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中图分类号：R472 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0176-02
食管癌患者术前进食少，手术创伤大，术后禁食时间长，易致营养不良，引起手术切口愈合不良，免疫力低下，增加感染的机会以及其他并发症的发生，延长住院时间。故术后早期营养支持至关重要。营养支持分肠内营养（enteralnutirtion，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），而随着对肠道功能的再认识，EN成为外科临床营养支持的首选途径 [1]，我科从2010年1月起开始对食管癌患者早期营养支持，而早期EN符合正常生理需要，能促进胃肠功能早日恢复，降低并发症的发生，提高治愈率[2]。2010年1月～2011年9月，我院对68例食管贲门癌术后患者实施早期肠内营养，现将护理体会介绍如下。
1对象与方法
1.1 对象
选择2010年1月～2011年9月入住我科，行食管癌根治术的68例患者应用EN，其中男58例，女10例，平均年龄65岁。其中食管上段癌14例，食管中段癌19例，食管下段癌25例，贲門癌10例。行颈、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管吻合术41例，行胸腹联合切口胃食管吻合术27例。术后病理结果均为鳞癌。
1.2 方法
食管癌根治术中，在曲氏韧带以下20cm处的空肠做一造瘘口，放置造瘘管至体外，同时将小肠固定于侧腹膜，术后第2天即开始通过空肠造瘘管进行EN，根据患者情况选择自制的匀浆、能全力或瑞高要素饮食等，直至术后完全恢复饮食后停止EN。
2护理
2.1 心理护理
肠内营养开始前做好心理护理，告知患者应用EN的方法和安全性、优越性，注意事项，可能出现的不良反应及处理方法，消除患者的思想顾虑，使患者易于接受EN，积极配合治疗。
2.2 营养液的输注护理
营养液的输注遵循：先快后慢，先少后多，先淡后浓[2]的原则。食管癌术后第2天营养液500ml，125ml/次，每次间隔6小时，速度控制在30ml/分左右匀速滴入。输注过程中要加强巡视观察，听取患者主诉，注意有无不良反应，如无腹痛腹胀等不良反应，第2天即可以每日增加到1000ml/日，速度亦可稍加快。
3预防并发症护理
3.1 预防胃肠道不良反应的护理
腹痛、腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，与营养液被污染、输注速度过快、温度过低、浓度过高、低蛋白血症、乳糖不耐受等原因引起的，减少这些不良反应的护理措施如下。
3.1.1 操作时注意无菌操作，防止营养液污染，每天更换输注器具；输注完毕，管端反折用无菌纱布包裹；营养液应在24小时内用完，若患者暂停使用应放在4℃冰箱内保存，防止变质。
3.1.2 输入速度开始时要缓慢、均匀，最好使用输液泵，无不良反应再根据患者情况调整速度，以保证每日总量的进入。
3.1.3 使用加温器将营养液加温至37℃左右，通常加温器夹于距入口30cm左右的管子上，过近患者会感觉太烫，过远会达不到要求温度。本组患者使用加温器过程中护士加强巡视，并随时与患者和家属沟通，未发生上述情况。
3.1.4 营养不良低蛋白血症的患者，要注意纠正低蛋白血症，可先行PN，待血浆蛋白升至35克/L时开始EN[3]。
3.1.5 肠内营养期间可以使用微生态制剂预防腹泻，如乳酸菌素片、双歧杆菌、米雅、培菲康等，可以促进肠道正常菌群生长，维护肠道正常功能，减少乳酸不耐受引起的腹泻。使用方法用温水（一般不超过40℃）化开后从造瘘管内注入，每日3次，温度过高会降低菌群的活性。对肠蠕动过快引起的腹泻患者，可以使用易蒙停抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。本组有1例患者出现腹胀，3例患者出现腹泻，经以上处理后，只有1例停止EN.
