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快速康复理念在胆道探查术围手术期的护理干预
杨莉芬 湖南省人民医院胆道二科 410002
摘要：目的：探讨快速康复理念在胆道探查手术患者围手术期护理中的应用方法及效果。方法：将 2013年3月～2014年3月胆道外二科住院行胆道探查术患者共269例，其中100例随机分组，对照组50例采用常规护理方法，研究组50例则应用快速康复理念护理方法，比较两组患者排气时间、住院时间及拔管时间和并发症发生率。结果：研究组患者排气时间、住院时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0. 05）。结论：快速康复理念应用于胆道探查围手术期的护理具有良好效果，可加快患者康复速度，减少并发症和感染发生，提高治疗安全性及患者的满意度。
关键词：快速康复理念；胆道探查术；围手术期护理；效果研究
快速康复外科理念90年代初，丹麦 Hvidovre 大学医学院外科医生 Henrik Kehlet 是该理念的倡导者及实践者，并在临床实践中取得很大成功。胆道探查适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端畅通，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术[ 1 ]。因涉及上、下两肝中央部的管道，技术较为复杂。由于手术较复杂，术后易发生胆瘘，出血等并发症，对护理工作有较高的要求。快速康复外科理念将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与护理新方法相结合，通过术前、术中、术后一系列综合措施的干预，达到患者术后快速康复的目的[2]。2013年3月～2014年 3月，我科对50例肝叶切除术患者在术前和术后进行快速康复外科理念干预，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
科室患者分为3组，由3位主任医师担任各组组长，选取一组200例胆道探查手术患者，随机选择 2013年3月～2014年3月我科收治的需要择期行胆道探查术病人382例，其中200例随机分为观察组和对照组各50例，观察组男23例，女27例；年龄平均52.6±2.3 岁；入院体温平均37.9±1.1℃；伴高血压 6例，糖尿病3例。对照组男26例，女24例；年龄平均51.5±3.5岁；入院体温平均37.6±1.3℃；伴高血压7例，糖尿病6例。两组病人年龄、病情、病程等比较，差异无统计学意义（ P>0.05 ），具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 采用传统的胆道探查手术方式，手术前后按肝胆外科手术常规处理，按肝胆外科护理常规护理。术前指导，告知并解答手术相关知识与问题。术前晚餐进少量流质，术前21：00予以灌肠 1 次，22：00 后开始禁饮食。在全麻下行胆道探查术，术后留置胃管，“T”管，腹腔引流管，尿管；术后48～72 h在室内进行被动与主动运动，术后鼓励患者早期下床活动。术后肛门排气后由低脂流质、半流质饮食逐步恢复至普食。麻醉后留置的胃管于肠道排气后拔除，导尿管至术后2～3d遵医嘱拔除，留置腹腔引流管于3～5天拔除，留置“T”管于术后2月拔除。
1. 2. 2 干预组
1.2. 2. 1 术前教育 术前，专科医生、麻醉师、病房护士、手术室护士、患者及家属积极参与，快速康复理念认为，使患者顺利的过度至围手术期，减少心理上、知识层面上等的负面影响对于提高手术效率及预后有积极作用。在术前、术中及术后应用各种有效的方法进行干预，以减少手术应激反应。观察组采用快速康复外科理念进行围术期护理 ，术前一天向患者及家属进行理念介绍 ， 让其了解快速康复计划的每个环节，取得患者配合，具体内容如下 ：包括：①评估患者一般情况，告知患者及家属手术的方案、麻醉的方式、围术期护理措施以及需要配合的内容等。②详细告知术后各种留置导管的重要性以及如何护理各引流管。③鼓励早期下床活动的建议及使用助行器的方法，指导患者术后使用口香糖进行假饲以促进胃肠道功能的恢复。另外，术前心理护理是很重要的一环，科室成立了专门的心理护理小组，其成员会在术前评估患者是否存在对手术的担忧、紧张等不良心态，根据情况制定方案，积极鼓励患者，打消顾虑，促进其平衡过度至围手术期， 以减少手术中的应激反应。术前晚餐正常进食，22：00后开始禁食、禁饮，予以硫酸镁100ml口服行肠道准备。
