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随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，我国不断强化基本医疗保险管理，完善医疗报销政策，一定程度上保证了基本人群就医，有效控制了医疗费用不合理现象，但2018年各院医保窗口咨询办事以及异地就医问题的分析发现，现阶段我国医院医保窗口的服务质量以及患者报销流程仍存在一些问题。笔者结合多年工作经验，以问题的汇总分析为依据，通过本文探析了医院医保窗口接待患者现状，并提出了提升医院医保窗口服务质量及优化患者报销流程的具体路径。
医院医保窗口是医疗体制改革的主要载体，同时也是医保政策的主要执行部门。随着《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》的出台，我国医院医保窗口的工作内容不断增加，并迎来了新的发展机遇与挑战。
一、资料与方法
（一）资料
此次调研的资料主要来源于来我院医保窗口咨询及报销医疗费用的本地及外地患者，通过总结其在医保窗口咨询的问题来获取资料。
（二）方法
对2018年来我院医保窗口咨询及报销医疗费用的本地及外地患者的问题进行分类统计，通过总结分析明确医院医保窗口工作的问题。
二、医院医保窗口接待患者现状
（一）医保窗口接待本地患者现状
1.医保窗口咨询状况
我院医保窗口2018年接待本地区基本医疗保险咨询以及新型农村合作医疗咨询总计三万多人，就其咨询问题而言，45%左右的患者不了解社会保障卡及新农合医疗证的使用方法及报销政策，16.5%的患者不了解二胎政策中的生育保险政策，包括生育登记服务单的办理方式和报销材料等，16%的患者不了解DRG结算政策，如不了解医疗保险按病种付费的结算周期内就医和报销方式，同时还有部分患者不了解特殊病待遇、工伤保险政策和自费政策等。
2.医保窗口审批状况
在2018年我院医保窗口接待本地区医保和新农合患者的审批情况中，特殊病种审批量占总量的35%左右，是医保窗口审批的主要内容，包括恶性肿瘤的放射治疗和化学治疗审批、再生障碍性贫血等需要长期肾透析的患者审批，器官移植后要长期服用抗排异药物的患者审批等，同时有24%的审批是关于开具地区医疗保险全额结账证明的，如患者社保卡欠费、丢失补换阶段、信息故障、处于急诊未持卡、住院结算和手工报销阶段，有23%的审批是关于来我院就医的生育、新农合以及工伤等需开具医学诊断证明书的患者，18%的审批是关于开具基本医疗保险转诊单。
（二）医保窗口接待外地患者现状
2018年全年我院医保窗口共接待外地患者两万多人，其咨询的问题有报销政策以及各类证明的开具和审批等。分析调研结果发现，有32%的患者在新农合及医保就医后不了解本地的报销政策、报销所需材料以及报销方式等，27%的外地患者不了解异地安置人员备案登记表审批状况，25%的患者不了解异地就医患者转诊单审批，如外地转入我院或我院转出继续治疗问题。当前我国异地就医医保报销的主要流程是患者全额支付医药费，在出院时由医院开具收费单以及出院证明，之后患者将相关材料交回当地医保报销部门进行审核报销。当前我国各地区的异地就医医保报销手续制度未实现统一，部分地区的手续相对繁杂，如部分地区在接受异地医保报销办理时要求医院开具加盖医保章的单据，并在患者照片上加盖公章，繁琐的报销手续一定程度上增加了医院、患者以及医保报销单位的工作内容。
三、提升医院医保窗口服务质量及优化患者报销流程的具体路径
（一）加强宣传培训，缓解工作压力
通过医院医保窗口接待本地及外地患者的问题统计发现多数患者不了解医保及新农合的相关政策，对此医院及相关部门要不断加强医保报销内容及政策的宣传工作，使患者全面了解医保及新农合的报销政策，进一步减轻医保窗口的工作压力。