3.2 堵管的护理
堵管是由于营养液黏稠、输注速度过慢、输注结束未冲管、药物残渣附于管壁引起的。输注前将营养液充分摇匀，输注过程中加强观察是否通畅；输注完毕和用药后，用生理盐水20ml冲管，末端反折包裹。如果发生堵管，经冲洗多可通畅。本组有1例暂停输注时未冲管发生堵管，经冲洗后恢复畅通。
3.3 代谢紊乱
EN期间易发生高血糖、水电解质紊乱等代谢并发症，在EN期间要适时监测末梢血糖，注意有无水电解质紊乱的发生。特别是合并糖尿病的患者，根据患者血糖值情况，每2小时或4小时监测一次血糖，并根据血糖值调整胰岛素剂量。
3.4 口腔感染
患者禁食期间，唾液腺分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔细菌滋生，引起口腔感染，做好口腔护理。
3.5 皮肤感染
腹泻患者因粪便刺激，以及造瘘口周围渗液刺激易造成皮肤破损、感染，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，必要时可涂氧化锌软膏保护。
4小结
EN可以促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系的血液循环，促进胃肠激素的分泌，改善肠黏膜的屏障用[5]，比静脉营养更符合生理需求。食管癌、贲门癌患者术由于进食困难，均有不同程度的营养不良，术中十二指肠以消化道未受到手术干扰，符合“只要消化道功能正常，就应行肠内营养”的原则[6]。食管癌手术创伤大、消耗高，早期应用EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，减少并发症，且价格低廉，在营养支持、费用、安全性上都优于PN。早期肠内营养支持能否顺利进行与护理措施是否到位直接相关。因此在护理上要严格操作步骤，正把握输注营养液的浓度、速度和温度，细致正确地观察，及时发现处理问题，确保肠内营养，促进胃肠功能恢复，提机体免疫功能；肠内营养的并发症通过有效的预防措施，可以减少发生，提高肠内营养的成功率，促进患者康复，缩短病程。
参考文献
[1] 黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2000,5(3):67～68.
[2] 蒋朱明,吴蔚然.肠内营养[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2002,221～230.
[3] 马倩红,梁言珍,颜碧莲.胃癌69例术后肠内营养效果观察及护理[J].齐鲁杂志,2009,15(6):13～14.
[4] 毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006,8(5):676～677.
[5] 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].肠外与肠内营养,2003,10(3):129～130.
[6] 李元新,黎介寿.肠内营养支持的进展[J].江苏临床医学杂志,2002,6(2):90～95.
食管癌患者术前进食少，手术创伤大，术后禁食时间长，易致营养不良，引起手术切口愈合不良，免疫力低下，增加感染的机会以及其他并发症的发生，延长住院时间。故术后早期营养支持至关重要。营养支持分肠内营养（enteralnutirtion，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），而随着对肠道功能的再认识，EN成为外科临床营养支持的首选途径 [1]，我科从2010年1月起开始对食管癌患者早期营养支持，而早期EN符合正常生理需要，能促进胃肠功能早日恢复，降低并发症的发生，提高治愈率[2]。2010年1月～2011年9月，我院对68例食管贲门癌术后患者实施早期肠内营养，现将护理体会介绍如下。
1对象与方法
1.1 对象
选择2010年1月～2011年9月入住我科，行食管癌根治术的68例患者应用EN，其中男58例，女10例，平均年龄65岁。其中食管上段癌14例，食管中段癌19例，食管下段癌25例，贲門癌10例。行颈、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管吻合术41例，行胸腹联合切口胃食管吻合术27例。术后病理结果均为鳞癌。
1.2 方法
食管癌根治术中，在曲氏韧带以下20cm处的空肠做一造瘘口，放置造瘘管至体外，同时将小肠固定于侧腹膜，术后第2天即开始通过空肠造瘘管进行EN，根据患者情况选择自制的匀浆、能全力或瑞高要素饮食等，直至术后完全恢复饮食后停止EN。
2护理
2.1 心理护理
肠内营养开始前做好心理护理，告知患者应用EN的方法和安全性、优越性，注意事项，可能出现的不良反应及处理方法，消除患者的思想顾虑，使患者易于接受EN，积极配合治疗。
2.2 营养液的输注护理
