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[摘要] 目的 探讨锐器致胸腹联合伤的诊治规律，以积累经验，服务临床工作。方法 收集我院诊治的35例锐器所致胸腹联合伤患者，分析其临床诊断及治疗。结果 本组35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫综合征。结论 锐器所致胸腹联合伤病情严重，早期诊治至关重要，有效地处理失血性休克是提高治愈率的关键。
[关键词] 胸腹联合伤； 锐器； 胸外
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-53-02
The Analysis of Diagnosis and Treatment on 35 Patients with Thoraco-abdominal Injury
QIU Ziting ZHANG Yunzhong HUANG Xin ZHANG Guixi TANG Congyao CHEN Chaodong
Surgical Department，Longgang District People’s Hospital in Shenzhen City，Guangdong 518172
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical diagnosis and treatment of patients with thoraco-abdominal injury by sharp instrument，for accumulating clinical experience and improving their treatment. MethodsRetrospective analysis were performed on 35 patients with thoraco-abdominal injury. We analyzed their diagnosis and treatment. Results32 patients were improved after aborative treatment. The total improvement rate was 91.43%. But 3 cases died because of hemorrhagic shock，multiple organ failure and ARDS. ConclusionThoraco-abdominal injury are severe illness by sharp instrument. Early diagnosis and treatment will be helpful to improving their prediction，especially by antishock therapy.
[Key Words]Thoraco-abdominal injury； Sharp instrument； Thoracic surgery
胸腹聯合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤，常累及膈肌和胸腹体腔的多个脏器，可以发生胸腹腔的大出血、肺组织的受压萎陷、纵隔的移位、呼吸和循环系统的功能障碍，是外科急诊较重的疾病之一，病情复杂。本研究关注锐器所致胸腹联合伤的临床情况，探讨诊断与治疗，旨在为临床工作提供必要的理论支持。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组病例资料均来源于我院2003年6月～2007年12月收治的胸腹联合伤的住院患者，均为刀刺伤所致，患者临床随访资料完整。共观察35例，其中男30例，女5例；年龄为14～64岁，平均年龄35.4岁。从胸至腹33例，从腹至胸2例，其中有2处脏器伤18例，3处脏器伤13例，3处以上脏器伤4例。胸部伤：肺33例，肋骨4例，心脏3例；腹部伤：脾26例，胃14例，肝10例，结肠1例；患者受伤到入院时间为20min～3h，入院时并存休克者17例，占48.57%。
1.2 方法
本组患者入院后在监测生命体征的同时建立有效的静脉通路进行补液、抗休克治疗等，根据患者的实际情况进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流，创造条件行B超、X线、CT及实验室检查。本组患者均进行手术治疗，手术采用胸腹联合切口20例，剖腹探查15例，未开胸患者中7例行胸腔闭式引流术。胸部手术依条件行肺组织修补术、肺叶切除术及主支气管吻合术，心脏裂伤患者行心脏修补术，腹部手术依条件行脾切除术、胃修补术、肝修补术、结肠修补术等。
2 结果
本组35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫综合征。
3 讨论
3.1 胸腹联合伤的特点及文献回顾
