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【摘要】 目的：探讨超声对年轻患者乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤诊断的价值。方法：收集2011年6月-2014年2月笔者所在医院12～24岁的乳腺叶状肿瘤患者21例及纤维腺瘤患者121例，使用GE LOGIQ E9进行肿块扫查并均经术后病理证实，对其超声图像特点进行分析。结果：对于肿块长径>10 mm者，肿块内部囊性回声及2～3级血流信号对叶状肿瘤的诊断有意义。肿块长径<10 mm者，肿块内部2～3级血流信号对叶状肿瘤的诊断有意义。结论：超声可以作为年轻患者乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断的有效工具。
【关键词】 乳腺叶状肿瘤； 超声； 纤维腺瘤
乳腺叶状肿瘤（Phyllodes tumor of the breast， PTB）是一种发病率较低的纤维上皮样肿瘤，其发病率约占乳腺原发肿瘤的0.3%～1.0%，占纤维上皮型肿瘤的2.0%～3.0%[1]。其好发于平均年龄40～50岁的中年女性，少见于青年女性[2]。发病年龄通常比纤维腺瘤大15～20岁。而纤维腺瘤与其恰相反，好发于青年女性，是青年女性中发病率最高的良性肿瘤[3]。
乳腺叶状肿瘤病理上由上皮成分和间质肿瘤细胞构成。由于间质组织局部增殖旺盛呈叶状突入扩张的上皮管腔中，使之呈狭长而不规则的裂隙样，从而形成肉眼可见的囊叶状结构，病理上将其分为良性、交界性和恶性3个亚型[4]。乳腺叶状肿瘤对于放化疗及激素治疗的反应不敏感，目前治疗主要为外科手术切除，因为该肿瘤生物学行为不定，无论良性、交界性或恶性，在术后均可复发或转移，因此要求外科手术切除的范围足够大，以减少二次甚至多次手术[5]。这与纤维腺瘤的手术方式完全不同。所以对于有生育需求的青年女性，术前诊断尤其重要。目前钼靶、超声、磁共振、细针穿刺的诊断率均较低，临床表现方面乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤亦无特殊性，本文旨在通过对12～24岁女性乳腺叶状肿瘤患者的超声声像图特征的总结和分析，从超声角度提高对本病的诊断及与纤维腺瘤的鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集自2011年6月-2014年2月在郑州大学第三附属医院乳腺科住院手术的年轻女性患者142例，均以发现明显乳腺包块为主诉就诊。其中病理结果为乳腺叶状肿瘤的患者21例，年龄12～24岁，平均年龄17.7岁。乳腺外科查体：肿块质硬韧、周界清、活动度好，与周围软组织无粘连。无橘皮样皮肤外观改变或乳头溢液，腋下未触及明显肿大淋巴结。乳腺纤维腺瘤患者121例，共172个病灶，患者年龄17～27岁，平均年龄20.9岁。所有肿块均经手术病理证实且术前未接受过穿刺活检。所有患者入院后均进行术前超声检查。
1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，探头频率6～15 MHz，选取乳腺检查条件，患者取仰卧位，直接扫查法常规检查双侧乳腺和双侧腋窝，乳房较大者，嘱其变换体位以充分显示病灶。二维声像图上观察并记录肿块的部位、大小、形态、边界、有无包膜、内部回声强度、边缘回声、后方回声、肿块内部有无囊性变、腋下有无肿大的淋巴结等。彩色多普勒血流（CDFI）观察肿块内部血流情况，并依照Adler半定量法分级：0级：肿块内无血流信号；1级：可见1～2处点状或短棒状血流信号；2级：可见3～4处点状血流信号或1条管壁清晰的血管；3级：可见4处以上点状血流信号或两条以上管壁清晰的血管[6]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，分类变量资料组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声表现 21例乳腺叶状肿瘤患者的二维声像图表现均为单个乳腺单发病灶，肿块范围10 mm×23 mm～
