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摘要 阎小萍老师认为，强直性脊柱炎（AS）的核心病机为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督;在防治方面重视“治未病”思想的应用，主要体现在：1）未病先防，倡导扶助正气、精神恬淡，重视健康宣教;2）既病防变、防残，中药治疗以补肾强骨通络为主，根据脏腑辨证、循经辨证，随证加减用药，防止AS患者发生目疾改变、骨量减少、骨质疏松以及髋关节病变，防止关节畸形、致残，同时重视体育锻炼及非药物治疗;3）瘥后防复，恢复期患者注意调畅情志，饮食宜清淡，禁烟酒，定期门诊复诊，遵医嘱坚持服药，防止复发。
关键词 强直性脊柱炎;“治未病”;目疾;骨量减少;骨质疏松;髋关节病变;关节畸形; @ 阎小萍
Clinical Application of YAN Xiaoping′s Academic Thought of Preventive Treatment of Ankylosing Spondylitis
QIU Xinping1，SUN Songge1，SUN Ying1，ZHANG Honghong1，YAN Xiaoping2
（1 Department of Rheumatology，Shunyi Hospital，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China; 2 Department of Traditional Chinese Medicine Rheumatology，Department of China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）
Abstract Professor YAN Xiaoping believes that the core pathogenesis of ankylosing spondylitis is kidney deficiency and yang deficiency，the evils of wind，cold，dampness and heat deeply invade the kidney.In the prevention and treatment of AS，Yan Xiaoping attaches great importance to the application of the “treat disease” principle，which is mainly reflected in：1）AS prevention before disease，mainly advocates helping righteousness，calm spirit，and attaches great importance to health education; 2）AS is both disease prevention and prevention disability.Traditional Chinese medicine treatment is based on tonifying the kidney and strengthening the bones and collaterals.According to the syndromes of the internal organs and syndrome differentiation，the addition and subtraction of the drugs can prevent the occurrence of eye disease changes，bone loss，osteoporosis，and hip joint disease in patients with AS，prevent joint deformity and disability.At the same time，we should pay attention to physical exercise and non-drug treatment; 3）prevent relapse after resuscitation.Patients in the recovery period should pay attention to clear mood，light diet，non-smoking alcohol，regular outpatient follow-up，and follow the doctor′s advice to adhere to medication to prevent AS recurrence.