营养液的输注遵循：先快后慢，先少后多，先淡后浓[2]的原则。食管癌术后第2天营养液500ml，125ml/次，每次间隔6小时，速度控制在30ml/分左右匀速滴入。输注过程中要加强巡视观察，听取患者主诉，注意有无不良反应，如无腹痛腹胀等不良反应，第2天即可以每日增加到1000ml/日，速度亦可稍加快。
3预防并发症护理
3.1 预防胃肠道不良反应的护理
腹痛、腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，与营养液被污染、输注速度过快、温度过低、浓度过高、低蛋白血症、乳糖不耐受等原因引起的，减少这些不良反应的护理措施如下。
3.1.1 操作时注意无菌操作，防止营养液污染，每天更换输注器具；输注完毕，管端反折用无菌纱布包裹；营养液应在24小时内用完，若患者暂停使用应放在4℃冰箱内保存，防止变质。
3.1.2 输入速度开始时要缓慢、均匀，最好使用输液泵，无不良反应再根据患者情况调整速度，以保证每日总量的进入。
3.1.3 使用加温器将营养液加温至37℃左右，通常加温器夹于距入口30cm左右的管子上，过近患者会感觉太烫，过远会达不到要求温度。本组患者使用加温器过程中护士加强巡视，并随时与患者和家属沟通，未发生上述情况。
3.1.4 营养不良低蛋白血症的患者，要注意纠正低蛋白血症，可先行PN，待血浆蛋白升至35克/L时开始EN[3]。
3.1.5 肠内营养期间可以使用微生态制剂预防腹泻，如乳酸菌素片、双歧杆菌、米雅、培菲康等，可以促进肠道正常菌群生长，维护肠道正常功能，减少乳酸不耐受引起的腹泻。使用方法用温水（一般不超过40℃）化开后从造瘘管内注入，每日3次，温度过高会降低菌群的活性。对肠蠕动过快引起的腹泻患者，可以使用易蒙停抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。本组有1例患者出现腹胀，3例患者出现腹泻，经以上处理后，只有1例停止EN.
3.2 堵管的护理
堵管是由于营养液黏稠、输注速度过慢、输注结束未冲管、药物残渣附于管壁引起的。输注前将营养液充分摇匀，输注过程中加强观察是否通畅；输注完毕和用药后，用生理盐水20ml冲管，末端反折包裹。如果发生堵管，经冲洗多可通畅。本组有1例暂停输注时未冲管发生堵管，经冲洗后恢复畅通。
3.3 代谢紊乱
EN期间易发生高血糖、水电解质紊乱等代谢并发症，在EN期间要适时监测末梢血糖，注意有无水电解质紊乱的发生。特别是合并糖尿病的患者，根据患者血糖值情况，每2小时或4小时监测一次血糖，并根据血糖值调整胰岛素剂量。
3.4 口腔感染
患者禁食期间，唾液腺分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔细菌滋生，引起口腔感染，做好口腔护理。
3.5 皮肤感染
腹泻患者因粪便刺激，以及造瘘口周围渗液刺激易造成皮肤破损、感染，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，必要时可涂氧化锌软膏保护。
4小结
EN可以促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系的血液循环，促进胃肠激素的分泌，改善肠黏膜的屏障用[5]，比静脉营养更符合生理需求。食管癌、贲门癌患者术由于进食困难，均有不同程度的营养不良，术中十二指肠以消化道未受到手术干扰，符合“只要消化道功能正常，就应行肠内营养”的原则[6]。食管癌手术创伤大、消耗高，早期应用EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，减少并发症，且价格低廉，在营养支持、费用、安全性上都优于PN。早期肠内营养支持能否顺利进行与护理措施是否到位直接相关。因此在护理上要严格操作步骤，正把握输注营养液的浓度、速度和温度，细致正确地观察，及时发现处理问题，确保肠内营养，促进胃肠功能恢复，提机体免疫功能；肠内营养的并发症通过有效的预防措施，可以减少发生，提高肠内营养的成功率，促进患者康复，缩短病程。
参考文献
[1] 黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2000,5(3):67～68.
[2] 蒋朱明,吴蔚然.肠内营养[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2002,221～230.
[3] 马倩红,梁言珍,颜碧莲.胃癌69例术后肠内营养效果观察及护理[J].齐鲁杂志,2009,15(6):13～14.
[4] 毛春英.ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会[J].中国医师杂志,2006,8(5):676～677.
[5] 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].肠外与肠内营养,2003,10(3):129～130.
[6] 李元新,黎介寿.肠内营养支持的进展[J].江苏临床医学杂志,2002,6(2):90～95.