63 mm×83 mm。12例呈椭圆形，9例呈分叶状；15例边界清晰，另6例边界模糊；10例内部呈均匀低同声，11例内部可见囊性变的无回声；5例后方回声没有明显变化，16例后方回声增强。121例乳腺纤维腺瘤患者共172个病灶，其中双乳同时发生的25例，单乳多发的12例，余均为单发；肿块大小6 mm×8 mm～
3 讨论
乳腺分叶状肿瘤和纤维腺瘤均属于乳腺的纤维上皮性病变，前者好发于中年女性，在青年女性中发病率较低，这与后者恰相反[7]。随着纤维腺瘤非手术治疗方法的广泛应用及其与叶状肿瘤手术方法的明显差异，尤其是对于有生育需求的年青女性，区别二者就变得尤为重要[8]。本组针对12～24岁的乳腺叶状肿瘤患者21例及纤维腺瘤患者121例的声像图特征进行比较，旨在探讨彩色多普勒超声诊断叶状肿瘤的可行性及其与纤维腺瘤的鉴别诊断方面的实际价值。
乳腺分叶状肿瘤是一种由纤维上皮细胞和间质细胞两种成分组成的罕见乳腺肿瘤，发病率约占所有乳腺原发肿瘤的0.3%～1%，占乳腺纤维上皮肿瘤的2.3%[9]。该病首次由德国Johannes Muller在1838年描述并将其命名为叶状囊肉瘤。1981年世界卫生组织 （World Health Organization， WHO）统一命名为乳腺分叶状肿瘤（又称叶状肿瘤）。
乳腺分叶状肿瘤发病年龄范围广，有文献报道发病年龄可在10～90岁，均位年龄为45岁，少见于年青女性，多见于中年妇女，生长速度较快[10]。多数叶状肿瘤患者在乳房可发现小肿块长达十几年而无任何症状，也可由于某种诱因导致肿块在短期内突然迅速增大[11]。本组病例患者年龄12～24岁，平均年龄17.7岁。均为年轻人，21例均为单侧乳房发现小肿块2年以上，其中4例在短期内迅速增大。本组172个纤维腺瘤病灶没有在短期内明显增大，这可以作为二者临床鉴别的参考。
从病理上看，叶状肿瘤由上皮和间质两种成分构成，其病理特征是由两层上皮构成的裂隙及周围分布的丰富间质细胞共同形成的叶状结构，其中间质增生较旺盛，突入上皮腔内[12]。较小的叶状肿瘤边界清楚，与纤维腺瘤相似；较大的叶状肿瘤表现为边缘清楚或局部不清的肿块，质地较韧，因周围间质挤压上皮细胞而形成假包膜，可见一些裂隙，形似分叶状[13]。本组病例超声测得肿块范围在10 mm×23 mm～63 mm×83 mm之间，因其不具有恶性肿瘤浸润生长特点，故超声测量的大小与其实际大小基本相符。故乳腺叶状肿瘤良恶性鉴别与体积大小无确定关系，肿块边界也不能为良恶性鉴别提供参考。在本组病例中，1例肿块大小为10 mm×23 mm者，边界清，病理结果为低度恶性叶状肿瘤。另2例均比其大，最大者可达63 mm×83 mm，边界不清，病理结果均为交界性叶状肿瘤。 较大的叶状肿瘤由于中央血管缺乏供血不足，病理上可以表现为内部出血、坏死，在超声上即表现为无回声，即囊性变区[14]。本组8例内部出现囊性变，术后证实为恶性或交界性，余出现囊性变的3例病理结果为良性叶状肿瘤。故超声上出现囊性变提示恶性可能性较大。纤维腺瘤组中169例内部呈均匀回声，3例内部可见囊性变的液性暗区，因此囊性变可以作为乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断的参考指标。
恶性肿瘤可以通过释放血管生成因子刺激血管生长，这些新生的血管数目多、管壁薄、肌层缺乏、走形迂曲、排列紊乱，可形成动静脉瘘[15-16]。乳腺叶状肿瘤组11例恶性或交界性叶状肿瘤中，血流分级上有5例为2级，6例为3级。10例良性叶状肿瘤中，5例为2级，5例为3级，因而肿块内部血流丰富能提示叶状肿瘤的可能，但不能作为良恶性叶状肿瘤鉴别的标准。纤维腺瘤组中以1级血流信号多见，共85例。2级血流信号在叶状肿瘤组和纤维腺瘤组中的发生率分别为47.6%和15.1%（P<0.05）。3级血流信号在叶状肿瘤组和纤维腺瘤组中的发生率分别为52.4%和1.16%（P<0.05）。1级血流信号在叶状肿瘤组中未检出。因此2～3级血流信号能提示叶状肿瘤的可能。
综上所述，年轻患者乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤在临床表现方面有许多相似之处，本文研究结果提示超声检测肿块内部囊性回声及2～3级血流信号对于乳腺叶状肿瘤的诊断及与纤维腺瘤的鉴别诊断有一定的价值。
参考文献
[1]孝梦甦，朱庆莉，姜玉新，等.乳腺恶性叶状肿瘤的临床与超声特征研究[J].中华医学超声杂志（电子版），2012，9（12）：1083-1088.
