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【关键词】 慢性硬膜下血肿;微创穿刺术;简易定位
文章编号：1003-1383(2010)06-0727-02 中图分类号：R 651.1+5 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.039
慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，手术治疗效果明显，以往手术方法多样，复发率高，并发症较多。我院2007年8月～2010年8月共收治慢性硬膜下血肿96例，采用简易定位法结合软通道置管冲洗引流,效果满意,现将诊治体会报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组96例患者，男74例，女22例;年龄35～83岁，平均(62.5±2.6)岁，其中有头部外伤史87例，外伤距手术时间1～18个月。车祸伤52例，摔伤36例，原因不详8例。临床表现：GCS 5～8分2例，9～12分34例，13～15分60例。症状及体征：有头痛、头昏78例；嗜睡32例；肢体不同程度偏瘫69例；智能障碍和精神异常者19例；癫痫2例。辅助检查：本组96例均作头颅CT检查确诊，血肿均位于幕上，CT影像表现为等密度26例，混合密度24例，低密度46例；单侧血肿81例，双侧血肿15例，血肿量30～160 ml平均85 ml。
2.治疗方法 本组病例全部采用简易定位法在血肿最厚层面钻孔置管引流,以血肿最厚层面中心为穿刺点，避开重要功能区和大血管，根据体表标志初步定位预穿刺点，在预穿刺点帖覆电极片重新CT扫描，根据电极片显影点校正穿刺点。手术均在局麻后于病床旁徒手锥颅，快速穿透颅骨，硬脑膜进入血肿腔，采用山东威海村松医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器，置入8～12 F引流管，可见陈旧性血液流出，取出针芯，头皮缝合固定，用生理盐水等量置换，直至冲洗液基本清亮，接引流装置，持续密闭引流。3～5天CT提示血肿彻底引流后拔管，伤口缝合一针。术后处理：持续引流3～5 d;术后多饮水,补晶体液2 000～3 500 ml，促进脑组织复位;术后患者宜卧向健侧,变换头部体位,充分引流;术中见引流液黏稠或有沉渣不易引流者，注射尿激酶2～4万单位，夹闭2小时后开放，每天1～2次。本组采用尿激酶者8例。同时预防感染，避免过度引流导致低颅压。
结果
本组病例全部治愈，术后症状迅速改善，留置引流管3～7天，平均4天。其中82例全部消失，14例基本消失,残留少量血肿，予口服中药，促进其吸收。1例3个月后复发用同样方法治愈，1例发生癫痫对症治疗后痊愈，2例发生硬膜下积液，保守治疗后痊愈。未发生张力性气颅、颅内感染、颅内血肿等，随访半年～2年未见血肿复发，神经系统功能正常。
讨论
慢性硬膜下血肿是常见的颅内疾病，约占颅内血肿的10%［1］，大多数患者年龄超过50岁。本组大于50岁者86例，占全组的90%。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩颅内空间相对增大有关，遇到轻缓惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血，血液于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）升高，血肿腔内凝血功能降低，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白的多肽碎片，血肿液内高于血液含量，血肿液高浓度的FDP，会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉不断出血，使血肿逐渐增多，血肿腔内的新鲜血液又产生更多的FDP，如此形成恶性循环。故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的［2］。因此，慢性硬膜下血肿的复发与FDP关系非常密切，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。
慢性硬膜下血肿临床表现可归纳为4种类型：①高颅压型，表现为头痛、头晕、呕吐、视乳头水肿。②智力障碍和精神症状，表现为记忆力、计算力和判断力减退或精神异常。③以局灶性症状为主者表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作等。④无明显症状，查体时CT发现。老年人慢性硬膜下血肿临床表现差异较大，因此对于老年患者有上述表现者应常规检查头颅CT，尤其是无明显症状，仅有智力障碍和精神症状者思想上要重视，以免漏诊。慢性硬膜下血肿行头颅CT即可确诊，等密度的慢性硬膜下血肿CT不容易显示，对移位不明显的高度怀疑本病患者，可行增强扫描或头颅MRI检查。本组2例行头颅MRI检查后确诊。