胸腹联合伤是指凡有膈肌破裂，累及胸、腹两大体腔及其内脏的创伤。胸腹联合伤常伴有呼吸和循环功能障碍，病情复杂危重，患者死亡率较高。由于胸腹部损伤的症状和体征常相互重叠和掩盖，使临床表现严重而复杂[1]。郑作隆等[2]通过对38例胸腹联合伤的患者进行综合诊断和治疗，认为此病的病情严重，受累脏器范围广，临床医生应在密切观察病情的同时对患者进行反复的体格检查。简单易行的胸腔穿刺和腹腔穿刺尤其重要，同时张力性气胸患者先行胸腔闭式引流，改善呼吸功能，抗休克治疗及纠正酸碱平衡失调至关重要。钟元康[3]通过对3例开放性胸腹联合伤延误诊治患者进行分析，认为本病的手术入路以经腹为主，可以防止经胸入路对患者呼吸循环等重要生命器官干扰大的不利因素。术中需探查膈肌及胸腔，清除胸腔内积血、消化道内容物或异物。对于膈肌裂口必须修补，以防止后期腹腔脏器疝入胸腔形成膈疝。
3.2 诊断
胸腹联合伤多为第4前肋间隙平面以下的穿透伤及下胸部和上腹部的严重闭合伤，同时具有胸腹多系统脏器损伤的症状和体征，病情严重者休克发生率较高。本病临床表现复杂，症状和体征互相掩盖，易导致误、漏诊。早期正确处理是减少死亡，提高救治效果的关键[4]。本组35例患者左侧伤口较右侧发生率高，分析其可能与斗殴时对方大多为右手持锐器有关。虽然刀伤时膈肌破裂口较小，但由于胸腔内呈负压和吸气时正压的腹腔形成压力差，膈肌破口可进一步撕裂增大，形成创伤性膈疝[5]。胸腹联合伤患者因为同时有胸腔、腹腔脏器及膈肌损伤的表现，因此患者往往表现为病情复杂，病情凶险且多伴有休克的发生，所以胸腹联合伤患者早期正确的诊断是防止和减少并发症，降低死亡率，提高救治效果的关键。
对于胸壁、上腹壁的锐器伤，临床医生应仔细了解锐器的长度，刺入的部位及方向，分析锐器可能损伤的脏器情况。同时注意观察腹痛、腹膜刺激征、胸痛、呼吸困难及发绀等情况，及早进行胸片、B超等相关辅助检查。还要注意了解肋骨骨折、血气胸及金属异物的情况。由于CT扫描的敏感性高，对肺实质损伤的显示具有优越性，并可提高肺挫伤、肺撕裂伤等的检出率，尤其对诊断膈疝有重要意义[6]，因此创造条件，及早进行CT检查，对进行治疗有重要帮助。
3.3 手术治疗
胸腹联合伤后“黄金1h”为治疗的最佳时间。因此要根据患者情况分轻、重、缓、急进行有序救治，积极施救，可显著提高患者的存活率[7]。胸腹联合伤一旦确诊要尽早进行手术治疗，对合并心脏大血管伤和腹腔内实质脏器破裂伴休克的患者，应将抗休克与手术同时进行。
手术径路应视伤情而定，其原则是：①先处理导致失血性休克的脏器，然后处理其他脏器的损伤。②如果患者创伤相对较轻，无休克，应先处理胸部伤（包括胸腔闭式引流），后处理腹部伤[8]。③如胸腹损伤均危重，应优先考虑开胸探查，必要时开胸探查和剖腹探查同时进行。对于胸腹联合切口因创伤大，对呼吸的影响较大，临床要慎用。⑤休克程度与创伤程度不符的患者，或进行补充血容量血压难以回升，胸腔闭式引流量大于200mL/h，提示有心脏大血管损伤的可能，应紧急行开胸手术[9]。
3.4 失血性休克的治疗
锐器所致胸腹联合伤合并创伤性失血性休克的发生率较高，临床复苏的速度及效果与器官功能衰竭的严重程度及患者的病死率有直接关系，也是决定急诊抢救效果的关键。胸腹联合伤失血性休克患者最大特点是呼吸、循环功能损害，早期可出现心衰、ARDS、肾衰等，也可出现多器官功能衰竭。这主要是由于心肺的直接损伤、再灌注损伤，使NO等氧自由基增多，造成组织间及细胞水肿增加，有时损伤后坏死组织及毒素增加对机体也有损伤作用。
传统观点认为补液应该早期足量，甚至认为补液量要超过失血量的3～4倍才算足量，要在尽可能短的时间内完成。休克时间越长，程度越严重，需要补充电解质的液量越多，这被称为即刻液体复苏[10]。但临床中观察发现对于创伤性失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，早期大量补液的效果并不理想。因此笔者认为手前无须快速补液，在手术止血前只给予少量的平衡液体维持机体基本需求，以防止过多液体扰乱机体的代偿机制和内环境，成功止血后进行规范的抗休克治疗。
总之，锐器致胸腹联合伤患者的病情变化复杂，早期诊断及治疗至关重要，尤其是成功的手术及成功的抗休克治疗对患者的预后有重要帮助。
[参考文献]
[1] 史学军. 锐器致胸腹联合伤36例诊体会[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10（3）：375-576.
[2] 郑作隆，孙纯祥，唐永军. 胸腹联合伤38例诊治体会[J]. 山东医药，2002，42（12）：17.
[3] 钟元康.3例开放性胸腹联合伤延误诊治分析[J]. 中国综合临床，2001， 17（3）：237.
[4] 陈喜志，邱钢，庞思思. 胸腹联合伤58例诊治分析[J]. 中国误诊杂志，2007，7（4）：811-812.
[5] 孔建国. 胸腹联合伤的临床分析[J].中国医药导报，2008，5（3）：121.
[6] 乌立晖，徐志飞，赵学维，等. X线摄片和CT检查在胸部创伤中的影像学应用分析[J]. 上海医学，2005，28（6）：518-519.
[7] 肖勇，刘云宏，文喜陵，等. 胸腹聯合伤85例诊治体会[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10（4）：514-515.
[8] 刘延风，刘虎，许瑞彬，等. 胸腹联合伤68例早期诊断与治疗[J]. 第四军医大学学报，2008，29（11）：990.
[9] 李鹏. 胸腹联合伤的早期诊断和治疗[J]. 中国实用医刊，2008，35（11）：29-30.