[2] Macdonald O K， LEE C M， TWARD J D， et al. Malignant phyllodes tumor of the female breast[J]. Cancer，2011，107（9）：2127-2133.
[3]曾书娥，黄建国，褚丹.乳腺分叶状肿瘤的彩色多普勒超声诊断[J].中国医学影像学杂志，2011，13（9）：663-665.
[4]游庆朋.乳腺叶状肿瘤病理分析[J].河北医科大学学报，2013，34（9）：1089-1091.
[5] Youn I. Phyllodes tumors of the breast： ultrasonographic findings and diagnostic performance of ultrasound-guided core needle biopsy[J]. Ultrasound Med Biol，2013，39（6）：987-992.
[6] Gould D J， Salmans J A， Lassinger B K， et al. Factors associated with phyllodes tumor of the breast after core needle biopsy identifies fibroepithelial neoplasm[J]. J Surg Res，2012，178（1）：299-303.
[7] Gatta G， Iaselli F， Parlato V， et al. Differential diagnosis between fibroadenoma， giant fibroadenoma and phyllodes tumour： sonographic features and core needle biopsy[J]. Radiol Med，2011，116（6）：905-918.
[8]张雨曦，于国放，粱波，等.超声在小体积乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤鉴别诊断中的价值[J].中国现代普通外科进展，2009，12（12）：47-49.
[9]左文述，郑刚.乳腺叶状肿瘤诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2013，33（3）：187-190.
[10]张明迪，郑新宇.乳腺叶状肿瘤局部复发的临床风险因素分析[J].中华乳腺病杂志（电子版），2012，6（3）：264-271.
[11] Park H L， Kwon S H， Chang S Y， et al. Long-term follow-up result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy[J]. J Breast Cancer，2012，15（2）：224-229.
[12] Ward S T， Jewkes A J， Jones B G， et al. The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumors of the breast[J]. Int J Surg，2012，10（9）：527-531.
[13] Tan H， Zhang S， Liu H， et al. Imaging findings in phyllodes tumors of the breast[J]. Eur J Radiol，2012，81（1）：62-69.
[14]霍兰茹，刘佩芳，徐熠琳，等.乳腺叶状肿瘤超声表现与病理相关性研究[J].中国肿瘤临床，2014，41（9）：571-575.
[15]李璐婧，欧冰，钟文景，等.乳腺叶状肿瘤的常规超声及超声弹性成像特点[J].中国医学影像技术，2013，29（5）：736-739.
[16]吴丽珍，柴文英.高频超声综合参数在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断中的价值[J].昆明医科大学学报，2012，33（10）：118-122.
（收稿日期：2014-05-04） （本文编辑：石亚飞）
【关键词】 乳腺叶状肿瘤； 超声； 纤维腺瘤
乳腺叶状肿瘤（Phyllodes tumor of the breast， PTB）是一种发病率较低的纤维上皮样肿瘤，其发病率约占乳腺原发肿瘤的0.3%～1.0%，占纤维上皮型肿瘤的2.0%～3.0%[1]。其好发于平均年龄40～50岁的中年女性，少见于青年女性[2]。发病年龄通常比纤维腺瘤大15～20岁。而纤维腺瘤与其恰相反，好发于青年女性，是青年女性中发病率最高的良性肿瘤[3]。