Keywords Ankylosing spondylitis; “prevention of disease before it arises”; Eye disease; Bone mass decreased; Osteoporosis; Hip joint disease; Joint deformity; @ Yan Xiaoping
中圖分类号：R681.5;R259文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.17.022
阎小萍（1945—），女，主任医师，博士研究生导师，第四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师，焦树德老师学术经验继承人。阎老师从事中医、中西医结合治疗风湿病临床与科研工作50年，尤其对强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）、类风湿性关节炎、干燥综合征、骨关节炎等的诊治有较丰富的经验。阎小萍老师学术思想体现在重视中医辨证的整体观、平衡观和动态观，基于“寒热为纲”辨证，逐步确立风湿病“肾虚为本，寒热为标”的病机，运用“补肾壮骨、祛寒止痛”“补肾壮骨，清热化湿”的治则。AS是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的慢性炎症性疾病，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直[1]。中医药治疗本病具有优势。“治未病”是中医预防保健的重要理论基础和原则，强调“防重于治”。我们为北京中医药“薪火传承3+3工程”阎小萍名医传承工作站顺义分站负责人及学术经验继承人，有幸跟随阎老师学习，将其治疗AS“治未病”学术思想的应用探讨如下。 1 AS病名及病因病机认识
中医学无强直性脊柱炎病名，AS属于中医学“痹证”“骨痹”“腰痹”“龟背”等范畴。《素问·痹论》描述了晚期AS的特有表现：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”阎老师在师承焦树德老师学习期间，发现由于肾虚寒湿之邪深侵入肾，殃及肝脾，造成骨损、筋挛、肉削的尪痹，多以腰痛，继而背痛和背僵直感，最终出现驼背、颈强直为主症，与西医AS症状相符，并提出“大偻”之AS中医病名[2]。阎老师认为，肾虚可致督脉受损，阳气不足，邪气易袭。肾亏虚，外邪深侵，经络痹阻，阳气失于布化，阴精失于营荣，气血凝滞而致腰胯疼痛;筋失荣润，骨失淖泽，而致颈项难舒、脊柱僵曲，形成大偻之疾[3]。其主要病因病机为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督[4]。
2 阎小萍AS“治未病”学术思想
“治未病”是中医学重要理论，是中医治则学的基本法则。“治未病”始见于《素问·四气调神大论篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”提出了预防重于治疗的学术观点。阎老师总结其多年的临床经验，提出“治未病”防治AS包括未病先防、既病防变防残以及瘥后防复3个方面。
2.1 AS未病先防 阎老师认为，“未病先防”是中医“治未病”理论的核心内容，以“防”为核心，是对正常生命规律在“未病”状态时的治理和调整[5]。阎师认为“未病”是一个动态的过程，结合学者提出的“欲病未发”概念[6]，阎老师对于虽有关节疼痛、肿胀、颈项僵硬等症状，但尚无充足依据确诊为AS的阶段，提出“欲偻”的概念[7]，并指出在这个阶段要及早运用中药干预，常以补肾壮骨、养肝柔筋的中药扶助正气、补肾强骨，同时配合祛风、散寒、利湿以及活络利节之品，以祛除邪气，使人体正气充沛，外邪无以入侵，从而使患者恢复到健康状态。
阎老师认为AS“未病先防”的关键首先是正气充沛，所谓“正气存内，邪不可干”，人体只有正气充足，才能抵御外来邪气的侵袭。阎老师根据《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述，认为痹证的发生是人体正气不足，卫外不固，六淫邪气侵袭导致人体筋、肉、皮、脉、骨及关节气血运行不畅的结果;强调正气充足，则邪气不侵，因此提出预防AS要注重扶助正气。其次，阎老师根据《素问·上古天真论》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的论述以及《素问·举痛论》中“百病生于气”的观点，提出AS“未病先防”的核心是保持心情平静恬淡，精神乐观，这样才不易被邪气侵犯，强调保持情志舒畅是预防AS的重要因素，与现代学者提出的情志养生在“治未病”中发挥重要作用的观点一致[8]。