[10] 范治伟，康新，白黎智，等. 严重胸腹联合伤合并创伤失血性休克的液体复苏治疗[J]. 中国基层医药，2007，14（4）：617-619.
（收稿日期：2008-12-01）
[关键词] 胸腹联合伤； 锐器； 胸外
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-53-02
The Analysis of Diagnosis and Treatment on 35 Patients with Thoraco-abdominal Injury
QIU Ziting ZHANG Yunzhong HUANG Xin ZHANG Guixi TANG Congyao CHEN Chaodong
Surgical Department，Longgang District People’s Hospital in Shenzhen City，Guangdong 518172
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical diagnosis and treatment of patients with thoraco-abdominal injury by sharp instrument，for accumulating clinical experience and improving their treatment. MethodsRetrospective analysis were performed on 35 patients with thoraco-abdominal injury. We analyzed their diagnosis and treatment. Results32 patients were improved after aborative treatment. The total improvement rate was 91.43%. But 3 cases died because of hemorrhagic shock，multiple organ failure and ARDS. ConclusionThoraco-abdominal injury are severe illness by sharp instrument. Early diagnosis and treatment will be helpful to improving their prediction，especially by antishock therapy.
[Key Words]Thoraco-abdominal injury； Sharp instrument； Thoracic surgery
胸腹聯合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤，常累及膈肌和胸腹体腔的多个脏器，可以发生胸腹腔的大出血、肺组织的受压萎陷、纵隔的移位、呼吸和循环系统的功能障碍，是外科急诊较重的疾病之一，病情复杂。本研究关注锐器所致胸腹联合伤的临床情况，探讨诊断与治疗，旨在为临床工作提供必要的理论支持。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组病例资料均来源于我院2003年6月～2007年12月收治的胸腹联合伤的住院患者，均为刀刺伤所致，患者临床随访资料完整。共观察35例，其中男30例，女5例；年龄为14～64岁，平均年龄35.4岁。从胸至腹33例，从腹至胸2例，其中有2处脏器伤18例，3处脏器伤13例，3处以上脏器伤4例。胸部伤：肺33例，肋骨4例，心脏3例；腹部伤：脾26例，胃14例，肝10例，结肠1例；患者受伤到入院时间为20min～3h，入院时并存休克者17例，占48.57%。
1.2 方法
本组患者入院后在监测生命体征的同时建立有效的静脉通路进行补液、抗休克治疗等，根据患者的实际情况进行胸腹腔穿刺，胸腔闭式引流，创造条件行B超、X线、CT及实验室检查。本组患者均进行手术治疗，手术采用胸腹联合切口20例，剖腹探查15例，未开胸患者中7例行胸腔闭式引流术。胸部手术依条件行肺组织修补术、肺叶切除术及主支气管吻合术，心脏裂伤患者行心脏修补术，腹部手术依条件行脾切除术、胃修补术、肝修补术、结肠修补术等。
2 结果
本组35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫综合征。
3 讨论
3.1 胸腹联合伤的特点及文献回顾
胸腹联合伤是指凡有膈肌破裂，累及胸、腹两大体腔及其内脏的创伤。胸腹联合伤常伴有呼吸和循环功能障碍，病情复杂危重，患者死亡率较高。由于胸腹部损伤的症状和体征常相互重叠和掩盖，使临床表现严重而复杂[1]。郑作隆等[2]通过对38例胸腹联合伤的患者进行综合诊断和治疗，认为此病的病情严重，受累脏器范围广，临床医生应在密切观察病情的同时对患者进行反复的体格检查。简单易行的胸腔穿刺和腹腔穿刺尤其重要，同时张力性气胸患者先行胸腔闭式引流，改善呼吸功能，抗休克治疗及纠正酸碱平衡失调至关重要。钟元康[3]通过对3例开放性胸腹联合伤延误诊治患者进行分析，认为本病的手术入路以经腹为主，可以防止经胸入路对患者呼吸循环等重要生命器官干扰大的不利因素。术中需探查膈肌及胸腔，清除胸腔内积血、消化道内容物或异物。对于膈肌裂口必须修补，以防止后期腹腔脏器疝入胸腔形成膈疝。