本病一旦诊断明确，及时手术，疗效多满意。方法有锥颅置管引流术、颅骨钻孔置管引流术及开颅血肿冲洗引流术。钻孔引流有单孔和双空法。本组病例全部采用单孔软通道引流,效果良好。体会如下:①应用电极片简易定位法,根据头皮标记物与血肿中心的关系准确定位,使头皮穿刺点100%准确,能够将引流管置入血肿最大层面的中心,避免靠近血肿边缘，引流效果良好。②锥颅前根据颅骨及头皮厚度调整快速颅锥的长度,防止颅骨钻孔时推移硬脑膜,形成硬膜外血肿。③钻孔时方向可呈斜坡样,与穿刺点垂直线成斜角,置管进入硬膜下间隙后即拔出针芯,再送入3～5 mm,以利引流软管不成角固定便于引流,且避免脑组织膨复后引流管尖端刺激皮层。④置管的过程中應谨慎操作，动作轻柔,以免戳破蛛网膜，造成硬膜下积液。同时避免导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿，甚至插入脑组织造成脑内血肿。本组术后癫痫1例，复查头颅CT硬膜下血肿明显减少。Kotwica等［3］认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致，但本例笔者考虑系引流管刺激皮层造成。预防方法：选择引流管不能过粗，引流管放置时不要插入太深或反复调整，术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时行头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。⑤慢性硬膜下血肿术后的血肿复发率为3.7%～38%［4］，以往的经验表明血肿液中的FDP含量越高，血肿越易复发［5］。针对慢性硬膜下血肿形成的机理,冲洗血肿时，冲洗液量要多，术中应用生理盐水反复冲洗，将絮状的凝血块及含大量FDP的液体冲洗彻底，以防复发。⑥手术时缓慢减压，控制血肿排出速度，冲洗时等量置换,缓慢引流，术后引流瓶位置不能过低, 可间断引流或平头颅平面引流。使颅内压逐渐下降，以免诱发颅内出血。⑦根据CT片显示血肿密度选用合适引流管，低密度者选用8号,等密度者选用10号,高密度者选用12号。⑧引流管固定要牢靠避免因患者头部活动而引起引流管的移位。⑨术后保证引流通畅，改变头部体位，尿激酶不作常规应用,对于引流液黏稠或有絮状血凝块者可注入尿液酶2～4万单位+生理盐水 5 ml,闭管2 h。每天1～2次溶解血凝块。⑩术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后患者意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时5～20天，故应作动态CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。积液明显者可口服活血化瘀中药促进其吸收。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2004：448-450.
［2］常会民，林吉惠，陈由芝，等.慢性硬膜下血肿发病机理的探讨［J］.中国神经精神疾病杂志,1996，22(1):43-44.
［3］Kotwica,Brzezinski J.Epilepsy in chronic subdural hematoma［J］.Acta Neurochir,1991,113(3~4):118-119.
［4］汪海关，叶 磊，周 夏，等.应用Subdural 专用引流管治疗慢性硬膜下血肿［J］.临床神经外科杂志，2006，3(3)：112.
［5］胡 飞，王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿［J］.中华神经外科杂志，2000，16(6):352.
(收稿日期：2010-08-15 修回日期：2010-10-25)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2010)06-0727-02 中图分类号：R 651.1+5 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.039
慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，手术治疗效果明显，以往手术方法多样，复发率高，并发症较多。我院2007年8月～2010年8月共收治慢性硬膜下血肿96例，采用简易定位法结合软通道置管冲洗引流,效果满意,现将诊治体会报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组96例患者，男74例，女22例;年龄35～83岁，平均(62.5±2.6)岁，其中有头部外伤史87例，外伤距手术时间1～18个月。车祸伤52例，摔伤36例，原因不详8例。临床表现：GCS 5～8分2例，9～12分34例，13～15分60例。症状及体征：有头痛、头昏78例；嗜睡32例；肢体不同程度偏瘫69例；智能障碍和精神异常者19例；癫痫2例。辅助检查：本组96例均作头颅CT检查确诊，血肿均位于幕上，CT影像表现为等密度26例，混合密度24例，低密度46例；单侧血肿81例，双侧血肿15例，血肿量30～160 ml平均85 ml。
2.治疗方法 本组病例全部采用简易定位法在血肿最厚层面钻孔置管引流,以血肿最厚层面中心为穿刺点，避开重要功能区和大血管，根据体表标志初步定位预穿刺点，在预穿刺点帖覆电极片重新CT扫描，根据电极片显影点校正穿刺点。手术均在局麻后于病床旁徒手锥颅，快速穿透颅骨，硬脑膜进入血肿腔，采用山东威海村松医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器，置入8～12 F引流管，可见陈旧性血液流出，取出针芯，头皮缝合固定，用生理盐水等量置换，直至冲洗液基本清亮，接引流装置，持续密闭引流。3～5天CT提示血肿彻底引流后拔管，伤口缝合一针。术后处理：持续引流3～5 d;术后多饮水,补晶体液2 000～3 500 ml，促进脑组织复位;术后患者宜卧向健侧,变换头部体位,充分引流;术中见引流液黏稠或有沉渣不易引流者，注射尿激酶2～4万单位，夹闭2小时后开放，每天1～2次。本组采用尿激酶者8例。同时预防感染，避免过度引流导致低颅压。
结果
本组病例全部治愈，术后症状迅速改善，留置引流管3～7天，平均4天。其中82例全部消失，14例基本消失,残留少量血肿，予口服中药，促进其吸收。1例3个月后复发用同样方法治愈，1例发生癫痫对症治疗后痊愈，2例发生硬膜下积液，保守治疗后痊愈。未发生张力性气颅、颅内感染、颅内血肿等，随访半年～2年未见血肿复发，神经系统功能正常。
讨论