1.政府及相关部门加强医保政策宣传
政府及相关部门要加强对基层部门工作人员的医保政策宣传和培训，使基层部门工作人员全面掌握医保政策。同时基层部门工作人员要在城镇以及社区内开展医保报销政策宣传活动，使群众全面了解自身就医时享受的权利和责任，并明确本地就医与异地就医医保及新农合报销制度，在就医实名制背景下，基层部门更要加强医保政策的教育与宣传，以避免骗保现象发生。同时用人单位在员工就职初期的岗位培训中，要不断完善社保卡使用及报销制度，并借助网络如微信公众号平台等定期发布社保常识信息，提升职工的社保常识。
2.强化各部门协作能力，普及医保知识
针对本地多数患者不了解医保报销政策的现象，医院其他部门要加强与医保部门的协同合作，积极普及医保知识，同时医保部门要协同门诊部等其他部门加强对咨询台等平台医疗人员的专业培训，使每位员工都全面掌握医保政策，并及时对患者讲解医保知识，如讲解门诊收据、社保卡使用说明以及异地就医报销政策等。另外医院的宣传部门还要加强宣传工作，在住院部等患者集中区域开设医保宣传保护栏，增强患者医保报销常识。
（二）优化社保报销流程，加强信息化应用
在统计分析中发现，现阶段我院接待本地及外地患者中，关于特殊病种、医学诊断证明书及全额结账证明书的审批量占总量的80%左右，对此医院要不断优化社保报销流程，提升医保窗口的服务质量。
1.开展一站式申报，减轻患者负担
现阶段我院针对特殊病备案申报，要求患者前往就诊医院开具审批单，并由医生签字，之后由参保单位、医保部门及医保报销单位审核后发放报销金额。2016年我国出台了一系列相关政策优化社保报销流程，如由定点医疗机构内部审批特殊病种代替过去的医保经办机构审批，一站式的申报流程一定程度上减轻了患者负担，但同时审批权限的下放也增加了医保窗口的工作压力。
2.强化信息化应用，简化报销流程
针对患者就诊期间其社保卡欠费、信息故障、处于急诊未持卡、住院结算和手工报销现象，以往多由患者自行支付医疗费用，之后患者将收费单据及出院证明等交回社保所或单位人事部门，并通过经办机构统一报销，但部分地区的社保单位报销材料要求不同，使得患者多次往返于医院和社保单位，增加了患者医保报销的难度，对此政府及相关部门要不断强化社保卡的信息化建设与应用，在患者就诊时及时通过互联网调取患者的社保卡信息，在全面了解患者手工报销原因后由经办机构直接报销患者的医疗费用，进一步简化手工报销流程，减轻患者及定点医疗机构的负担。
（三）完善城乡居民医保制度，加强医保联网工作
随着我国医疗体系改革的不断推进，我国城乡居民医保制度不断统一化，同时在社保制度不断改革的背景下，各地区医院的异地转诊患者不断增加，这就要求政府及相关部门要进一步加强城乡居民医保制度建设，同时推动基本医保全国联网与异地就医工作的开展。
1.构建统一的新农合报销机制
现阶段我院就医的患者中使用新农合的患者约有24%左右，新农合政策未实现统一导致各地新农合报销材料不同，患者往往由于材料不全多次往返于经办机构和医院，对此政府要不断加快城乡医保整合，提高医院的医疗服务水平，此外经办机构要注重对工作人员的专业培训，提升工作人员的工作效率和服务水平，并将互联网技术和医保信息相结合，构建信息化医保系统，进一步简化医保报销流程。
2.大力宣传异地就医报销政策
随着异地就医人数的不断增加，经办机构要注重异地联网结算工作的开展，并通过专业培训等增强工作人员的异地联网结算能力，同时政府要大力支持医院医保窗口的信息化建设，使工作人员通过网络及时了解患者的医保信息及患者所在地的费用信息，提升患者异地联网结算效率，协调参保地与医疗机构的费用结算工作。此外，针对现阶段骗保问题频出的现象，政府和相关部门要完善相关监督体制机制，加强医保工作的监督审核力度。
四、结语