乳腺叶状肿瘤病理上由上皮成分和间质肿瘤细胞构成。由于间质组织局部增殖旺盛呈叶状突入扩张的上皮管腔中，使之呈狭长而不规则的裂隙样，从而形成肉眼可见的囊叶状结构，病理上将其分为良性、交界性和恶性3个亚型[4]。乳腺叶状肿瘤对于放化疗及激素治疗的反应不敏感，目前治疗主要为外科手术切除，因为该肿瘤生物学行为不定，无论良性、交界性或恶性，在术后均可复发或转移，因此要求外科手术切除的范围足够大，以减少二次甚至多次手术[5]。这与纤维腺瘤的手术方式完全不同。所以对于有生育需求的青年女性，术前诊断尤其重要。目前钼靶、超声、磁共振、细针穿刺的诊断率均较低，临床表现方面乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤亦无特殊性，本文旨在通过对12～24岁女性乳腺叶状肿瘤患者的超声声像图特征的总结和分析，从超声角度提高对本病的诊断及与纤维腺瘤的鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集自2011年6月-2014年2月在郑州大学第三附属医院乳腺科住院手术的年轻女性患者142例，均以发现明显乳腺包块为主诉就诊。其中病理结果为乳腺叶状肿瘤的患者21例，年龄12～24岁，平均年龄17.7岁。乳腺外科查体：肿块质硬韧、周界清、活动度好，与周围软组织无粘连。无橘皮样皮肤外观改变或乳头溢液，腋下未触及明显肿大淋巴结。乳腺纤维腺瘤患者121例，共172个病灶，患者年龄17～27岁，平均年龄20.9岁。所有肿块均经手术病理证实且术前未接受过穿刺活检。所有患者入院后均进行术前超声检查。
1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，探头频率6～15 MHz，选取乳腺检查条件，患者取仰卧位，直接扫查法常规检查双侧乳腺和双侧腋窝，乳房较大者，嘱其变换体位以充分显示病灶。二维声像图上观察并记录肿块的部位、大小、形态、边界、有无包膜、内部回声强度、边缘回声、后方回声、肿块内部有无囊性变、腋下有无肿大的淋巴结等。彩色多普勒血流（CDFI）观察肿块内部血流情况，并依照Adler半定量法分级：0级：肿块内无血流信号；1级：可见1～2处点状或短棒状血流信号；2级：可见3～4处点状血流信号或1条管壁清晰的血管；3级：可见4处以上点状血流信号或两条以上管壁清晰的血管[6]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，分类变量资料组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声表现 21例乳腺叶状肿瘤患者的二维声像图表现均为单个乳腺单发病灶，肿块范围10 mm×23 mm～
63 mm×83 mm。12例呈椭圆形，9例呈分叶状；15例边界清晰，另6例边界模糊；10例内部呈均匀低同声，11例内部可见囊性变的无回声；5例后方回声没有明显变化，16例后方回声增强。121例乳腺纤维腺瘤患者共172个病灶，其中双乳同时发生的25例，单乳多发的12例，余均为单发；肿块大小6 mm×8 mm～
3 讨论
乳腺分叶状肿瘤和纤维腺瘤均属于乳腺的纤维上皮性病变，前者好发于中年女性，在青年女性中发病率较低，这与后者恰相反[7]。随着纤维腺瘤非手术治疗方法的广泛应用及其与叶状肿瘤手术方法的明显差异，尤其是对于有生育需求的年青女性，区别二者就变得尤为重要[8]。本组针对12～24岁的乳腺叶状肿瘤患者21例及纤维腺瘤患者121例的声像图特征进行比较，旨在探讨彩色多普勒超声诊断叶状肿瘤的可行性及其与纤维腺瘤的鉴别诊断方面的实际价值。
乳腺分叶状肿瘤是一种由纤维上皮细胞和间质细胞两种成分组成的罕见乳腺肿瘤，发病率约占所有乳腺原发肿瘤的0.3%～1%，占乳腺纤维上皮肿瘤的2.3%[9]。该病首次由德国Johannes Muller在1838年描述并将其命名为叶状囊肉瘤。1981年世界卫生组织 （World Health Organization， WHO）统一命名为乳腺分叶状肿瘤（又称叶状肿瘤）。
乳腺分叶状肿瘤发病年龄范围广，有文献报道发病年龄可在10～90岁，均位年龄为45岁，少见于年青女性，多见于中年妇女，生长速度较快[10]。多数叶状肿瘤患者在乳房可发现小肿块长达十几年而无任何症状，也可由于某种诱因导致肿块在短期内突然迅速增大[11]。本组病例患者年龄12～24岁，平均年龄17.7岁。均为年轻人，21例均为单侧乳房发现小肿块2年以上，其中4例在短期内迅速增大。本组172个纤维腺瘤病灶没有在短期内明显增大，这可以作为二者临床鉴别的参考。
从病理上看，叶状肿瘤由上皮和间质两种成分构成，其病理特征是由两层上皮构成的裂隙及周围分布的丰富间质细胞共同形成的叶状结构，其中间质增生较旺盛，突入上皮腔内[12]。较小的叶状肿瘤边界清楚，与纤维腺瘤相似；较大的叶状肿瘤表现为边缘清楚或局部不清的肿块，质地较韧，因周围间质挤压上皮细胞而形成假包膜，可见一些裂隙，形似分叶状[13]。本组病例超声测得肿块范围在10 mm×23 mm～63 mm×83 mm之间，因其不具有恶性肿瘤浸润生长特点，故超声测量的大小与其实际大小基本相符。故乳腺叶状肿瘤良恶性鉴别与体积大小无确定关系，肿块边界也不能为良恶性鉴别提供参考。在本组病例中，1例肿块大小为10 mm×23 mm者，边界清，病理结果为低度恶性叶状肿瘤。另2例均比其大，最大者可达63 mm×83 mm，边界不清，病理结果均为交界性叶状肿瘤。 较大的叶状肿瘤由于中央血管缺乏供血不足，病理上可以表现为内部出血、坏死，在超声上即表现为无回声，即囊性变区[14]。本组8例内部出现囊性变，术后证实为恶性或交界性，余出现囊性变的3例病理结果为良性叶状肿瘤。故超声上出现囊性变提示恶性可能性较大。纤维腺瘤组中169例内部呈均匀回声，3例内部可见囊性变的液性暗区，因此囊性变可以作为乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断的参考指标。