阎老师AS“未病先防”学术思想还体现在临床上非常重视健康宣教，尤其对有关节疼痛、肿胀、颈项僵硬等症状但不能明确诊断AS的患者，叮嘱患者注意保暖，勿受风寒，避免感冒、熬夜及过于劳累等;强调饮食清淡，不食生冷、辛辣刺激之物;忌烟酒，保持心情舒畅;适当锻炼以增强体质，尤其是对于正气不足的患者，阎老师建议不要在低于人体温度的游泳场所中游泳，避免感受寒湿邪气而导致疾病发生。此外，阎老师根据AS患者具有遗传性且男性高发的特点，强调有家族史的患者应高度警惕该病的发生;对陪同AS患者前来就诊的亲属、子女，尤其是年轻男性，叮嘱其一旦有关节肿痛等症状，务必及早就医[9]，提示预先诊察治疗也是中医“治未病”的重要内容[10]。
2.2 AS既病防变防残
阎老师对于风湿病的诊治提出了“有病早治”“已病防变”的观点，主张尽早治疗，阻断疾病进程，防止疾病传变[9]，认为在治疗过程中要抓住AS“动变制化”和“从化”的疾病发展变化规律，明确疾病本质，以治病为本，防病为先[11]。阎老师传承焦树德教授的学术思想，结合中医脏腑经络辨证方法，将AS的分型论治完善为“2期（急性期、缓解期）6型”，临床按肾虚督寒、邪郁化热、邪痹肢节、邪及肝肺、湿热伤肾、缓解稳定6种证型辨证论治[3]，抓住肾虚督寒证这一核心病机，根据证候变化配合具有化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节功效的中药，标本兼顾，取得了良好的临床疗效[12]。同时，阎老师在辨治AS过程中，根据循经传变规律，提出了防止患者发生目疾、骨质疏松、骨量减少、髋关节受累、关节畸形、致残等的“既病防变”的防治原则。
2.2.1 防目疾 约有25%的AS患者可伴发葡萄膜炎，其中大部分为前葡萄膜炎，即虹膜睫状体炎[13]。阎老师根据AS早期患者伴雙目干涩疼痛且牵及头部、双目白睛红赤或红丝缕缕或发痒多眦等症状，在未发展成虹膜睫状体炎之前，结合中医学五轮学说，辨证为邪及肝肺证，临床以燮理肝肺、益肾壮督、清热明目、通络利节为法治疗，在补肾强督基础方（补骨脂、骨碎补、杜仲、桑寄生、淫羊藿、狗脊、熟地黄、桂枝、赤芍、防风等）中加潼白蒺藜、白菊花、霜桑叶等燮理肝肺、通经活络、气血分走[14]。其中白蒺藜性升而散之，疏散风热、疏肝理气;白菊花甘苦微寒入肝肺经，有清热明目的功效;霜桑叶入肝肺经，可疏风清热、清肝明目。阎老师辨治时常配合枸杞子滋补肝肾，配合黄芩、桑白皮清泄肺热，临床疗效较好，体现了中医学“既病防变”的辨证思路。
2.2.2 防骨质疏松 有研究显示，AS患者骨质疏松或骨量减少的发生率为50%～92%[15]，因此阎老师诊治AS早期以双能X线检查患者的腰椎、股骨颈、三角区、股骨粗隆的骨密度，主张早期发现、早期治疗骨量减少、骨质疏松。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者作强之官，伎巧出焉。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足者骨强。”说明骨之强劲与脆弱是肾之盛衰的重要标志。肾之精气充盈，骨髓生化有源，骨才能得髓的滋养而强健有力。因此，阎老师在早期运用中药治疗时，注重补肾强骨，并叮嘱患者配合补钙以预防骨质疏松、骨量减少的发生，临床擅用骨碎补、补骨脂、杜仲、金狗脊、熟地黄、淫羊藿、续断、桑寄生等补肝肾、强筋骨，并强调补肾强骨中药的使用应贯穿AS治疗的始终，体现了中医治病求本、扶正祛邪的优势[16]及“既病防变”的治疗思想。阎老师临床研究发现，补肾强督方能够双向调节AS患者的骨代谢水平，具有抑制骨破坏、促进骨生成的双重作用，可增加骨形成，提高患者的骨密度，对AS患者的骨质疏松和骨量减少有较好的治疗作用[17]。对于伴有抽筋症状的AS骨质疏松患者，阎老师认为属于中医学“筋挛”范畴，多为肝失所养所致，临床配合养肝柔筋法以柔肝、滋肝、疏肝，常用中药有白芍、枸杞子、当归、郁金、香附等。 2.2.3 防髋关节受累 资料显示，AS髋关节受累率为18%～60%[18-19]。阎老师在多年临床工作中发现AS常常累及髋关节，患者出现腹股沟、臀部深处等肝经循行部位疼痛不适，重视早期运用CT、MRI等现代医学手段进行检查，以便早发现、早干预，避免AS患者髋关节炎症发生。