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【摘要】目的报告1例就诊于急诊科的以眼球运动障碍为主要症状的脑干梗塞病例，提高急诊医师对一个半综合征的认识，扩展临床诊断思路。方法根据症状、体征及影像学检查及时确诊，尽早给予专科救治。结果症状好转取得理想疗效。结论急诊医师只有充分认识一个半综合征，才能及时发现病灶，并尽早给予中西医结合综合治疗，而不至于误诊漏诊，延误最佳治疗时机。
【关键词】急诊；脑干梗塞；一个半综合征；中西医结合
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309141文章编号：1004-7484（2013）-09-4976-01
一个半综合征由Fisher于1967年报道并命名，是桥脑病变所致眼球运动障碍的一组症候群[1]。该综合征临床比较少见，且大多数就诊于神经科，因眼球运动障碍而就诊于急诊科的更是少之又少。现报告1例就诊于急诊科的因脑干梗塞而引起的一个半综合征。
1病例报告
患者男性，54岁，因“眩晕、复视伴眼球活动障碍16小时”就诊于急诊科。患者伴恶心、呕吐，左手麻木感，无肢体活动障碍及言语不清，无饮食呛咳，无肢体抽搐及二便失禁。查体：T368℃，P60次/分，R18次/分，BP160/110mmHg。神志清楚，言语流利，思维、定向力、记忆力、计算力正常。左眼瞳孔直径3mm，右眼瞳孔直径3mm，对光反应存在。左眼外展位，不能内收，水平性眼震（+），右眼外展及内收均不能，双眼上、下视可。双侧眼睑无下垂，眼裂等大；双侧面部痛温觉对称；双侧咬肌、咀嚼肌对称有力；双侧额纹对称；双侧鼻唇沟对称；伸舌左偏，未见舌肌震颤；双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射对称正常；左手麻木，左手臂及其余三肢体肌力、肌张力正常；左侧轮替试验不灵活，指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准；双侧肢体深、浅感觉正常、对称。双侧Babinski sign阴性，Chaddock sign可疑阳性。心肺查体未见明显异常。行心电图检查示左室肥大；颅脑CT未见明显异常；颅脑MRI可疑脑干急性期小梗死灶。请神经科会诊后考虑脑干梗塞引起的“一个半综合征”，并收入院治疗。入院后予以抗血小板聚集、活血化瘀及脑保护等西医治疗及中医穴位针刺治疗，患者病情逐渐好转，3天后左眼可回到正中，右眼仍不能内收及外展；10天后右眼能内收及外展，但欠流畅，复视情况也得到明显改善。
2讨论
一个半综合征（one-and-a-half syndrome），又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧脑桥旁正中网状结构（PPRF）及双侧内侧纵束（MLF）同时受到破坏，则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个），即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两眼内聚运动仍正常。它是由Fisher于1967年报道并命名的，是桥脑病变所致眼球运动障碍的一组症候群。其病因为脑血管病、肿瘤、炎症、外伤等，其中常见病因为脑梗塞（38%），以桥脑被盖部的腔隙性脑梗塞最为常见，其供血动脉为椎基底动脉系统深穿支和小脑上动脉分出的桥脑被盖支[2]。发生机制为桥脑被盖部病变侵犯脑桥旁正中网状结构（PPRF）和同侧内侧纵束（MLF），导致双眼向病灶侧凝视麻痹，病灶对侧眼不能内收，外展正常。有学者认为，支配眼球随意性水平联合运动的皮质下中枢位于PPRF，它支配同侧外展神经核，并通过MLF支配对侧动眼神经核，使同侧眼球外展及对侧眼球内收，若一侧PPRF受损则两眼不能向病灶侧注视，表现为向病灶侧的水平凝视麻痹。一侧脑桥被盖部病变，若同时使支配同侧动眼神经的MLF受损，即引起单侧核间性眼肌麻痹（INO），其临床表现是其临床表现是向对侧水平注视时，同侧眼内肌麻痹，对侧眼外展有水平眼震。如损害未累及中脑，则会聚反应完整。
除特异性的眼部特征外，一个半综合征的病因诊断也相当关键，因为病因不同，治疗方法也大不相同。急诊检查首选CT，因为CT在很多基层医院也相当普及，而且操作快捷，对出血性疾病诊断率较高。但其也存在很多弊端，比如对缺血性疾病早期不敏感，尤其对脑干及小脑的病变发现率远远没有MRI高。本病例就是CT检查未见明显异常而及时行MRI检查才发现了脑干早期梗塞灶。在治疗主要是采用中西医结合综合治疗，而且临床证实由腔隙性脑干梗塞所致的一个半综合征预后良好。在西医上主要采用抗血小板聚集、活血化瘀及脑保护等对症治疗，减少斑块形成，扩张脑血管，清除自由基，保护脑组织，营养脑神经，全面改善脑部血液循环；在中医上可采用阳白、丝竹空、鱼腰、攒竹、四白、下关、地仓、颊车、承浆、风池、完骨、风府、哑门等穴位进行针刺疗法，改善后循环的血流量，增强脑细胞的活性，有利于神经反射通路的重建和修复，进而促进疾病的康复。此患者经过中西医结合综合治疗，症状好转取得理想疗效。
报告此病例的目的主要是提高急诊医师对一个半综合征的认识，对因眼球运动障碍来就诊的患者一定要通过仔细的查体，如若发现特异性的眼部体征，同时伴有眩晕、复视、脑干受累等临床表现，在CT未发现异常的情况下选用MRI检查进行确诊，及时对患者进行有效的治疗，以免延误最佳治疗时机。
参考文献
[1]Fisher CSome neuro-ophthalmological observations[J]J Neurol Neurosurg Psychiatry，1967，30（5）：383-392