恶性肿瘤可以通过释放血管生成因子刺激血管生长，这些新生的血管数目多、管壁薄、肌层缺乏、走形迂曲、排列紊乱，可形成动静脉瘘[15-16]。乳腺叶状肿瘤组11例恶性或交界性叶状肿瘤中，血流分级上有5例为2级，6例为3级。10例良性叶状肿瘤中，5例为2级，5例为3级，因而肿块内部血流丰富能提示叶状肿瘤的可能，但不能作为良恶性叶状肿瘤鉴别的标准。纤维腺瘤组中以1级血流信号多见，共85例。2级血流信号在叶状肿瘤组和纤维腺瘤组中的发生率分别为47.6%和15.1%（P<0.05）。3级血流信号在叶状肿瘤组和纤维腺瘤组中的发生率分别为52.4%和1.16%（P<0.05）。1级血流信号在叶状肿瘤组中未检出。因此2～3级血流信号能提示叶状肿瘤的可能。
综上所述，年轻患者乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤在临床表现方面有许多相似之处，本文研究结果提示超声检测肿块内部囊性回声及2～3级血流信号对于乳腺叶状肿瘤的诊断及与纤维腺瘤的鉴别诊断有一定的价值。
参考文献
[1]孝梦甦，朱庆莉，姜玉新，等.乳腺恶性叶状肿瘤的临床与超声特征研究[J].中华医学超声杂志（电子版），2012，9（12）：1083-1088.
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[4]游庆朋.乳腺叶状肿瘤病理分析[J].河北医科大学学报，2013，34（9）：1089-1091.
[5] Youn I. Phyllodes tumors of the breast： ultrasonographic findings and diagnostic performance of ultrasound-guided core needle biopsy[J]. Ultrasound Med Biol，2013，39（6）：987-992.
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[7] Gatta G， Iaselli F， Parlato V， et al. Differential diagnosis between fibroadenoma， giant fibroadenoma and phyllodes tumour： sonographic features and core needle biopsy[J]. Radiol Med，2011，116（6）：905-918.
[8]张雨曦，于国放，粱波，等.超声在小体积乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤鉴别诊断中的价值[J].中国现代普通外科进展，2009，12（12）：47-49.
[9]左文述，郑刚.乳腺叶状肿瘤诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2013，33（3）：187-190.
[10]张明迪，郑新宇.乳腺叶状肿瘤局部复发的临床风险因素分析[J].中华乳腺病杂志（电子版），2012，6（3）：264-271.
[11] Park H L， Kwon S H， Chang S Y， et al. Long-term follow-up result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy[J]. J Breast Cancer，2012，15（2）：224-229.
[12] Ward S T， Jewkes A J， Jones B G， et al. The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumors of the breast[J]. Int J Surg，2012，10（9）：527-531.
[13] Tan H， Zhang S， Liu H， et al. Imaging findings in phyllodes tumors of the breast[J]. Eur J Radiol，2012，81（1）：62-69.
[14]霍兰茹，刘佩芳，徐熠琳，等.乳腺叶状肿瘤超声表现与病理相关性研究[J].中国肿瘤临床，2014，41（9）：571-575.
[15]李璐婧，欧冰，钟文景，等.乳腺叶状肿瘤的常规超声及超声弹性成像特点[J].中国医学影像技术，2013，29（5）：736-739.
[16]吴丽珍，柴文英.高频超声综合参数在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断中的价值[J].昆明医科大学学报，2012，33（10）：118-122.
（收稿日期：2014-05-04） （本文编辑：石亚飞）