阎老师辨治AS髋关节受累以“补肾强督”为基本大法，使用频率较高的中药饮片姜黄、续断、桑寄生、独活、防风、青风藤、延胡索、徐长卿等，与髋关节未受累患者的用药比较，补肝肾、强筋骨、祛邪、活血通络之药力更强[20]。阎老师认为髋关节部位有足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经等经脉通过，可根据疼痛部位循经辨证选用合适的引经药，如川楝子、制延胡索、郁金、沙苑子等，引药直达病所。川楝子性寒味苦，炒用性缓，入肝、膀胱经，具有疏泻肝热、行气止痛的功效;制延胡索辛苦温，入肝经，有活血行气止痛之效。阎老师常取川楝子、制延胡索之药对，通过相协同用，发挥气血并行、通络止痛的功效。郁金入肝、胆、心经，具有活血止痛、解郁行气的功效;沙苑子温而不燥，归肝、肾经，具有补肾益精、养肝明目的功效，尤其对于AS臀部深处疼痛的患者可起到引经药的作用。
2.2.4 防关节畸形、致残 研究表明，AS可因脊柱及外周关节功能障碍而致残，患者脊柱活动受限及关节功能降低，轻者出现下蹲、弯腰、转头等活动受限，影响工作和生活;重者行动困难，丧失工作、生活能力，给家庭和社会造成沉重的负担[21]。阎老师认为AS的核心病机为肾虚，患者感受风寒湿邪气，病程长，迁延不愈，多引起脏腑与经络气血瘀滞，痰浊内生，肾虚、血瘀、痰浊为引起关节畸形、致残的关键病机。因此，阎老师治疗AS时善用川续断、桑寄生、狗脊、骨碎补、补骨脂、千年健等补肾强骨;用葛根祛除伏脊之邪，又可解脊背僵痛之感;善用血肉有情之虫类药如穿山甲、地鳖虫等祛瘀，走窜善行，形胜于气;用白术、陈皮、枳壳健脾理气化痰;用桂枝、赤白芍调和营卫;用青风藤、郁金、络石藤、伸筋草治疗邪痹肢节;如邪郁化热则用络石藤、桑枝、青风藤、炒黄柏、豨莶草、忍冬藤等。阎老师非常重视应用健脾和胃法来扶助正气，常用中药为黄芪、白术、陈皮、砂仁等。针对患者出现的脊背疼痛、駝背畸形和（或）颈项部疼痛甚则活动不利等症状，阎老师于补肾强督中加羌活、独活、防风走肾、督、膀胱经，以驱除脊背风寒湿邪，兼顾通达肾与膀胱表里之经[2]。此外，阎老师提倡AS内外同治，在国内率先提出AS“五连环”综合强化序贯疗法，包括中西合璧、内外兼治、体育医疗等诊疗方法，认为除了运用补肝肾、强筋骨、祛风湿中药内服外，可辨病性加强外治法的应用，如针灸、熏蒸、推拿、走罐、中药离子导入等，以最短时间使药物直达病所，最大程度改善症状。2000年，阎老师根据多年临床经验总结的“AS体育医疗操”以VCD光盘的形式出版[3]。“AS体育医疗操”的推广，实现了内外同治、动静结合、标本兼治的目的，对于延缓AS患者关节畸形及致残进程具有重要价值。
2.3 瘥后防复 阎小萍老师重视AS的瘥后防复，指出缓解期或稳定期的AS患者多存在正虚邪恋、阴阳未和的特点，如感受风寒湿等邪气或受饮食、居住环境、情志等因素影响，极易导致AS复发，因此强调AS恢复期患者要注意情志舒畅，饮食宜清淡，禁烟酒，定期门诊复诊，遵医嘱坚持服药，防止病情反复。
3 典型医案
某，女，58岁，2018年7月5日初诊。主诉：腰背僵直11年，加重2年。现病史：患者于2007年开始出现晨起腰背发僵，无痛感，活动1 h后缓解，改换硬板床后症状稍有好转，伴胸闷。2008年出现左眼红肿、畏光，诊断为“葡萄膜炎”，曾口服激素，左眼红肿、畏光症状反复发作。2017年12月右眼也出现红肿症状，于当地医院诊治，医生建议去风湿免疫科诊治，当时检查示：人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）（+）、抗环瓜氨酸（ccp）抗体检测（-），血红细胞沉降率（ESR）30 mg/dL，C反应蛋白（CRP）0.2 mg/L（0-10），抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体均（-）。腰椎、双侧骶髂关节MRI示：1）L4/5，L5/S1椎间盘突出（中央型）;2）腰椎退行性变;3）双侧骶骨及髂骨关节面下异类信号。当地医院未诊断，未治疗，为求进一步诊治来我院。刻下症见：久坐软椅后颈项、腰脊即感僵硬、不适、疼痛，时有疲惫感，坐卧硬席症状不明显，上楼梯时左膝关节不利，活动后缓解，余关节未诉不适，时有单眼红肿1～2次/月，滴眼药水（具体药名不祥）后即缓解。平素畏寒，汗出正常，无口干，便秘10余年，2天一行，质干，小便可，已绝经。既往体健，对某些化妆品、保健品等过敏。婚育史：育有一子。辅助检查：2018年6月29日外院查ESR 1.5 mg/dL，HLA-B27（+），骶髂关节CT示：符合AS改变。体格检查：右眼白睛红，畏光，骶髂关节定位试验（-），枕墙距：0 cm，指地距：17 cm，颌柄距：5.5 cm，脊柱活动度：50°。