1.2. 2. 3 术后 导管留置时间选择：传统手术一般会于术前留置尿管和胃管，常引起患者不适，加重患者紧张、害怕等心理状态。干预组麻醉期再进行胃管和尿管的放置，这样患者可减少置管应激反应而产生恶心、呕吐、害怕、血压上升等不良症状，提高手术安全性。另外，也提倡术后早期拔管。手术完毕及时拔除胃管，术后 1 ～1.5天拔除导尿管，术后2～2.5天拔除腹腔引流管。
1.2. 2. 4早期饮食 术后早期进食可改善术后肠黏膜屏障功能受损情况，促进肠道功能恢复。术后恢复早期口服进食，可减少腹部手术的感染，缩短住院时间[4]。病人术后1天可适量饮用温水， 然后可以进低脂流食，并逐步恢复正常进食。
1.2. 2.5疼痛护理 术后疼痛是无可避免的，但是疼痛的发生易加重会使患者胃肠功能紊乱、血压升高、心动过速、失眠、焦虑、内分泌紊乱等，造成身体功能、免疫力下降。科室为无痛病房，为积极防治疼痛，给患者提供良好的康复环境。采取的措施为积极了解患者疼痛感受，转移患者注意力以减轻疼痛感，对不能耐受者遵医嘱应用止痛药。采用多种模式的术后镇痛方式，可口服 COX 酶抑制剂 ， 使用镇痛泵等 ， 基本不使用阿片类止痛药。
1.2. 2. 6 早期康复锻炼 术后有效的早期活动，术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险[5]，同时促进肺部复张，减少肺部感染，以及减少泌尿系感染风险。病人术后6h麻醉清醒后，护士即给予半坐卧位，同时向患者及家属宣教如何间断夹闭导尿管，促进膀胱功能的恢复。术后6h可协助患者适当床上翻身，指导和鼓励病人术后早期在床上进行屈膝、伸髋或坐起等自主活动。指导病人进行深呼吸、有效咳嗽以及给予口香糖假饲。术后第1天即可下床活动，科室配备了助步器，责任护士会制定相应的活动计划，帮助患者逐步增加下床活动时间。 1.2. 2.7 输液量的控制 大量研究证实，减少围术期补液可以减少病人心肺疾病的发生，减轻组织间水肿，促进胃肠道功能的恢复，并缩短住院日，使病人尽早康复。术后病人第一天即限制液体的速度，避免大量输液，输液量控制在1000～1500ml左右。术后4-5天停止外周输液。
2结 果
干预组术后首次排气时间、 住院时间观察组均较对照组明显缩短（均 P <0.05）， 首次下床活动时间观察组显著长于对照组（P<0. 05），详见表1。
经卡方检验，P<0.05，差异有统计学意义。
4 讨论
快速康复外科需要多科共同协作完成患者的治疗是毋庸置疑的，在胆道探查围术期中的应用管理可以分为以下几方面：一是术前患者心理和体质方面的准备；二是减少手术带来的应激反应；三是降低传入神经对应激信号传导的敏感性。目前 ，快速康复外科在肝胆外科中应用的有效性及安全性已经逐步在临床得到体现，患者缩短了住院时间，并且术后的免疫功能、营养状态和器官功能等诸多方面都获得了改善。本研究采用随机对照的方法，通过改进围术期措施，结合手术、麻醉、营养、护理的综合治疗理念，以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，实施快速康复外科护理，并将其与常规护理进行比较，结果发现， 观察组患者不仅术后恢复较快 ，应激指标水平较低，而且病人和家属普遍对护理人员的工作给予高度评价，主管医生也对护理质量满意度上升，差异均具有统计学意义 （ P< 0.05） 。
快速康复外科理念作为一种新型的医学模式，不仅为病人提供了最优质的服务，而且提高了手术成功率，减少了并发症的发生。也同时对临床护理工作提出了更严格的要求，只有不断的学习新的知识，了解医学的动态，关心护理领域的新进展，才能更好的为患者服务。在实施应用快速康复外科理念的护理过程中，同时增强了科室护理人员的责任心和使命感，护理业务水平明显提高，医疗服务质量进一步得到保障，营造了和谐的护患关系，快速康复的其他方面如术中尚待我们进一步观察和体会。
参考文献：
[1]吴硕冬 肝胆管结石[J].外科学（第八版）.人民卫生出版社：457.
[2]Wilmore DW， Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473 -476.
[3]黄小红 谢小玲.结肠及直肠手术围术期低体温与手术部位感染的关系研究[J].护理研究，2011 ，25（4）：1239 - 1240.
[4]戴燕.快速康复理念在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].华西医学，2011，26（8 ）；1234-1235.
[5]江志伟，黎介寿.快速康复外科理论指导下的围手术期处理.腹部外科，2009，22（5）：305.