慢性硬膜下血肿是常见的颅内疾病，约占颅内血肿的10%［1］，大多数患者年龄超过50岁。本组大于50岁者86例，占全组的90%。关于出血原因，可能与老年性脑萎缩颅内空间相对增大有关，遇到轻缓惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂出血，血液于硬膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）升高，血肿腔内凝血功能降低，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白的多肽碎片，血肿液内高于血液含量，血肿液高浓度的FDP，会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉不断出血，使血肿逐渐增多，血肿腔内的新鲜血液又产生更多的FDP，如此形成恶性循环。故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的［2］。因此，慢性硬膜下血肿的复发与FDP关系非常密切，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。
慢性硬膜下血肿临床表现可归纳为4种类型：①高颅压型，表现为头痛、头晕、呕吐、视乳头水肿。②智力障碍和精神症状，表现为记忆力、计算力和判断力减退或精神异常。③以局灶性症状为主者表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作等。④无明显症状，查体时CT发现。老年人慢性硬膜下血肿临床表现差异较大，因此对于老年患者有上述表现者应常规检查头颅CT，尤其是无明显症状，仅有智力障碍和精神症状者思想上要重视，以免漏诊。慢性硬膜下血肿行头颅CT即可确诊，等密度的慢性硬膜下血肿CT不容易显示，对移位不明显的高度怀疑本病患者，可行增强扫描或头颅MRI检查。本组2例行头颅MRI检查后确诊。
本病一旦诊断明确，及时手术，疗效多满意。方法有锥颅置管引流术、颅骨钻孔置管引流术及开颅血肿冲洗引流术。钻孔引流有单孔和双空法。本组病例全部采用单孔软通道引流,效果良好。体会如下:①应用电极片简易定位法,根据头皮标记物与血肿中心的关系准确定位,使头皮穿刺点100%准确,能够将引流管置入血肿最大层面的中心,避免靠近血肿边缘，引流效果良好。②锥颅前根据颅骨及头皮厚度调整快速颅锥的长度,防止颅骨钻孔时推移硬脑膜,形成硬膜外血肿。③钻孔时方向可呈斜坡样,与穿刺点垂直线成斜角,置管进入硬膜下间隙后即拔出针芯,再送入3～5 mm,以利引流软管不成角固定便于引流,且避免脑组织膨复后引流管尖端刺激皮层。④置管的过程中應谨慎操作，动作轻柔,以免戳破蛛网膜，造成硬膜下积液。同时避免导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿，甚至插入脑组织造成脑内血肿。本组术后癫痫1例，复查头颅CT硬膜下血肿明显减少。Kotwica等［3］认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致，但本例笔者考虑系引流管刺激皮层造成。预防方法：选择引流管不能过粗，引流管放置时不要插入太深或反复调整，术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时行头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。⑤慢性硬膜下血肿术后的血肿复发率为3.7%～38%［4］，以往的经验表明血肿液中的FDP含量越高，血肿越易复发［5］。针对慢性硬膜下血肿形成的机理,冲洗血肿时，冲洗液量要多，术中应用生理盐水反复冲洗，将絮状的凝血块及含大量FDP的液体冲洗彻底，以防复发。⑥手术时缓慢减压，控制血肿排出速度，冲洗时等量置换,缓慢引流，术后引流瓶位置不能过低, 可间断引流或平头颅平面引流。使颅内压逐渐下降，以免诱发颅内出血。⑦根据CT片显示血肿密度选用合适引流管，低密度者选用8号,等密度者选用10号,高密度者选用12号。⑧引流管固定要牢靠避免因患者头部活动而引起引流管的移位。⑨术后保证引流通畅，改变头部体位，尿激酶不作常规应用,对于引流液黏稠或有絮状血凝块者可注入尿液酶2～4万单位+生理盐水 5 ml,闭管2 h。每天1～2次溶解血凝块。⑩术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后患者意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时5～20天，故应作动态CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。积液明显者可口服活血化瘀中药促进其吸收。
参考文献
［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2004：448-450.
［2］常会民，林吉惠，陈由芝，等.慢性硬膜下血肿发病机理的探讨［J］.中国神经精神疾病杂志,1996，22(1):43-44.
［3］Kotwica,Brzezinski J.Epilepsy in chronic subdural hematoma［J］.Acta Neurochir,1991,113(3~4):118-119.
［4］汪海关，叶 磊，周 夏，等.应用Subdural 专用引流管治疗慢性硬膜下血肿［J］.临床神经外科杂志，2006，3(3)：112.
［5］胡 飞，王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿［J］.中华神经外科杂志，2000，16(6):352.
(收稿日期：2010-08-15 修回日期：2010-10-25)
(编辑：梁明佩)