舌淡红，苔微黄少津，脉沉细，略滑。中医诊断：大偻（邪及肝肺证）。西医诊断：AS。中药处方：狗脊30 g、川续断25 g、桑寄生25 g、葛根30 g、伸筋草30 g、青风藤25 g、秦艽25 g、络石藤30 g、蜜桑皮15 g、地骨皮12 g、黄芩9 g、郁金15 g、豨莶草15 g、桂枝10 g、赤芍12 g、知母15 g、生地黄15 g、防风15 g、片姜黄15 g、桑枝25 g、炙延胡索25 g、醋龟甲30 g。20剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。西医治疗：依托考昔（MerckSharp&DohmeCorp，美国，批号：J20130133）60 mg，口服，1次/d。查骶髂CT、双髂MRI、ESR、CCP、RF、血常规、肝肾功、双能X线骨密度。嘱患者清淡饮食，避免风寒，适当体育锻炼，定期随诊。
2018年7月26日二诊：患者诉服药后左膝关节不利症状好转，腰背僵硬、疼痛症状减轻，但胸骨前紧皱不舒感明显，偶有胸闷，活动后稍缓解，余关节未诉不适。近1个月眼睛红肿明显缓解，未用眼药水，怕热，无明显口干、眼干，自诉口服中药后恶心欲吐，大便不成形，3～4次/d，小便可。舌淡红，脉沉略弦细。辅助检查：外院查ESR 21 mm/h，CRP 1.0 mg/L，RF 3.54 IU/mL;血常规：血红蛋白113.00 g/L;肝肾功能均在正常范围。骨密度示：骨量减少。2018年7月17日查骶髂关节CT示：符合双侧骶髂关节AS改变。诊断同前，中药处方：前方桑寄生25 g改为30 g，秦艽25 g改为30 g，地骨皮12 g改为10 g，炙桑皮15 g改为12 g，并加羌活15 g、独活12 g、炒黄柏10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。 2018年8月16日三诊：患者诉服药后双眼畏光未发作，后背无僵硬感，胃纳可，大便2日一行，夜寐可。微汗，畏寒症状亦减轻。舌淡红苔薄黄，脉沉略弦细。复查ESR 16 mm/h，CRP 1.2 mg/L，RF 2.35 IU/mL，患者症状明显好转，阎师将中药7月26日方中炙桑皮12 g改为15 g，地骨皮10 g改为12 g，桂枝10 g改为12 g，赤芍12 g改为15 g，酒黄芩9 g改为10 g，盐炒黄柏10 g改为8 g;减络石藤。30剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
患者症状好转，进入AS缓解期，阎师继续以中药补肾强督方加减随证施治，以收全效。
按：本例患者，老年女性，年近六旬，脏腑渐衰，根据患者症状、体征，阎师诊断为大偻，病机关键为肾虚标热，邪及肝肺，阎师以补肾强骨、清热通路法为主治疗。处方中狗脊、桑寄生具有祛风湿、温补肝肾、强壮筋骨的作用;川续断强筋骨的同时还具有活血祛瘀的功效;上3味共为君药。葛根、伸筋草祛风湿邪，葛根疏通经脉，尤其善疏通督脉循行之脊柱、颈项僵硬之症，还具有健脾和胃、调畅气机的功效;伸筋草舒筋活络，消肿止痛;延胡索、姜黄、防风理气止痛，延胡索可止一身诸痛，片姜黄善除上肢痹痛，防风善治脊背、颈项疼痛，且防风还具有“风能胜湿”的功效，三药合用可有效缓解患者关节疼痛症状，提高患者夜间入睡质量，有助于病情恢复。醋龟甲为血肉有情之品，具有补益肝肾、通利关节的作用;桑枝性平，味微苦，善祛风湿、通利关节。秦艽、络石藤、豨莶草3味药性偏凉，具有祛风湿、清热、疏通经络的功效;络石藤、青风藤合用取“藤达枝蔓”的含义，可加大通经活络利节作用[22];以上诸药为臣药。方中知母性寒，具有清热泻火、滋阴润燥的功效;生地黄甘寒，清热凉血生津;蜜桑皮、地骨皮、黄芩性味偏寒，三药均入肺经，地骨皮、黄芩还入肝经，上药共为佐药，可治疗患者邪热及肝肺导致的单眼红肿、便秘等症状，防止AS目疾的进一步发展。方中桂枝、赤芍具有调和营卫、温经通络的作用;郁金入肝胆经，具有行气化瘀止痛的功效，防止患者疼痛癥状发展至髋关节、尾骶部等肝胆经循行的部位。后期根据脏腑辨证、循经辨证随证加减，灵活用药，体现了阎老师诊治AS的“治未病”思想。
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（2020-04-13收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 强直性脊柱炎;“治未病”;目疾;骨量减少;骨质疏松;髋关节病变;关节畸形; @ 阎小萍
Clinical Application of YAN Xiaoping′s Academic Thought of Preventive Treatment of Ankylosing Spondylitis
