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【摘要】 目的 探讨全膝关节表面置换术治疗严重性膝骨性关节炎的临床疗效。方法 回顾性分析2007年10月～2011年12月间行全膝关节表面置换术的52例严重膝骨性关节炎患者的病例资料，对所有患者进行术后随访，以HSS评分评价治疗效果。结果 患者全膝关节表面置换术治疗满意度为98.08%，优良率为96.15%（以HSS评分进行评价），所有患者膝关节功能均得到一定的改善。结论 全膝关节表面置换术治疗严重膝骨性关节炎疗效较好，值得临床进一步推广使用。
【关键词】 全膝关节表面置换术；严重膝骨性关节炎；疗效
文章编号：1003-1383（2013）01-0051-02 中图分类号：R684.3 文献标识码：A
骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的破坏、变性、骨质增生等为特征的慢性关节病，主要为关节的退行性变化，又称为老年性关节炎。常用的手术治疗方法为关节镜下关节清扫术、关节置换术等，关节镜下关节清扫术治疗早期膝骨性关节炎可获得较好的治疗效果[1]，但对于重度膝骨性关节炎疗效欠佳。全膝关节表面置换术（TKR）为有效的治疗重度膝骨性关节炎的方法之一，本研究回顾性分析我院2007年10月～2011年12月采用TKR治疗的52例严重膝骨性关节炎患者的临床疗效，现将结果报道如下。
资料与方法 1.一般资料 本研究中共入选52例患者，男性16例，女性36例，年龄54～79岁，平均年龄（67.51±9.89）岁，所有患者均为首次行全膝关节置换术。病程为4～18年，平均病程为（12.13±6.03）年，单侧45例，双侧7例，其中同时行TKR为4例。患者TKR术前HSS评分平均为（46.03±19.54）分，关节活动度（ROM）平均（75.23°±13.19°），屈曲畸形为（25.98°±14.16°），并发外翻畸形者3例，并发内翻畸形者19例。选择台湾联膝假体者36例，Stryker 假体者16例。
2.术前准备 患者下肢进行摄片，确定解剖轴及力学，患者假体型号的选择应根据胫骨、股骨的摄片结果进行判断；选用前后交叉韧带切除、保留侧副韧带的后稳定性假体[2]。在行TKR术前，对高危患者可预防性使用抗菌药物，术前30 min静脉滴注头孢曲松。
3.手术方法 患者常规行膝正中约20 cm的纵切口，由切口向内侧逐层游离皮瓣，并于髌骨内侧切开关节囊，将关节内的赘骨、滑膜、十字韧带、半月板清理干净，根据关节的破坏程度行软组织平衡或截骨成型处理后，以骨水泥固定假体。当患者出现严重性的内翻畸形时，应留意胫骨周围组织的清除，尤其是内侧骨赘的清理，以使假肢尽量安置于中心，否则会产生移位，导致滑囊炎。对伴骨质缺失或胫骨平台内陷的患者，应根据具体情况进行处理。当患者出现外翻畸形时，术者应注重髌骨半脱位、关节囊的松解和外侧副韧带处理，胫骨截骨均采用髓内定位，股骨远端截骨保持7°外翻角，并松解患者后方关节囊，再以试模检验患肢立线、内外侧平衡，做相应调整后，置入假体并用骨水泥加以固定。为减少TKR术后关节处渗血，宜予骨蜡处理假体的截面。对髌骨关节面有软骨破坏则行置换，且给予切除骨赘，当软骨良好时，则不予置换。根据磨损情况松解患者外侧肢体带，可较好地改善其髌骨运动轨迹。
4.术后处理 伤口进行加压包扎，患者一般2天内不松开伤口，术后48～72 h后拔除负压引流；为防止形成下肢深静脉血栓，常规使用低分子肝素钠或者利伐沙班2周；对于伴有下肢肿胀的患者，予气压治疗，每日2次，连续进行2周；使用抗菌药物期间，应密切关注其药物不良反应（ADR）并及时进行处理；术后第2天起应积极主动训练股四头肌肌力；在有效止痛处理措施的情况下，术后第3天行走训练并主动锻炼关节活动度，出院前应达到90°以上，并坚持主动锻炼与被动锻炼相结合，术后1周选用习步架术肢部分负重，逐渐过渡到完全负重。术后3周采用我院传统洗四方（五月艾、海风藤、宽筋藤、穿破石等中草药配成）进行熏洗，以达到舒筋活络之功效。
