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【摘要】 目的 探讨宫颈扩张活跃期综合干预对枕后位分娩及新生儿的影响。方法 将360例枕后位产妇随机平均分为两组：对照组和观察组各180例，对观察组在活跃期不同时相进行一系列干预措施，包括人工破膜、产妇体位改变、徒手扩张宫颈、徒手转胎头。结果 与对照组比较，观察组活跃期及第二产程时间明显缩短（P<0.01），活跃期宫口扩张和先露下降速度明显增快（P<0.01），手术产率和新生儿窒息率明显下降（P<0.05）。结论 宫颈扩张活跃期综合干预安全、易行、有效。
【关键词】 活跃期；枕后位；分娩；干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.169
文章编号：1004-7484（2014）-04-1951-01
持续性枕后位是异常分娩中常见的一种难产，处理不当往往会引起胎儿窘迫或增加手术产率。处理得当，会使难产变为顺产，我们对360例产妇进行临床资料回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年9月——2013年9月，选择在我院产科分娩的产妇符合下列条件者纳入研究对象。①足月、单胎、头位、初产，年龄25-32岁②估计胎儿体重3000-3500g；③进入活跃期未破膜者，阴道内诊为枕后位者④无严重妊娠并发症及合并癥；⑤无骨盆异常及明显头盆不称。将产妇随机分为观察组和对照组各180例。两组之间年龄、孕次、胎儿估计体重无明显差异，具有可比性。
1.2 观察组的分娩期不同时相干预措施
1.2.1 人工破膜 宫口开大3cm时，于宫缩间歇期人工破膜。破膜后再次确定胎方位。
1.2.2 产妇体位 宫口开大3cm，破膜后，产妇取45°半卧位，侧向与胎儿枕部一致方向，并使腹部尽量贴近床面，下方腿伸直，上方腿曲髋屈膝。
1.2.3 徒手扩张宫颈 于宫口开大5cm后，对宫颈条件较好的，检查者的右手食指和中指分开放在宫口两侧边缘，当宫缩来临时嘱孕妇向下屏气用力，同时放在宫口边缘的右食指和中指用力向两侧扩张宫颈，宫缩消失后孕妇放松，而检查者的两指不能离开宫颈边缘，可以稍放松；下次宫缩时重复上述动作。
1.2.4 徒手旋转胎头 对枕后位者，宫颈口扩大5cm，于宫缩间歇期一手在阴道内向枕前位方向旋转胎头，另一手于腹部推移胎体以协助旋转。宫缩间歇期，用食指和中指紧贴儿头，旋至枕前位，（枕右后顺时针方向旋转90°-135°，枕左后逆时针方向旋转90°-135°），并挡住胎头，等胎头下降不再回转时，同时行宫颈扩张。另一手或助手于腹部将胎背向相应方向推动，然后向儿头枕侧侧俯卧位。
1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 两组活跃期及第二产程时间比较情况 见表1。
3 讨 论
3.1 影响徒手旋转胎头的相关因素 产力、产道和胎儿、产妇的精神因素是影响分娩的四大因素。临床资料显示：头先露过高，宫口弹性较差无法施行徒手旋转。产妇积极配合，正确运用产力，头先露的位置，宫口弹性是决定能否施行徒手旋转的先决条件。
3.2 对枕后位干预措施的有效性
3.2.1 人工破膜 人工破膜是一种常用的产科手术，主要在产妇临产后，宫口开大3cm以上时实施，目的是加速产程进展，效果显著。另外适时人工破膜，还可以及时发现羊水粪染情况而给予及时处理，也有利于及早发现胎头方位异常，采取必要的纠正措施。通过两组孕妇引产结果比较，利于引产成功且有效地降低了剖宫产率，表明人工破膜引产对高危孕妇引产具有特殊意义。
3.2.2 产妇体位 持续性枕后位属于胎位异常，手术产率高。对进入活跃期后处枕后位者，指导产妇采取侧卧或侧俯卧位，利用胎儿重力、羊水浮力、子宫间歇收缩的合力作用使胎头在下降过程中渐转至枕前位。
3.2.3 徒手扩张宫颈 徒手扩张宫颈术通过对宫颈的机械性刺激，从而促进产程进展，减少产后出血量。我们的体会是徒手扩张宫颈必须头盆相称，宫颈条件好（软、弹性好），扩张时用力要适当，均匀，不可强行，以免造成宫颈裂伤。产后根据情况预防性应用抗生素，以免产褥感染。本文结果显示：徒手扩张宫颈，使活跃期及第二产程显著缩短，从而减少产妇的疼痛时间和体力消耗。又因产程缩短可减少子宫收缩时对胎儿的不良影响。特别对于胎儿窘迫、妊娠病理的产妇，需要缩短产程，徒手扩张宫颈，促产程进展，经阴道助产结束分娩，是一种有效可行的方法。特别对于先露位棘下，宫颈口松、软、薄者尤其经产妇，宫颈不易裂伤，不但胎儿娩出快，而且获得效果极佳。
3.2.4 适时手转胎头 胎头内旋动作的完成是伴随胎头下降来完成的，宫口扩张5cm前，儿头处于下降潜伏期，还不到内旋转时机，此时宫口开的不大，给操作者也带来一定困难，如果等到宫口开全再旋转，一方面胎头在盆底受压太久，增加胎儿窘迫或新生儿窒息的发生率，另一方面产妇过早用力可能会导致宫颈水肿，使产程延长而致宫缩乏力。本资料提示：宫颈扩张活跃期徒手旋转胎头配合胎头枕侧侧俯卧位，矫正枕后位成功率高，剖宫产率，新生儿窒息率较低。