QIU Xinping1，SUN Songge1，SUN Ying1，ZHANG Honghong1，YAN Xiaoping2
（1 Department of Rheumatology，Shunyi Hospital，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China; 2 Department of Traditional Chinese Medicine Rheumatology，Department of China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）
Abstract Professor YAN Xiaoping believes that the core pathogenesis of ankylosing spondylitis is kidney deficiency and yang deficiency，the evils of wind，cold，dampness and heat deeply invade the kidney.In the prevention and treatment of AS，Yan Xiaoping attaches great importance to the application of the “treat disease” principle，which is mainly reflected in：1）AS prevention before disease，mainly advocates helping righteousness，calm spirit，and attaches great importance to health education; 2）AS is both disease prevention and prevention disability.Traditional Chinese medicine treatment is based on tonifying the kidney and strengthening the bones and collaterals.According to the syndromes of the internal organs and syndrome differentiation，the addition and subtraction of the drugs can prevent the occurrence of eye disease changes，bone loss，osteoporosis，and hip joint disease in patients with AS，prevent joint deformity and disability.At the same time，we should pay attention to physical exercise and non-drug treatment; 3）prevent relapse after resuscitation.Patients in the recovery period should pay attention to clear mood，light diet，non-smoking alcohol，regular outpatient follow-up，and follow the doctor′s advice to adhere to medication to prevent AS recurrence.
Keywords Ankylosing spondylitis; “prevention of disease before it arises”; Eye disease; Bone mass decreased; Osteoporosis; Hip joint disease; Joint deformity; @ Yan Xiaoping
中圖分类号：R681.5;R259文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.17.022