5.疗效评价 采用美国HSS评分标准，其中稳定性10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活动范围18分，关节功能22分，疼痛30分，共计100分。其中评分以85～100分判定为优，70～84分判定为良，60～69分判定为一般，0～59分判定为差。
结 果 所有患者术后随访7个月～10年，平均（26.17±17.37）个月。术后HSS评分为（86.03±20.09）分，优者为42例，良者为8例，一般者为2例，总体优良率为96.15%。患者全膝关节表面置换术治疗满意度为98.08%。其中，1例患者术后1周术口周围肿胀，体温略高，给予抗菌药物治疗1周后缓解。
讨 论 TKR为上个世纪40年代Campbell等人首先提出的，我国于1982年首次使用此项技术[2]。该手术的目的为除去严重退变的骨赘及膝关节面，矫正畸形，从而提高膝骨性关节炎患者的生活质量。近年来，假体技术发展较快，TKR越来越多的为人们所接受，欧美国家每年进行该项手术治疗的患者高达30万例以上。总结国内外开展TKR术的临床经验，对于创伤性关节炎、严重的类风湿关节炎、晚期膝关节退变性骨关节炎患者的治疗均具有一定的指导意义[3]。此类患者往往合并有全身其他组织器官的疾病，因此要求在选择手术时要慎之又慎，做好围手术期的工作，这样才能确保TKR术的顺利进行，提高手术成功率。
术前应仔细辨别并测量患者膝关节畸形的类型及角度，提前了解TKR术需矫正的部位，还应注意保护患者的内、外侧副韧带。因多数患者两边截骨量不等，致使软组织松紧不一，可针对性进行骨膜下剥离松解；对屈曲畸形严重的膝骨性关节炎患者，周围挛缩组织、后关节囊的松解尤为重要[4]。为防止假体下沉、松动，使假体附着更加牢固，胫骨平台截骨不宜太薄，可满足纠正畸形目的即可（一般在软骨面下0.5 cm左右）。切除患者的烧灼神经和骨赘可有效缓解术后的髌股关节疼痛。术后8 h内可出现低血压，故术中、术后应及时补充失血及血容量。感染是全膝关节置换后灾难性的并发症，应尽量减少[5]。首先，术前沐浴和预防性应用抗菌药物可有效减少皮表细菌数和术后感染；其次，手术在层流手术间执行，减少手术间人数，亦可降低术后感染的发生率；再次，骨水泥中加入适量的庆大霉素，可有效消除耐药菌，减少术后感染；最后，术后膝关节引流能改善关节腔及皮肤的环境，降低深部感染的发生率。肺栓塞是TKR术严重并发症之一，病死率较高，我院现已将抗凝作为术后常规处理措施，在本项研究中，所有患者常规预防性使用低分子肝素钠或者使用利伐沙班，无一例患者出现肺栓塞。
患者TKR术后最重要的治疗措施为功能锻炼，这需要克服患者心理上的恐惧，使其将功能锻炼作为主动自觉的行动。TKR术后的CPM功能锻炼应在术后48 h立即开始，锻炼应遵循个体化指导、循序渐进及早期进行的原则。应坚持主动锻炼与被动锻炼相结合，积极进行肌肉锻炼，根据患者的膝关节局部反应情况及全身状态调整锻炼量，尽量避免过度锻炼造成膝关节血肿，从而影响膝关节功能。
综上所述，TKR适用于严重的膝关节OA患者。术前认真准备，术中仔细操作和对关键部位的恰当处理，术后积极的功能锻炼和早期离床下地活动，是手术成功和获得良好效果的关键。
参考文献[1]陈阜东，王 毅.关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎（附234例疗效分析）[J].黑龙江医学，2001，25（12）：881882.
[2]肖 敏，张 强.膝关节置换适应证及假体的选择[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（17）：32003201.
[3]吕厚山，林剑浩，寇伯龙，等.严重屈膝畸形的人工膝关节表面置换术[J].中华外科杂志，1997，35（7）：414417.