本文结果显示，经过多种措施综合干预，产妇活跃期、第二产程时间明显缩短，活跃期宫口开大速度及胎头下降速度明显加快，手术产率及新生儿窒息率降低，表明综合干预措施安全、易行、有效，宜于推广。
【关键词】 活跃期；枕后位；分娩；干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.169
文章编号：1004-7484（2014）-04-1951-01
持续性枕后位是异常分娩中常见的一种难产，处理不当往往会引起胎儿窘迫或增加手术产率。处理得当，会使难产变为顺产，我们对360例产妇进行临床资料回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年9月——2013年9月，选择在我院产科分娩的产妇符合下列条件者纳入研究对象。①足月、单胎、头位、初产，年龄25-32岁②估计胎儿体重3000-3500g；③进入活跃期未破膜者，阴道内诊为枕后位者④无严重妊娠并发症及合并癥；⑤无骨盆异常及明显头盆不称。将产妇随机分为观察组和对照组各180例。两组之间年龄、孕次、胎儿估计体重无明显差异，具有可比性。
1.2 观察组的分娩期不同时相干预措施
1.2.1 人工破膜 宫口开大3cm时，于宫缩间歇期人工破膜。破膜后再次确定胎方位。
1.2.2 产妇体位 宫口开大3cm，破膜后，产妇取45°半卧位，侧向与胎儿枕部一致方向，并使腹部尽量贴近床面，下方腿伸直，上方腿曲髋屈膝。
1.2.3 徒手扩张宫颈 于宫口开大5cm后，对宫颈条件较好的，检查者的右手食指和中指分开放在宫口两侧边缘，当宫缩来临时嘱孕妇向下屏气用力，同时放在宫口边缘的右食指和中指用力向两侧扩张宫颈，宫缩消失后孕妇放松，而检查者的两指不能离开宫颈边缘，可以稍放松；下次宫缩时重复上述动作。
1.2.4 徒手旋转胎头 对枕后位者，宫颈口扩大5cm，于宫缩间歇期一手在阴道内向枕前位方向旋转胎头，另一手于腹部推移胎体以协助旋转。宫缩间歇期，用食指和中指紧贴儿头，旋至枕前位，（枕右后顺时针方向旋转90°-135°，枕左后逆时针方向旋转90°-135°），并挡住胎头，等胎头下降不再回转时，同时行宫颈扩张。另一手或助手于腹部将胎背向相应方向推动，然后向儿头枕侧侧俯卧位。
1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 两组活跃期及第二产程时间比较情况 见表1。
3 讨 论
3.1 影响徒手旋转胎头的相关因素 产力、产道和胎儿、产妇的精神因素是影响分娩的四大因素。临床资料显示：头先露过高，宫口弹性较差无法施行徒手旋转。产妇积极配合，正确运用产力，头先露的位置，宫口弹性是决定能否施行徒手旋转的先决条件。
3.2 对枕后位干预措施的有效性
3.2.1 人工破膜 人工破膜是一种常用的产科手术，主要在产妇临产后，宫口开大3cm以上时实施，目的是加速产程进展，效果显著。另外适时人工破膜，还可以及时发现羊水粪染情况而给予及时处理，也有利于及早发现胎头方位异常，采取必要的纠正措施。通过两组孕妇引产结果比较，利于引产成功且有效地降低了剖宫产率，表明人工破膜引产对高危孕妇引产具有特殊意义。
3.2.2 产妇体位 持续性枕后位属于胎位异常，手术产率高。对进入活跃期后处枕后位者，指导产妇采取侧卧或侧俯卧位，利用胎儿重力、羊水浮力、子宫间歇收缩的合力作用使胎头在下降过程中渐转至枕前位。
3.2.3 徒手扩张宫颈 徒手扩张宫颈术通过对宫颈的机械性刺激，从而促进产程进展，减少产后出血量。我们的体会是徒手扩张宫颈必须头盆相称，宫颈条件好（软、弹性好），扩张时用力要适当，均匀，不可强行，以免造成宫颈裂伤。产后根据情况预防性应用抗生素，以免产褥感染。本文结果显示：徒手扩张宫颈，使活跃期及第二产程显著缩短，从而减少产妇的疼痛时间和体力消耗。又因产程缩短可减少子宫收缩时对胎儿的不良影响。特别对于胎儿窘迫、妊娠病理的产妇，需要缩短产程，徒手扩张宫颈，促产程进展，经阴道助产结束分娩，是一种有效可行的方法。特别对于先露位棘下，宫颈口松、软、薄者尤其经产妇，宫颈不易裂伤，不但胎儿娩出快，而且获得效果极佳。
3.2.4 适时手转胎头 胎头内旋动作的完成是伴随胎头下降来完成的，宫口扩张5cm前，儿头处于下降潜伏期，还不到内旋转时机，此时宫口开的不大，给操作者也带来一定困难，如果等到宫口开全再旋转，一方面胎头在盆底受压太久，增加胎儿窘迫或新生儿窒息的发生率，另一方面产妇过早用力可能会导致宫颈水肿，使产程延长而致宫缩乏力。本资料提示：宫颈扩张活跃期徒手旋转胎头配合胎头枕侧侧俯卧位，矫正枕后位成功率高，剖宫产率，新生儿窒息率较低。
本文结果显示，经过多种措施综合干预，产妇活跃期、第二产程时间明显缩短，活跃期宫口开大速度及胎头下降速度明显加快，手术产率及新生儿窒息率降低，表明综合干预措施安全、易行、有效，宜于推广。