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【摘要】目的：运用 RCA 分析法，分析手术室骨科手术电钻电池忘记充电发生的根本原因，并制定整改措施，降低骨科手术电钻电池忘记充电的发生。方法：对 2020 年 3 月在我科发生的 1 例骨科手术电钻电池忘记充电行 RCA 分析，找出根本本原因。结论：采用RCA 分析法可以降低手术室骨科手术电钻电池忘记充电的发生。
【关键词】骨科手术;电钻电池充电;手术通知单;RCA 分析法
【中图分类号】 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.246
引 言
根本原因分析法 （ROOT Cause Analysis， 简称 RCA 法 ） 于 20 世纪 70 年代末起源于美国军核部门 ， 是一种种流程分析方法学 ， 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，可以对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面 ， 而不是仅限于个人执行上的檢讨 ， 其目的不只是局限于问题发生的直接原因 ， 而是通过调查分析找出可能再次发生此类事件的根本原因 ， 采取相应的整改措施 ， 达到从根本上解决问题。RCA 法是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。现将我科在 2020 年 3 月发生的 1 例骨科手术电钻电池忘记充电的手术资料进行分析，找出发生手术电钻电池忘记充电的根本原因及相应对策，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 手术案例资料
2020 年 3 月 18 日上午骨科送 2 例次日手术通知单于手术室，1例左股骨颈骨折闭合复位 PFNA 内固定术，1 例右胫骨平台骨折切开复位内固定术。2020 年 3 月 19 日 9：00 分行骨科手术，手术中需要使用电钻，当班巡回护士去取电池发现值班护士未进行电钻电池充电，立即临时给予电池充电，影响手术使用，延误手术进行。
1.2 方法
采用 RCA 方法由护士长进行指导，值班护士、当班巡回护士、手术医生、手术室其他护理人员等 9 人组成团队进行分析，对值班护士、当日巡回护士和手术医生等进行访谈，收集资料。找出近端原因：小组成员通过头脑风暴、鱼骨图和差异分析表找出手术电钻电池忘记充电发生的近端原因，再收集资料佐证近端原因。确定根本原因：通过原因树判断近端原因，评估后找出最有可能的根本原因。设计与执行行动计划：有针对性的采取改进措施，并进行落实。
2 结果
根据 RCA 分析法分析，手术中电钻电池忘记充电是由多种原因结合发生的，如手术医生送的手术通知单上未备注、下午手术室交班者未与值班者进行口头强调次日有骨科手术交接电钻电池充电情况、值班人员摆放次日骨科手术器械包未认真核查手术通知单进行何种手术，术中是否需要使用电钻，及时给予电钻电池充电、次日晨会交接班未记起交接电钻电池充电情况等
3 讨论
3.1 近端原因
3.1.1 手术医生通知单上未备注：手术医生认为行骨科手术救应该常规使用电钻，不用再去备注强调电钻充电情况。
3.1.2 下午手术室交班者未与值班者进行口头强调次日有骨科手术交接电钻电池充电：因为下午交班者忙于其他手术忘记强调进行交接电钻电池充电情况。
3.1.3 值班人员摆放次日骨科手术器械包未认真核查手术通知单内容：值班人员只按开单科室摆放次日手术器械包，未认真查看手术通知单次日进行何种手术，未记起电钻电池充电的情况。
3.1.4 次日晨会交接班未记起交接电钻电池充电情况：值班人员进行交班也未在此记起骨科手术是否需要电钻电池充电，未进行交班。
3.2 根本原因
3.2.1 值班人员摆放次日手术器械包未认真核查手术通知单的实施手术方式。
3.2.2 手术室没有明确的关于骨科手术电钻电池充电的规章制度。
3.2.3 手术室未落实奖惩措施。
3.3 对策
3.3.1 值班人员摆放次日手术器械包认真核查手术通知单实施手术方式，如果是骨科手术及时给予电钻电池充电。
3.3.2 护士长制定纸质版电钻电池使用规章制度。有制度有培训才能更好地执行。
电钻电池应有专人负责，定期保养，有问题及时电话设备科维修。保持电钻电池清洁、干燥。电钻使用前由值班人员负责电池的充电，保证电池充电完好处于备用状态。电钻电池切忌用水冲洗。电钻送供应室进行消毒时，手术室护士及时将电池取出，不得高温高压消毒。电钻电池长期不用时，应每周一由值班人员负责充电。
3.3.3 手术电钻电池忘记充电影响手术使用，延误手术时间，当月科会总结分析计入绩效考核，落实奖惩制度。
4 结论
通过采用RCA 分析找出手术室手术中电钻电池忘记充电的根本原因， 值班人员未认真核查手术通知单上实施手术方式，科室没有明确的起关于骨科电钻电池充电规章制度，未计入绩效考核，落实奖惩措施等因素造成的。针对根本原因采取正确的改进措施。
参考文献：
[1] 廖磊，代梦 .RCA 分析法在神经外科跌倒坠床中的应用 [J]. 经验交流 .（2018）12-03-254-01
[2] 曾月英 . 根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用 [J]. 中国护理管理，2011，11（1）：19-21.
[3] 杨勤荧. 根本原因分析法在护理实践中的应用[J]. 中国护理管理， 2012，12（1）：17-19.