3.2 诊断
胸腹联合伤多为第4前肋间隙平面以下的穿透伤及下胸部和上腹部的严重闭合伤，同时具有胸腹多系统脏器损伤的症状和体征，病情严重者休克发生率较高。本病临床表现复杂，症状和体征互相掩盖，易导致误、漏诊。早期正确处理是减少死亡，提高救治效果的关键[4]。本组35例患者左侧伤口较右侧发生率高，分析其可能与斗殴时对方大多为右手持锐器有关。虽然刀伤时膈肌破裂口较小，但由于胸腔内呈负压和吸气时正压的腹腔形成压力差，膈肌破口可进一步撕裂增大，形成创伤性膈疝[5]。胸腹联合伤患者因为同时有胸腔、腹腔脏器及膈肌损伤的表现，因此患者往往表现为病情复杂，病情凶险且多伴有休克的发生，所以胸腹联合伤患者早期正确的诊断是防止和减少并发症，降低死亡率，提高救治效果的关键。
对于胸壁、上腹壁的锐器伤，临床医生应仔细了解锐器的长度，刺入的部位及方向，分析锐器可能损伤的脏器情况。同时注意观察腹痛、腹膜刺激征、胸痛、呼吸困难及发绀等情况，及早进行胸片、B超等相关辅助检查。还要注意了解肋骨骨折、血气胸及金属异物的情况。由于CT扫描的敏感性高，对肺实质损伤的显示具有优越性，并可提高肺挫伤、肺撕裂伤等的检出率，尤其对诊断膈疝有重要意义[6]，因此创造条件，及早进行CT检查，对进行治疗有重要帮助。
3.3 手术治疗
胸腹联合伤后“黄金1h”为治疗的最佳时间。因此要根据患者情况分轻、重、缓、急进行有序救治，积极施救，可显著提高患者的存活率[7]。胸腹联合伤一旦确诊要尽早进行手术治疗，对合并心脏大血管伤和腹腔内实质脏器破裂伴休克的患者，应将抗休克与手术同时进行。
手术径路应视伤情而定，其原则是：①先处理导致失血性休克的脏器，然后处理其他脏器的损伤。②如果患者创伤相对较轻，无休克，应先处理胸部伤（包括胸腔闭式引流），后处理腹部伤[8]。③如胸腹损伤均危重，应优先考虑开胸探查，必要时开胸探查和剖腹探查同时进行。对于胸腹联合切口因创伤大，对呼吸的影响较大，临床要慎用。⑤休克程度与创伤程度不符的患者，或进行补充血容量血压难以回升，胸腔闭式引流量大于200mL/h，提示有心脏大血管损伤的可能，应紧急行开胸手术[9]。
3.4 失血性休克的治疗
锐器所致胸腹联合伤合并创伤性失血性休克的发生率较高，临床复苏的速度及效果与器官功能衰竭的严重程度及患者的病死率有直接关系，也是决定急诊抢救效果的关键。胸腹联合伤失血性休克患者最大特点是呼吸、循环功能损害，早期可出现心衰、ARDS、肾衰等，也可出现多器官功能衰竭。这主要是由于心肺的直接损伤、再灌注损伤，使NO等氧自由基增多，造成组织间及细胞水肿增加，有时损伤后坏死组织及毒素增加对机体也有损伤作用。
传统观点认为补液应该早期足量，甚至认为补液量要超过失血量的3～4倍才算足量，要在尽可能短的时间内完成。休克时间越长，程度越严重，需要补充电解质的液量越多，这被称为即刻液体复苏[10]。但临床中观察发现对于创伤性失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，早期大量补液的效果并不理想。因此笔者认为手前无须快速补液，在手术止血前只给予少量的平衡液体维持机体基本需求，以防止过多液体扰乱机体的代偿机制和内环境，成功止血后进行规范的抗休克治疗。
总之，锐器致胸腹联合伤患者的病情变化复杂，早期诊断及治疗至关重要，尤其是成功的手术及成功的抗休克治疗对患者的预后有重要帮助。
[参考文献]
[1] 史学军. 锐器致胸腹联合伤36例诊体会[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10（3）：375-576.
[2] 郑作隆，孙纯祥，唐永军. 胸腹联合伤38例诊治体会[J]. 山东医药，2002，42（12）：17.
[3] 钟元康.3例开放性胸腹联合伤延误诊治分析[J]. 中国综合临床，2001， 17（3）：237.
[4] 陈喜志，邱钢，庞思思. 胸腹联合伤58例诊治分析[J]. 中国误诊杂志，2007，7（4）：811-812.
[5] 孔建国. 胸腹联合伤的临床分析[J].中国医药导报，2008，5（3）：121.
[6] 乌立晖，徐志飞，赵学维，等. X线摄片和CT检查在胸部创伤中的影像学应用分析[J]. 上海医学，2005，28（6）：518-519.
[7] 肖勇，刘云宏，文喜陵，等. 胸腹聯合伤85例诊治体会[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10（4）：514-515.
[8] 刘延风，刘虎，许瑞彬，等. 胸腹联合伤68例早期诊断与治疗[J]. 第四军医大学学报，2008，29（11）：990.
[9] 李鹏. 胸腹联合伤的早期诊断和治疗[J]. 中国实用医刊，2008，35（11）：29-30.
[10] 范治伟，康新，白黎智，等. 严重胸腹联合伤合并创伤失血性休克的液体复苏治疗[J]. 中国基层医药，2007，14（4）：617-619.
（收稿日期：2008-12-01）