子、肝功全项、尿液分析等，如有相对应的局部临床症状，也可以行骨扫描和头部的造影。如发现肉眼血尿、镜下血尿或有需要鉴别尿路上皮肿瘤，则应行尿细胞学检查和膀胱镜检查。
2.3 肾动脉栓塞
肾癌根治术是原发性的肾细胞癌最有效的治疗手段，可是对于体积大、血运丰富、与周围组织界线不清的肾癌，手术风险大，预后也不尽人意。自Alagrad等提出肾动脉栓塞治疗肾癌以来，肾癌根治术前肾动脉栓塞已经较为普及，但是对其临床价值依旧存在着争议[24，25]。赞成者认为术前肾动脉栓塞可以阻断肿瘤供血，使肿瘤周围组织水肿，易于游离，同时也可以减少术中出血及癌栓的转移风险。Demirci D等[26]研究表明，肾癌细胞可以产生免疫抑制因子，抑制机体的免疫应答，而栓塞后坏死的肿瘤细胞可以产生抗原，刺激机体免疫应答产生肿瘤抑制因子，从而延长患者的生存期。但是反对者认为对癌组织的干预会产生更多的并发症。目前没有明确的文献表明肾癌合并癌栓的患者术前行肾动脉栓塞术一定比不行栓塞术的患者有优势。因此，目前肾动脉栓塞术多运用于不能手术的患者、肿瘤已经完全侵犯肾门或淋巴结的患者，其他情况多因患者的具体情况而异。
2.4 TKIs（酪氨酸激酶抑制剂）
在过去的新辅助治疗时代到来的5年内，TKIs 已经被明确证明对于转移性的肾癌的治疗是有效的，尤其是透明细胞癌。TKIs主要为索拉非尼和舒尼替尼，两者通过抑制内在的酪氨酸酶产生血小板衍化生长因子、血管内皮生长因子等来阻止肿瘤的生长。据统计，在使用舒尼替尼的患者中，约36%的患者的肿瘤大小明显减小[27]。正是这样的特性，很多人常在手术前使用以降低癌栓的等级。
2.5静脉滤器
一些做完肾动脉栓塞的肾癌合并癌栓的患者，最佳的治疗就是在身体条件允许的情况下及时手术。有研究表示，一般术前不放入静脉滤器，因为有些患者会出现癌栓侵入到静脉滤器中，从而导致只能手术切除并重建下腔静脉[28]。故只有當下腔静脉完全被癌栓堵死的情况下才会考虑使用，因为此时的风险主要来源于下腔静脉的旁路分支。
3 手术方式
3.1手术总的原则
在一系列影像学检查、实验室检查以及其他相关的术前准备后，需要根据患者的自身情况制定一个相适应的手术方式。手术中关键的步骤顺序如下：（1）肾门的充分暴露；（2）肾动脉的仔细结扎；（3）先用固定夹阻断癌栓水平上方的腔静脉，然后是对侧的肾静脉，最后才是癌栓水平下方的腔静脉；（4）小心地打开腔静脉；（5）进行肾的根治性切除合并癌栓的取出；（6）仔细确认腔静脉处没有癌栓的残留；（7）冲洗阻断处，同时注意防止癌栓通过近心端血管向他处转移；（8）小心松开阻断血管的固定夹。
3.2手术切口的选择
手术切口的选择常常基于肿瘤向哪侧偏重及癌栓的长度。正中位切口常用于Ⅲ级和Ⅳ级的癌栓，同时常伴胸骨的切开。这种切口的优势在于仅仅一个切口就可以很好地暴露腔静脉、肾蒂和对侧的肾脏，使术者便于操作。但其也有不利的一面，就是这样的切口不能很好地分离肝内和肝后腔静脉。
肋下切口能够充分暴露双侧的肾蒂，也适用于所有级别的癌栓。如要实行心肺转流术或要分离阻断肝上腔静脉时，该切口也可以延长，同时伴胸骨的切开。同样，它也可以提供在后外侧对肾蒂的暴露。但其弊端在于术后剧烈疼痛，会给患者带来更多不适。
胸腹部联合切口的选择对于肝后腔静脉的暴露有着极大的优势，同时也非常适合Ⅲ级癌栓的手术。但其不利的一面在于术后常引发胸部的一些并发症，如疝气、膈神经的损伤、气胸、术后胸腔置管带来的感染等。
侧面切口，即胁腹切口，该入路方式在开放性肾切除手术中运用最为广泛，但是对于伴有癌栓的肾癌患者，其对于腔静脉的暴露还是略有限制，因此该切口多运用于右侧0级癌栓的治疗。
3.3腹腔镜手术
腹腔镜手术方法的选择在于术者要有扎实的腹腔镜操作经验和技巧，尤其是腔镜下血管的游离、结扎、缝合等。现如今腹腔镜技术在不停成熟进步，同时也因其手术创伤小，术后并发症少等优点，逐渐替代传统的开放性手术。
0级癌栓手术：选取肋缘下切口，只要充分游离肾蒂，在不阻断对侧肾静脉和下腔静脉的情况下，于癌栓的近心端结扎并夹闭肾静脉[29，30]，然后连同患侧肾脏、肾周脂肪一并切除，无需其他辅助手术技术。
Ⅰ级癌栓手术：如今国内大多的医院多选择从后腹腔进入，充分游离并夹闭肾动脉，接着在肾周脂肪囊外将肾脏充分剥离暴露，在完全暴露下腔静脉条件下，用钳子部分阻断腔静脉，在髂前上棘的 Trocar内侧约5 cm处再打一个Trocar，在下腔静脉与肾静脉相交接的地方剪开，充分剥离癌栓，接着再用肝素盐水适当冲洗下腔静脉后，连续缝合关闭即可。经后腹腔入路的优点在于其可充分暴露和游离肾动脉，再充分游离肾静脉，在阻断肾动脉前可避免牵拉挤压肾静脉，减少了癌栓脱落的风险，同时也减少了肠道并发症发生的风险[31]。