[4]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：232319.
[5]杜 炜，杨玉生，朱国兴.全膝关节表面置换65例临床观察[J].实用医技杂志，2007，14（28）：39143915.
（收稿日期：2012-10-08 修回日期：2013-01-25）
【关键词】 全膝关节表面置换术；严重膝骨性关节炎；疗效
文章编号：1003-1383（2013）01-0051-02 中图分类号：R684.3 文献标识码：A
骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的破坏、变性、骨质增生等为特征的慢性关节病，主要为关节的退行性变化，又称为老年性关节炎。常用的手术治疗方法为关节镜下关节清扫术、关节置换术等，关节镜下关节清扫术治疗早期膝骨性关节炎可获得较好的治疗效果[1]，但对于重度膝骨性关节炎疗效欠佳。全膝关节表面置换术（TKR）为有效的治疗重度膝骨性关节炎的方法之一，本研究回顾性分析我院2007年10月～2011年12月采用TKR治疗的52例严重膝骨性关节炎患者的临床疗效，现将结果报道如下。
资料与方法 1.一般资料 本研究中共入选52例患者，男性16例，女性36例，年龄54～79岁，平均年龄（67.51±9.89）岁，所有患者均为首次行全膝关节置换术。病程为4～18年，平均病程为（12.13±6.03）年，单侧45例，双侧7例，其中同时行TKR为4例。患者TKR术前HSS评分平均为（46.03±19.54）分，关节活动度（ROM）平均（75.23°±13.19°），屈曲畸形为（25.98°±14.16°），并发外翻畸形者3例，并发内翻畸形者19例。选择台湾联膝假体者36例，Stryker 假体者16例。
2.术前准备 患者下肢进行摄片，确定解剖轴及力学，患者假体型号的选择应根据胫骨、股骨的摄片结果进行判断；选用前后交叉韧带切除、保留侧副韧带的后稳定性假体[2]。在行TKR术前，对高危患者可预防性使用抗菌药物，术前30 min静脉滴注头孢曲松。
3.手术方法 患者常规行膝正中约20 cm的纵切口，由切口向内侧逐层游离皮瓣，并于髌骨内侧切开关节囊，将关节内的赘骨、滑膜、十字韧带、半月板清理干净，根据关节的破坏程度行软组织平衡或截骨成型处理后，以骨水泥固定假体。当患者出现严重性的内翻畸形时，应留意胫骨周围组织的清除，尤其是内侧骨赘的清理，以使假肢尽量安置于中心，否则会产生移位，导致滑囊炎。对伴骨质缺失或胫骨平台内陷的患者，应根据具体情况进行处理。当患者出现外翻畸形时，术者应注重髌骨半脱位、关节囊的松解和外侧副韧带处理，胫骨截骨均采用髓内定位，股骨远端截骨保持7°外翻角，并松解患者后方关节囊，再以试模检验患肢立线、内外侧平衡，做相应调整后，置入假体并用骨水泥加以固定。为减少TKR术后关节处渗血，宜予骨蜡处理假体的截面。对髌骨关节面有软骨破坏则行置换，且给予切除骨赘，当软骨良好时，则不予置换。根据磨损情况松解患者外侧肢体带，可较好地改善其髌骨运动轨迹。
4.术后处理 伤口进行加压包扎，患者一般2天内不松开伤口，术后48～72 h后拔除负压引流；为防止形成下肢深静脉血栓，常规使用低分子肝素钠或者利伐沙班2周；对于伴有下肢肿胀的患者，予气压治疗，每日2次，连续进行2周；使用抗菌药物期间，应密切关注其药物不良反应（ADR）并及时进行处理；术后第2天起应积极主动训练股四头肌肌力；在有效止痛处理措施的情况下，术后第3天行走训练并主动锻炼关节活动度，出院前应达到90°以上，并坚持主动锻炼与被动锻炼相结合，术后1周选用习步架术肢部分负重，逐渐过渡到完全负重。术后3周采用我院传统洗四方（五月艾、海风藤、宽筋藤、穿破石等中草药配成）进行熏洗，以达到舒筋活络之功效。
5.疗效评价 采用美国HSS评分标准，其中稳定性10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活动范围18分，关节功能22分，疼痛30分，共计100分。其中评分以85～100分判定为优，70～84分判定为良，60～69分判定为一般，0～59分判定为差。