杨莉芬 湖南省人民医院胆道二科 410002
摘要：目的：探讨快速康复理念在胆道探查手术患者围手术期护理中的应用方法及效果。方法：将 2013年3月～2014年3月胆道外二科住院行胆道探查术患者共269例，其中100例随机分组，对照组50例采用常规护理方法，研究组50例则应用快速康复理念护理方法，比较两组患者排气时间、住院时间及拔管时间和并发症发生率。结果：研究组患者排气时间、住院时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0. 05）。结论：快速康复理念应用于胆道探查围手术期的护理具有良好效果，可加快患者康复速度，减少并发症和感染发生，提高治疗安全性及患者的满意度。
关键词：快速康复理念；胆道探查术；围手术期护理；效果研究
快速康复外科理念90年代初，丹麦 Hvidovre 大学医学院外科医生 Henrik Kehlet 是该理念的倡导者及实践者，并在临床实践中取得很大成功。胆道探查适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端畅通，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术[ 1 ]。因涉及上、下两肝中央部的管道，技术较为复杂。由于手术较复杂，术后易发生胆瘘，出血等并发症，对护理工作有较高的要求。快速康复外科理念将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与护理新方法相结合，通过术前、术中、术后一系列综合措施的干预，达到患者术后快速康复的目的[2]。2013年3月～2014年 3月，我科对50例肝叶切除术患者在术前和术后进行快速康复外科理念干预，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
科室患者分为3组，由3位主任医师担任各组组长，选取一组200例胆道探查手术患者，随机选择 2013年3月～2014年3月我科收治的需要择期行胆道探查术病人382例，其中200例随机分为观察组和对照组各50例，观察组男23例，女27例；年龄平均52.6±2.3 岁；入院体温平均37.9±1.1℃；伴高血压 6例，糖尿病3例。对照组男26例，女24例；年龄平均51.5±3.5岁；入院体温平均37.6±1.3℃；伴高血压7例，糖尿病6例。两组病人年龄、病情、病程等比较，差异无统计学意义（ P>0.05 ），具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 采用传统的胆道探查手术方式，手术前后按肝胆外科手术常规处理，按肝胆外科护理常规护理。术前指导，告知并解答手术相关知识与问题。术前晚餐进少量流质，术前21：00予以灌肠 1 次，22：00 后开始禁饮食。在全麻下行胆道探查术，术后留置胃管，“T”管，腹腔引流管，尿管；术后48～72 h在室内进行被动与主动运动，术后鼓励患者早期下床活动。术后肛门排气后由低脂流质、半流质饮食逐步恢复至普食。麻醉后留置的胃管于肠道排气后拔除，导尿管至术后2～3d遵医嘱拔除，留置腹腔引流管于3～5天拔除，留置“T”管于术后2月拔除。
1. 2. 2 干预组
1.2. 2. 1 术前教育 术前，专科医生、麻醉师、病房护士、手术室护士、患者及家属积极参与，快速康复理念认为，使患者顺利的过度至围手术期，减少心理上、知识层面上等的负面影响对于提高手术效率及预后有积极作用。在术前、术中及术后应用各种有效的方法进行干预，以减少手术应激反应。观察组采用快速康复外科理念进行围术期护理 ，术前一天向患者及家属进行理念介绍 ， 让其了解快速康复计划的每个环节，取得患者配合，具体内容如下 ：包括：①评估患者一般情况，告知患者及家属手术的方案、麻醉的方式、围术期护理措施以及需要配合的内容等。②详细告知术后各种留置导管的重要性以及如何护理各引流管。③鼓励早期下床活动的建议及使用助行器的方法，指导患者术后使用口香糖进行假饲以促进胃肠道功能的恢复。另外，术前心理护理是很重要的一环，科室成立了专门的心理护理小组，其成员会在术前评估患者是否存在对手术的担忧、紧张等不良心态，根据情况制定方案，积极鼓励患者，打消顾虑，促进其平衡过度至围手术期， 以减少手术中的应激反应。术前晚餐正常进食，22：00后开始禁食、禁饮，予以硫酸镁100ml口服行肠道准备。