[4] 任春晖，苏伟，朱鸿飞，等 . 根本原因分析法在降低神经介入择期手术术前准备缺失率中的应用 [J]. 现代医药卫生，2019，35（7）：121-123.
【关键词】骨科手术;电钻电池充电;手术通知单;RCA 分析法
【中图分类号】 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.246
引 言
根本原因分析法 （ROOT Cause Analysis， 简称 RCA 法 ） 于 20 世纪 70 年代末起源于美国军核部门 ， 是一种种流程分析方法学 ， 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，可以对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面 ， 而不是仅限于个人执行上的檢讨 ， 其目的不只是局限于问题发生的直接原因 ， 而是通过调查分析找出可能再次发生此类事件的根本原因 ， 采取相应的整改措施 ， 达到从根本上解决问题。RCA 法是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。现将我科在 2020 年 3 月发生的 1 例骨科手术电钻电池忘记充电的手术资料进行分析，找出发生手术电钻电池忘记充电的根本原因及相应对策，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 手术案例资料
2020 年 3 月 18 日上午骨科送 2 例次日手术通知单于手术室，1例左股骨颈骨折闭合复位 PFNA 内固定术，1 例右胫骨平台骨折切开复位内固定术。2020 年 3 月 19 日 9：00 分行骨科手术，手术中需要使用电钻，当班巡回护士去取电池发现值班护士未进行电钻电池充电，立即临时给予电池充电，影响手术使用，延误手术进行。
1.2 方法
采用 RCA 方法由护士长进行指导，值班护士、当班巡回护士、手术医生、手术室其他护理人员等 9 人组成团队进行分析，对值班护士、当日巡回护士和手术医生等进行访谈，收集资料。找出近端原因：小组成员通过头脑风暴、鱼骨图和差异分析表找出手术电钻电池忘记充电发生的近端原因，再收集资料佐证近端原因。确定根本原因：通过原因树判断近端原因，评估后找出最有可能的根本原因。设计与执行行动计划：有针对性的采取改进措施，并进行落实。
2 结果
根据 RCA 分析法分析，手术中电钻电池忘记充电是由多种原因结合发生的，如手术医生送的手术通知单上未备注、下午手术室交班者未与值班者进行口头强调次日有骨科手术交接电钻电池充电情况、值班人员摆放次日骨科手术器械包未认真核查手术通知单进行何种手术，术中是否需要使用电钻，及时给予电钻电池充电、次日晨会交接班未记起交接电钻电池充电情况等
3 讨论
3.1 近端原因
3.1.1 手术医生通知单上未备注：手术医生认为行骨科手术救应该常规使用电钻，不用再去备注强调电钻充电情况。
3.1.2 下午手术室交班者未与值班者进行口头强调次日有骨科手术交接电钻电池充电：因为下午交班者忙于其他手术忘记强调进行交接电钻电池充电情况。
3.1.3 值班人员摆放次日骨科手术器械包未认真核查手术通知单内容：值班人员只按开单科室摆放次日手术器械包，未认真查看手术通知单次日进行何种手术，未记起电钻电池充电的情况。
3.1.4 次日晨会交接班未记起交接电钻电池充电情况：值班人员进行交班也未在此记起骨科手术是否需要电钻电池充电，未进行交班。
3.2 根本原因
3.2.1 值班人员摆放次日手术器械包未认真核查手术通知单的实施手术方式。
3.2.2 手术室没有明确的关于骨科手术电钻电池充电的规章制度。
3.2.3 手术室未落实奖惩措施。
3.3 对策
3.3.1 值班人员摆放次日手术器械包认真核查手术通知单实施手术方式，如果是骨科手术及时给予电钻电池充电。
3.3.2 护士长制定纸质版电钻电池使用规章制度。有制度有培训才能更好地执行。
电钻电池应有专人负责，定期保养，有问题及时电话设备科维修。保持电钻电池清洁、干燥。电钻使用前由值班人员负责电池的充电，保证电池充电完好处于备用状态。电钻电池切忌用水冲洗。电钻送供应室进行消毒时，手术室护士及时将电池取出，不得高温高压消毒。电钻电池长期不用时，应每周一由值班人员负责充电。
3.3.3 手术电钻电池忘记充电影响手术使用，延误手术时间，当月科会总结分析计入绩效考核，落实奖惩制度。
4 结论
通过采用RCA 分析找出手术室手术中电钻电池忘记充电的根本原因， 值班人员未认真核查手术通知单上实施手术方式，科室没有明确的起关于骨科电钻电池充电规章制度，未计入绩效考核，落实奖惩措施等因素造成的。针对根本原因采取正确的改进措施。
参考文献：
[1] 廖磊，代梦 .RCA 分析法在神经外科跌倒坠床中的应用 [J]. 经验交流 .（2018）12-03-254-01
[2] 曾月英 . 根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用 [J]. 中国护理管理，2011，11（1）：19-21.
[3] 杨勤荧. 根本原因分析法在护理实践中的应用[J]. 中国护理管理， 2012，12（1）：17-19.
[4] 任春晖，苏伟，朱鸿飞，等 . 根本原因分析法在降低神经介入择期手术术前准备缺失率中的应用 [J]. 现代医药卫生，2019，35（7）：121-123.