结 果 所有患者术后随访7个月～10年，平均（26.17±17.37）个月。术后HSS评分为（86.03±20.09）分，优者为42例，良者为8例，一般者为2例，总体优良率为96.15%。患者全膝关节表面置换术治疗满意度为98.08%。其中，1例患者术后1周术口周围肿胀，体温略高，给予抗菌药物治疗1周后缓解。
讨 论 TKR为上个世纪40年代Campbell等人首先提出的，我国于1982年首次使用此项技术[2]。该手术的目的为除去严重退变的骨赘及膝关节面，矫正畸形，从而提高膝骨性关节炎患者的生活质量。近年来，假体技术发展较快，TKR越来越多的为人们所接受，欧美国家每年进行该项手术治疗的患者高达30万例以上。总结国内外开展TKR术的临床经验，对于创伤性关节炎、严重的类风湿关节炎、晚期膝关节退变性骨关节炎患者的治疗均具有一定的指导意义[3]。此类患者往往合并有全身其他组织器官的疾病，因此要求在选择手术时要慎之又慎，做好围手术期的工作，这样才能确保TKR术的顺利进行，提高手术成功率。
术前应仔细辨别并测量患者膝关节畸形的类型及角度，提前了解TKR术需矫正的部位，还应注意保护患者的内、外侧副韧带。因多数患者两边截骨量不等，致使软组织松紧不一，可针对性进行骨膜下剥离松解；对屈曲畸形严重的膝骨性关节炎患者，周围挛缩组织、后关节囊的松解尤为重要[4]。为防止假体下沉、松动，使假体附着更加牢固，胫骨平台截骨不宜太薄，可满足纠正畸形目的即可（一般在软骨面下0.5 cm左右）。切除患者的烧灼神经和骨赘可有效缓解术后的髌股关节疼痛。术后8 h内可出现低血压，故术中、术后应及时补充失血及血容量。感染是全膝关节置换后灾难性的并发症，应尽量减少[5]。首先，术前沐浴和预防性应用抗菌药物可有效减少皮表细菌数和术后感染；其次，手术在层流手术间执行，减少手术间人数，亦可降低术后感染的发生率；再次，骨水泥中加入适量的庆大霉素，可有效消除耐药菌，减少术后感染；最后，术后膝关节引流能改善关节腔及皮肤的环境，降低深部感染的发生率。肺栓塞是TKR术严重并发症之一，病死率较高，我院现已将抗凝作为术后常规处理措施，在本项研究中，所有患者常规预防性使用低分子肝素钠或者使用利伐沙班，无一例患者出现肺栓塞。
患者TKR术后最重要的治疗措施为功能锻炼，这需要克服患者心理上的恐惧，使其将功能锻炼作为主动自觉的行动。TKR术后的CPM功能锻炼应在术后48 h立即开始，锻炼应遵循个体化指导、循序渐进及早期进行的原则。应坚持主动锻炼与被动锻炼相结合，积极进行肌肉锻炼，根据患者的膝关节局部反应情况及全身状态调整锻炼量，尽量避免过度锻炼造成膝关节血肿，从而影响膝关节功能。
综上所述，TKR适用于严重的膝关节OA患者。术前认真准备，术中仔细操作和对关键部位的恰当处理，术后积极的功能锻炼和早期离床下地活动，是手术成功和获得良好效果的关键。
参考文献[1]陈阜东，王 毅.关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎（附234例疗效分析）[J].黑龙江医学，2001，25（12）：881882.
[2]肖 敏，张 强.膝关节置换适应证及假体的选择[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（17）：32003201.
[3]吕厚山，林剑浩，寇伯龙，等.严重屈膝畸形的人工膝关节表面置换术[J].中华外科杂志，1997，35（7）：414417.
[4]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：232319.
[5]杜 炜，杨玉生，朱国兴.全膝关节表面置换65例临床观察[J].实用医技杂志，2007，14（28）：39143915.
（收稿日期：2012-10-08 修回日期：2013-01-25）