1.2. 2. 3 术后 导管留置时间选择：传统手术一般会于术前留置尿管和胃管，常引起患者不适，加重患者紧张、害怕等心理状态。干预组麻醉期再进行胃管和尿管的放置，这样患者可减少置管应激反应而产生恶心、呕吐、害怕、血压上升等不良症状，提高手术安全性。另外，也提倡术后早期拔管。手术完毕及时拔除胃管，术后 1 ～1.5天拔除导尿管，术后2～2.5天拔除腹腔引流管。
1.2. 2. 4早期饮食 术后早期进食可改善术后肠黏膜屏障功能受损情况，促进肠道功能恢复。术后恢复早期口服进食，可减少腹部手术的感染，缩短住院时间[4]。病人术后1天可适量饮用温水， 然后可以进低脂流食，并逐步恢复正常进食。
1.2. 2.5疼痛护理 术后疼痛是无可避免的，但是疼痛的发生易加重会使患者胃肠功能紊乱、血压升高、心动过速、失眠、焦虑、内分泌紊乱等，造成身体功能、免疫力下降。科室为无痛病房，为积极防治疼痛，给患者提供良好的康复环境。采取的措施为积极了解患者疼痛感受，转移患者注意力以减轻疼痛感，对不能耐受者遵医嘱应用止痛药。采用多种模式的术后镇痛方式，可口服 COX 酶抑制剂 ， 使用镇痛泵等 ， 基本不使用阿片类止痛药。
1.2. 2. 6 早期康复锻炼 术后有效的早期活动，术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险[5]，同时促进肺部复张，减少肺部感染，以及减少泌尿系感染风险。病人术后6h麻醉清醒后，护士即给予半坐卧位，同时向患者及家属宣教如何间断夹闭导尿管，促进膀胱功能的恢复。术后6h可协助患者适当床上翻身，指导和鼓励病人术后早期在床上进行屈膝、伸髋或坐起等自主活动。指导病人进行深呼吸、有效咳嗽以及给予口香糖假饲。术后第1天即可下床活动，科室配备了助步器，责任护士会制定相应的活动计划，帮助患者逐步增加下床活动时间。 1.2. 2.7 输液量的控制 大量研究证实，减少围术期补液可以减少病人心肺疾病的发生，减轻组织间水肿，促进胃肠道功能的恢复，并缩短住院日，使病人尽早康复。术后病人第一天即限制液体的速度，避免大量输液，输液量控制在1000～1500ml左右。术后4-5天停止外周输液。
2结 果
干预组术后首次排气时间、 住院时间观察组均较对照组明显缩短（均 P <0.05）， 首次下床活动时间观察组显著长于对照组（P<0. 05），详见表1。
经卡方检验，P<0.05，差异有统计学意义。
4 讨论
快速康复外科需要多科共同协作完成患者的治疗是毋庸置疑的，在胆道探查围术期中的应用管理可以分为以下几方面：一是术前患者心理和体质方面的准备；二是减少手术带来的应激反应；三是降低传入神经对应激信号传导的敏感性。目前 ，快速康复外科在肝胆外科中应用的有效性及安全性已经逐步在临床得到体现，患者缩短了住院时间，并且术后的免疫功能、营养状态和器官功能等诸多方面都获得了改善。本研究采用随机对照的方法，通过改进围术期措施，结合手术、麻醉、营养、护理的综合治疗理念，以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，实施快速康复外科护理，并将其与常规护理进行比较，结果发现， 观察组患者不仅术后恢复较快 ，应激指标水平较低，而且病人和家属普遍对护理人员的工作给予高度评价，主管医生也对护理质量满意度上升，差异均具有统计学意义 （ P< 0.05） 。
快速康复外科理念作为一种新型的医学模式，不仅为病人提供了最优质的服务，而且提高了手术成功率，减少了并发症的发生。也同时对临床护理工作提出了更严格的要求，只有不断的学习新的知识，了解医学的动态，关心护理领域的新进展，才能更好的为患者服务。在实施应用快速康复外科理念的护理过程中，同时增强了科室护理人员的责任心和使命感，护理业务水平明显提高，医疗服务质量进一步得到保障，营造了和谐的护患关系，快速康复的其他方面如术中尚待我们进一步观察和体会。
参考文献：
[1]吴硕冬 肝胆管结石[J].外科学（第八版）.人民卫生出版社：457.
[2]Wilmore DW， Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473 -476.
[3]黄小红 谢小玲.结肠及直肠手术围术期低体温与手术部位感染的关系研究[J].护理研究，2011 ，25（4）：1239 - 1240.
[4]戴燕.快速康复理念在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].华西医学，2011，26（8 ）；1234-1235.
[5]江志伟，黎介寿.快速康复外科理论指导下的围手术期处理.腹部外科，2009，22（5）：305.