綜上所述，在我国医疗体系改革深入推进的背景下，我国医院医保窗口及报销流程问题不断突显出来，对此，政府及相关部门要加强宣传培训，缓解工作压力，同时优化社保报销流程，加强信息化应用，并完善城乡居民医保制度，加强医保联网工作，进一步提升医院医保窗口的服务质量，优化患者报销流程，进一步推动异地医保报销的一体化发展。（作者单位：延安大学附属医院 ）
医院医保窗口是医疗体制改革的主要载体，同时也是医保政策的主要执行部门。随着《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》的出台，我国医院医保窗口的工作内容不断增加，并迎来了新的发展机遇与挑战。
一、资料与方法
（一）资料
此次调研的资料主要来源于来我院医保窗口咨询及报销医疗费用的本地及外地患者，通过总结其在医保窗口咨询的问题来获取资料。
（二）方法
对2018年来我院医保窗口咨询及报销医疗费用的本地及外地患者的问题进行分类统计，通过总结分析明确医院医保窗口工作的问题。
二、医院医保窗口接待患者现状
（一）医保窗口接待本地患者现状
1.医保窗口咨询状况
我院医保窗口2018年接待本地区基本医疗保险咨询以及新型农村合作医疗咨询总计三万多人，就其咨询问题而言，45%左右的患者不了解社会保障卡及新农合医疗证的使用方法及报销政策，16.5%的患者不了解二胎政策中的生育保险政策，包括生育登记服务单的办理方式和报销材料等，16%的患者不了解DRG结算政策，如不了解医疗保险按病种付费的结算周期内就医和报销方式，同时还有部分患者不了解特殊病待遇、工伤保险政策和自费政策等。
2.医保窗口审批状况
在2018年我院医保窗口接待本地区医保和新农合患者的审批情况中，特殊病种审批量占总量的35%左右，是医保窗口审批的主要内容，包括恶性肿瘤的放射治疗和化学治疗审批、再生障碍性贫血等需要长期肾透析的患者审批，器官移植后要长期服用抗排异药物的患者审批等，同时有24%的审批是关于开具地区医疗保险全额结账证明的，如患者社保卡欠费、丢失补换阶段、信息故障、处于急诊未持卡、住院结算和手工报销阶段，有23%的审批是关于来我院就医的生育、新农合以及工伤等需开具医学诊断证明书的患者，18%的审批是关于开具基本医疗保险转诊单。
（二）医保窗口接待外地患者现状
2018年全年我院医保窗口共接待外地患者两万多人，其咨询的问题有报销政策以及各类证明的开具和审批等。分析调研结果发现，有32%的患者在新农合及医保就医后不了解本地的报销政策、报销所需材料以及报销方式等，27%的外地患者不了解异地安置人员备案登记表审批状况，25%的患者不了解异地就医患者转诊单审批，如外地转入我院或我院转出继续治疗问题。当前我国异地就医医保报销的主要流程是患者全额支付医药费，在出院时由医院开具收费单以及出院证明，之后患者将相关材料交回当地医保报销部门进行审核报销。当前我国各地区的异地就医医保报销手续制度未实现统一，部分地区的手续相对繁杂，如部分地区在接受异地医保报销办理时要求医院开具加盖医保章的单据，并在患者照片上加盖公章，繁琐的报销手续一定程度上增加了医院、患者以及医保报销单位的工作内容。
三、提升医院医保窗口服务质量及优化患者报销流程的具体路径
（一）加强宣传培训，缓解工作压力
通过医院医保窗口接待本地及外地患者的问题统计发现多数患者不了解医保及新农合的相关政策，对此医院及相关部门要不断加强医保报销内容及政策的宣传工作，使患者全面了解医保及新农合的报销政策，进一步减轻医保窗口的工作压力。
1.政府及相关部门加强医保政策宣传
政府及相关部门要加强对基层部门工作人员的医保政策宣传和培训，使基层部门工作人员全面掌握医保政策。同时基层部门工作人员要在城镇以及社区内开展医保报销政策宣传活动，使群众全面了解自身就医时享受的权利和责任，并明确本地就医与异地就医医保及新农合报销制度，在就医实名制背景下，基层部门更要加强医保政策的教育与宣传，以避免骗保现象发生。同时用人单位在员工就职初期的岗位培训中，要不断完善社保卡使用及报销制度，并借助网络如微信公众号平台等定期发布社保常识信息，提升职工的社保常识。