[2]Keane J RInternuclear ophthalmoplegia：unusualcases in 114 of 410 patients[J]Arch Neural，2005，62（5）：714-717
【关键词】急诊；脑干梗塞；一个半综合征；中西医结合
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309141文章编号：1004-7484（2013）-09-4976-01
一个半综合征由Fisher于1967年报道并命名，是桥脑病变所致眼球运动障碍的一组症候群[1]。该综合征临床比较少见，且大多数就诊于神经科，因眼球运动障碍而就诊于急诊科的更是少之又少。现报告1例就诊于急诊科的因脑干梗塞而引起的一个半综合征。
1病例报告
患者男性，54岁，因“眩晕、复视伴眼球活动障碍16小时”就诊于急诊科。患者伴恶心、呕吐，左手麻木感，无肢体活动障碍及言语不清，无饮食呛咳，无肢体抽搐及二便失禁。查体：T368℃，P60次/分，R18次/分，BP160/110mmHg。神志清楚，言语流利，思维、定向力、记忆力、计算力正常。左眼瞳孔直径3mm，右眼瞳孔直径3mm，对光反应存在。左眼外展位，不能内收，水平性眼震（+），右眼外展及内收均不能，双眼上、下视可。双侧眼睑无下垂，眼裂等大；双侧面部痛温觉对称；双侧咬肌、咀嚼肌对称有力；双侧额纹对称；双侧鼻唇沟对称；伸舌左偏，未见舌肌震颤；双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射对称正常；左手麻木，左手臂及其余三肢体肌力、肌张力正常；左侧轮替试验不灵活，指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准；双侧肢体深、浅感觉正常、对称。双侧Babinski sign阴性，Chaddock sign可疑阳性。心肺查体未见明显异常。行心电图检查示左室肥大；颅脑CT未见明显异常；颅脑MRI可疑脑干急性期小梗死灶。请神经科会诊后考虑脑干梗塞引起的“一个半综合征”，并收入院治疗。入院后予以抗血小板聚集、活血化瘀及脑保护等西医治疗及中医穴位针刺治疗，患者病情逐渐好转，3天后左眼可回到正中，右眼仍不能内收及外展；10天后右眼能内收及外展，但欠流畅，复视情况也得到明显改善。
2讨论
一个半综合征（one-and-a-half syndrome），又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧脑桥旁正中网状结构（PPRF）及双侧内侧纵束（MLF）同时受到破坏，则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个），即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两眼内聚运动仍正常。它是由Fisher于1967年报道并命名的，是桥脑病变所致眼球运动障碍的一组症候群。其病因为脑血管病、肿瘤、炎症、外伤等，其中常见病因为脑梗塞（38%），以桥脑被盖部的腔隙性脑梗塞最为常见，其供血动脉为椎基底动脉系统深穿支和小脑上动脉分出的桥脑被盖支[2]。发生机制为桥脑被盖部病变侵犯脑桥旁正中网状结构（PPRF）和同侧内侧纵束（MLF），导致双眼向病灶侧凝视麻痹，病灶对侧眼不能内收，外展正常。有学者认为，支配眼球随意性水平联合运动的皮质下中枢位于PPRF，它支配同侧外展神经核，并通过MLF支配对侧动眼神经核，使同侧眼球外展及对侧眼球内收，若一侧PPRF受损则两眼不能向病灶侧注视，表现为向病灶侧的水平凝视麻痹。一侧脑桥被盖部病变，若同时使支配同侧动眼神经的MLF受损，即引起单侧核间性眼肌麻痹（INO），其临床表现是其临床表现是向对侧水平注视时，同侧眼内肌麻痹，对侧眼外展有水平眼震。如损害未累及中脑，则会聚反应完整。
除特异性的眼部特征外，一个半综合征的病因诊断也相当关键，因为病因不同，治疗方法也大不相同。急诊检查首选CT，因为CT在很多基层医院也相当普及，而且操作快捷，对出血性疾病诊断率较高。但其也存在很多弊端，比如对缺血性疾病早期不敏感，尤其对脑干及小脑的病变发现率远远没有MRI高。本病例就是CT检查未见明显异常而及时行MRI检查才发现了脑干早期梗塞灶。在治疗主要是采用中西医结合综合治疗，而且临床证实由腔隙性脑干梗塞所致的一个半综合征预后良好。在西医上主要采用抗血小板聚集、活血化瘀及脑保护等对症治疗，减少斑块形成，扩张脑血管，清除自由基，保护脑组织，营养脑神经，全面改善脑部血液循环；在中医上可采用阳白、丝竹空、鱼腰、攒竹、四白、下关、地仓、颊车、承浆、风池、完骨、风府、哑门等穴位进行针刺疗法，改善后循环的血流量，增强脑细胞的活性，有利于神经反射通路的重建和修复，进而促进疾病的康复。此患者经过中西医结合综合治疗，症状好转取得理想疗效。
报告此病例的目的主要是提高急诊医师对一个半综合征的认识，对因眼球运动障碍来就诊的患者一定要通过仔细的查体，如若发现特异性的眼部体征，同时伴有眩晕、复视、脑干受累等临床表现，在CT未发现异常的情况下选用MRI检查进行确诊，及时对患者进行有效的治疗，以免延误最佳治疗时机。
参考文献
[1]Fisher CSome neuro-ophthalmological observations[J]J Neurol Neurosurg Psychiatry，1967，30（5）：383-392
[2]Keane J RInternuclear ophthalmoplegia：unusualcases in 114 of 410 patients[J]Arch Neural，2005，62（5）：714-717