Ⅱ级癌栓手术：有研究表明通过腹腔镜可将Ⅱ级癌栓的腔静脉部分拉回至肾静脉，从而降低手术的难度，但如果癌栓过于广泛，难于拉回肾静脉，则需改行腔静脉切开等手术。无论怎样，均应该同时夹闭阻断对侧肾静脉、癌栓上下极的腔静脉部分，同时也要结扎相对应的腰静脉，确保所有分支阻断后方可进行切开取栓，阻断静脉的顺序应当按照癌栓下极处的腔静脉、对侧肾静脉、癌栓上极处的腔静脉的顺序，不然切开腔静脉后出血会进一步导致手术视野不清，癌栓的残留。对于右侧的癌栓：可用皮管阻断腔静脉，然后再用钳子充分阻断肾动静脉；阻断左肾静脉汇入下腔静脉的连接处、位于肾静脉下方的下腔静脉和肝下腔静脉。左侧的癌栓：先充分阻断右侧的肾动脉、位于肾静脉下方的下腔静脉以及肝下腔静脉；接着缓慢打开腔静脉，尽量完整而又干净地剥离癌栓。如果发现淋巴结已经被侵犯，则须先确保清除淋巴结，然后再行下一步的处理。 Ⅲ级、Ⅳ级癌栓侵犯的范围广，手术风险非常大，常需多个科室的共同协助。有文献报道，Hoang AN等[32]通过夹闭下腔静脉及肾静脉后切开腔静脉取栓的方式已经实现腹腔镜辅助下Ⅲ级瘤栓取出术。对于Ⅳ级癌栓也有选择腹腔镜结合胸腔镜，并建立心肺旁路，再行癌栓取出的报道[33]。但是这方面的文献报道仍属于少数，积累的经验不多，国内仍属于起步和探索的阶段。总的来说，对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，大多数医院还是更愿意选择开放手术的方式。
3.4开放手术
对于0、Ⅰ、Ⅱ级癌栓，其开放手术的治疗原则与腹腔镜手术基本相同，术中一定注意充分游离、结扎肾动脉、肾静脉、肝内腔静脉等，防止出血导致手术视野的模糊，并且判断癌栓是否已经侵犯腔静脉壁，如有侵犯则及时切除，防止遗留部分癌栓。
对于Ⅲ级、Ⅳ级癌栓，不仅要充分暴露肝下腔静脉，还应该完全暴露肝脏以及肝门。首先切断游离左、右三角韧带，矢状韧带、肝圆韧带以及冠状韧带等，接着缓慢向下牵肝脏，充分暴露出肝上、下腔静脉[34]。由于Ⅲ级的癌栓已经跨过了肝内下腔静脉段水平，因此术中一定细致留意阻断肝短静脉，切开靠近膈膜处的下腔静脉鞘，游离下腔静脉为手术的提供充分的视野。Ⅳ级癌栓治疗常常需要多个科室的配合，通过心肺分流术建立心脏停搏低温体外循环来完成。
4预后
4.1 预后影响因素
影响其预后的因素有很多，据文献报道，Klatte T等[35]就肾癌伴癌栓患者的数据做了一个多变量的统计分析，进一步明确相关的预后因素，他们发现ECOG（级别体力状态）、是否有阳性淋巴结、是否远处转移、肿瘤是否有肉瘤样变、肾周脂肪是否有侵犯都是独立的预后因素。肿瘤的组织学分型也是影响预后的一个因素。另有一些研究表明，癌栓的分级对于预后没有较明显的影响，这也使得一些研究者对肾癌TNM分期提出了一个改进，T3期应该包括有肾周脂肪的侵犯[36，37]。
4.2 短期并发症和长期生存率
术后并发症一直是外科手术后所关注的一个重点，此处也不例外。Karnes和Blute曾经对于肾癌根治并癌栓取出术后的并发症有一个比较广泛的報道，并发症总的发生的概率约12.5%，并且随着癌栓等级的升高而升高，0级至Ⅳ级所对应的并发症发生的概率分别为12%、18%、20%、26%、47%[38]。据文献报道，约0.8%～10%的围手术期的死亡率是由于患者的选择和癌栓的等级，但是Ⅳ级癌栓的围手术期死亡率超过了40%。另一个在手术过程中所需要关注的是术中的癌栓栓塞，Shuch B等[6]报道过术中癌栓栓塞发生的概率较小，仅约1.5%，但是一旦发生，其致死率可高达75%。其他一些主要的并发症包括急性肾衰竭、心肌梗死、肺动脉栓塞、胰腺炎、气胸等。影响术后患者长期生存率的因素很多，因此，积极有效的术后现代管理将对其大有裨益。
5 小结与展望
随着医疗技术的不断发展以及国内外技术的相互交流，腹腔镜下肾癌根治合并癌栓取出的技术将会越来越成熟。对于高级别癌栓的尝试，尤其是左侧肾癌伴癌栓等难度较大的病例，腹腔镜手术将会是未来的一个大趋势，同时我也相信，在不久的未来，我们一定可以通过不断的努力达到世界的领先水平。
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（收稿日期：2017-05-29）