2.强化各部门协作能力，普及医保知识
针对本地多数患者不了解医保报销政策的现象，医院其他部门要加强与医保部门的协同合作，积极普及医保知识，同时医保部门要协同门诊部等其他部门加强对咨询台等平台医疗人员的专业培训，使每位员工都全面掌握医保政策，并及时对患者讲解医保知识，如讲解门诊收据、社保卡使用说明以及异地就医报销政策等。另外医院的宣传部门还要加强宣传工作，在住院部等患者集中区域开设医保宣传保护栏，增强患者医保报销常识。
（二）优化社保报销流程，加强信息化应用
在统计分析中发现，现阶段我院接待本地及外地患者中，关于特殊病种、医学诊断证明书及全额结账证明书的审批量占总量的80%左右，对此医院要不断优化社保报销流程，提升医保窗口的服务质量。
1.开展一站式申报，减轻患者负担
现阶段我院针对特殊病备案申报，要求患者前往就诊医院开具审批单，并由医生签字，之后由参保单位、医保部门及医保报销单位审核后发放报销金额。2016年我国出台了一系列相关政策优化社保报销流程，如由定点医疗机构内部审批特殊病种代替过去的医保经办机构审批，一站式的申报流程一定程度上减轻了患者负担，但同时审批权限的下放也增加了医保窗口的工作压力。
2.强化信息化应用，简化报销流程
针对患者就诊期间其社保卡欠费、信息故障、处于急诊未持卡、住院结算和手工报销现象，以往多由患者自行支付医疗费用，之后患者将收费单据及出院证明等交回社保所或单位人事部门，并通过经办机构统一报销，但部分地区的社保单位报销材料要求不同，使得患者多次往返于医院和社保单位，增加了患者医保报销的难度，对此政府及相关部门要不断强化社保卡的信息化建设与应用，在患者就诊时及时通过互联网调取患者的社保卡信息，在全面了解患者手工报销原因后由经办机构直接报销患者的医疗费用，进一步简化手工报销流程，减轻患者及定点医疗机构的负担。
（三）完善城乡居民医保制度，加强医保联网工作
随着我国医疗体系改革的不断推进，我国城乡居民医保制度不断统一化，同时在社保制度不断改革的背景下，各地区医院的异地转诊患者不断增加，这就要求政府及相关部门要进一步加强城乡居民医保制度建设，同时推动基本医保全国联网与异地就医工作的开展。
1.构建统一的新农合报销机制
现阶段我院就医的患者中使用新农合的患者约有24%左右，新农合政策未实现统一导致各地新农合报销材料不同，患者往往由于材料不全多次往返于经办机构和医院，对此政府要不断加快城乡医保整合，提高医院的医疗服务水平，此外经办机构要注重对工作人员的专业培训，提升工作人员的工作效率和服务水平，并将互联网技术和医保信息相结合，构建信息化医保系统，进一步简化医保报销流程。
2.大力宣传异地就医报销政策
随着异地就医人数的不断增加，经办机构要注重异地联网结算工作的开展，并通过专业培训等增强工作人员的异地联网结算能力，同时政府要大力支持医院医保窗口的信息化建设，使工作人员通过网络及时了解患者的医保信息及患者所在地的费用信息，提升患者异地联网结算效率，协调参保地与医疗机构的费用结算工作。此外，针对现阶段骗保问题频出的现象，政府和相关部门要完善相关监督体制机制，加强医保工作的监督审核力度。
四、结语
綜上所述，在我国医疗体系改革深入推进的背景下，我国医院医保窗口及报销流程问题不断突显出来，对此，政府及相关部门要加强宣传培训，缓解工作压力，同时优化社保报销流程，加强信息化应用，并完善城乡居民医保制度，加强医保联网工作，进一步提升医院医保窗口的服务质量，优化患者报销流程，进一步推动异地医保报销的一体化发展。（作者单位：延安大学附属医院 ）