阎小萍（1945—），女，主任医师，博士研究生导师，第四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师，焦树德老师学术经验继承人。阎老师从事中医、中西医结合治疗风湿病临床与科研工作50年，尤其对强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）、类风湿性关节炎、干燥综合征、骨关节炎等的诊治有较丰富的经验。阎小萍老师学术思想体现在重视中医辨证的整体观、平衡观和动态观，基于“寒热为纲”辨证，逐步确立风湿病“肾虚为本，寒热为标”的病机，运用“补肾壮骨、祛寒止痛”“补肾壮骨，清热化湿”的治则。AS是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的慢性炎症性疾病，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直[1]。中医药治疗本病具有优势。“治未病”是中医预防保健的重要理论基础和原则，强调“防重于治”。我们为北京中医药“薪火传承3+3工程”阎小萍名医传承工作站顺义分站负责人及学术经验继承人，有幸跟随阎老师学习，将其治疗AS“治未病”学术思想的应用探讨如下。 1 AS病名及病因病机认识
中医学无强直性脊柱炎病名，AS属于中医学“痹证”“骨痹”“腰痹”“龟背”等范畴。《素问·痹论》描述了晚期AS的特有表现：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”阎老师在师承焦树德老师学习期间，发现由于肾虚寒湿之邪深侵入肾，殃及肝脾，造成骨损、筋挛、肉削的尪痹，多以腰痛，继而背痛和背僵直感，最终出现驼背、颈强直为主症，与西医AS症状相符，并提出“大偻”之AS中医病名[2]。阎老师认为，肾虚可致督脉受损，阳气不足，邪气易袭。肾亏虚，外邪深侵，经络痹阻，阳气失于布化，阴精失于营荣，气血凝滞而致腰胯疼痛;筋失荣润，骨失淖泽，而致颈项难舒、脊柱僵曲，形成大偻之疾[3]。其主要病因病机为肾督阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督[4]。
2 阎小萍AS“治未病”学术思想
“治未病”是中医学重要理论，是中医治则学的基本法则。“治未病”始见于《素问·四气调神大论篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”提出了预防重于治疗的学术观点。阎老师总结其多年的临床经验，提出“治未病”防治AS包括未病先防、既病防变防残以及瘥后防复3个方面。
2.1 AS未病先防 阎老师认为，“未病先防”是中医“治未病”理论的核心内容，以“防”为核心，是对正常生命规律在“未病”状态时的治理和调整[5]。阎师认为“未病”是一个动态的过程，结合学者提出的“欲病未发”概念[6]，阎老师对于虽有关节疼痛、肿胀、颈项僵硬等症状，但尚无充足依据确诊为AS的阶段，提出“欲偻”的概念[7]，并指出在这个阶段要及早运用中药干预，常以补肾壮骨、养肝柔筋的中药扶助正气、补肾强骨，同时配合祛风、散寒、利湿以及活络利节之品，以祛除邪气，使人体正气充沛，外邪无以入侵，从而使患者恢复到健康状态。
阎老师认为AS“未病先防”的关键首先是正气充沛，所谓“正气存内，邪不可干”，人体只有正气充足，才能抵御外来邪气的侵袭。阎老师根据《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述，认为痹证的发生是人体正气不足，卫外不固，六淫邪气侵袭导致人体筋、肉、皮、脉、骨及关节气血运行不畅的结果;强调正气充足，则邪气不侵，因此提出预防AS要注重扶助正气。其次，阎老师根据《素问·上古天真论》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的论述以及《素问·举痛论》中“百病生于气”的观点，提出AS“未病先防”的核心是保持心情平静恬淡，精神乐观，这样才不易被邪气侵犯，强调保持情志舒畅是预防AS的重要因素，与现代学者提出的情志养生在“治未病”中发挥重要作用的观点一致[8]。
阎老师AS“未病先防”学术思想还体现在临床上非常重视健康宣教，尤其对有关节疼痛、肿胀、颈项僵硬等症状但不能明确诊断AS的患者，叮嘱患者注意保暖，勿受风寒，避免感冒、熬夜及过于劳累等;强调饮食清淡，不食生冷、辛辣刺激之物;忌烟酒，保持心情舒畅;适当锻炼以增强体质，尤其是对于正气不足的患者，阎老师建议不要在低于人体温度的游泳场所中游泳，避免感受寒湿邪气而导致疾病发生。此外，阎老师根据AS患者具有遗传性且男性高发的特点，强调有家族史的患者应高度警惕该病的发生;对陪同AS患者前来就诊的亲属、子女，尤其是年轻男性，叮嘱其一旦有关节肿痛等症状，务必及早就医[9]，提示预先诊察治疗也是中医“治未病”的重要内容[10]。
2.2 AS既病防变防残
阎老师对于风湿病的诊治提出了“有病早治”“已病防变”的观点，主张尽早治疗，阻断疾病进程，防止疾病传变[9]，认为在治疗过程中要抓住AS“动变制化”和“从化”的疾病发展变化规律，明确疾病本质，以治病为本，防病为先[11]。阎老师传承焦树德教授的学术思想，结合中医脏腑经络辨证方法，将AS的分型论治完善为“2期（急性期、缓解期）6型”，临床按肾虚督寒、邪郁化热、邪痹肢节、邪及肝肺、湿热伤肾、缓解稳定6种证型辨证论治[3]，抓住肾虚督寒证这一核心病机，根据证候变化配合具有化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节功效的中药，标本兼顾，取得了良好的临床疗效[12]。同时，阎老师在辨治AS过程中，根据循经传变规律，提出了防止患者发生目疾、骨质疏松、骨量减少、髋关节受累、关节畸形、致残等的“既病防变”的防治原则。
2.2.1 防目疾 约有25%的AS患者可伴发葡萄膜炎，其中大部分为前葡萄膜炎，即虹膜睫状体炎[13]。阎老师根据AS早期患者伴雙目干涩疼痛且牵及头部、双目白睛红赤或红丝缕缕或发痒多眦等症状，在未发展成虹膜睫状体炎之前，结合中医学五轮学说，辨证为邪及肝肺证，临床以燮理肝肺、益肾壮督、清热明目、通络利节为法治疗，在补肾强督基础方（补骨脂、骨碎补、杜仲、桑寄生、淫羊藿、狗脊、熟地黄、桂枝、赤芍、防风等）中加潼白蒺藜、白菊花、霜桑叶等燮理肝肺、通经活络、气血分走[14]。其中白蒺藜性升而散之，疏散风热、疏肝理气;白菊花甘苦微寒入肝肺经，有清热明目的功效;霜桑叶入肝肺经，可疏风清热、清肝明目。阎老师辨治时常配合枸杞子滋补肝肾，配合黄芩、桑白皮清泄肺热，临床疗效较好，体现了中医学“既病防变”的辨证思路。
2.2.2 防骨质疏松 有研究显示，AS患者骨质疏松或骨量减少的发生率为50%～92%[15]，因此阎老师诊治AS早期以双能X线检查患者的腰椎、股骨颈、三角区、股骨粗隆的骨密度，主张早期发现、早期治疗骨量减少、骨质疏松。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者作强之官，伎巧出焉。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足者骨强。”说明骨之强劲与脆弱是肾之盛衰的重要标志。肾之精气充盈，骨髓生化有源，骨才能得髓的滋养而强健有力。因此，阎老师在早期运用中药治疗时，注重补肾强骨，并叮嘱患者配合补钙以预防骨质疏松、骨量减少的发生，临床擅用骨碎补、补骨脂、杜仲、金狗脊、熟地黄、淫羊藿、续断、桑寄生等补肝肾、强筋骨，并强调补肾强骨中药的使用应贯穿AS治疗的始终，体现了中医治病求本、扶正祛邪的优势[16]及“既病防变”的治疗思想。阎老师临床研究发现，补肾强督方能够双向调节AS患者的骨代谢水平，具有抑制骨破坏、促进骨生成的双重作用，可增加骨形成，提高患者的骨密度，对AS患者的骨质疏松和骨量减少有较好的治疗作用[17]。对于伴有抽筋症状的AS骨质疏松患者，阎老师认为属于中医学“筋挛”范畴，多为肝失所养所致，临床配合养肝柔筋法以柔肝、滋肝、疏肝，常用中药有白芍、枸杞子、当归、郁金、香附等。 2.2.3 防髋关节受累 资料显示，AS髋关节受累率为18%～60%[18-19]。阎老师在多年临床工作中发现AS常常累及髋关节，患者出现腹股沟、臀部深处等肝经循行部位疼痛不适，重视早期运用CT、MRI等现代医学手段进行检查，以便早发现、早干预，避免AS患者髋关节炎症发生。阎老师辨治AS髋关节受累以“补肾强督”为基本大法，使用频率较高的中药饮片姜黄、续断、桑寄生、独活、防风、青风藤、延胡索、徐长卿等，与髋关节未受累患者的用药比较，补肝肾、强筋骨、祛邪、活血通络之药力更强[20]。阎老师认为髋关节部位有足太阳膀胱经、足少阳胆经、足厥阴肝经等经脉通过，可根据疼痛部位循经辨证选用合适的引经药，如川楝子、制延胡索、郁金、沙苑子等，引药直达病所。川楝子性寒味苦，炒用性缓，入肝、膀胱经，具有疏泻肝热、行气止痛的功效;制延胡索辛苦温，入肝经，有活血行气止痛之效。阎老师常取川楝子、制延胡索之药对，通过相协同用，发挥气血并行、通络止痛的功效。郁金入肝、胆、心经，具有活血止痛、解郁行气的功效;沙苑子温而不燥，归肝、肾经，具有补肾益精、养肝明目的功效，尤其对于AS臀部深处疼痛的患者可起到引经药的作用。
2.2.4 防关节畸形、致残 研究表明，AS可因脊柱及外周关节功能障碍而致残，患者脊柱活动受限及关节功能降低，轻者出现下蹲、弯腰、转头等活动受限，影响工作和生活;重者行动困难，丧失工作、生活能力，给家庭和社会造成沉重的负担[21]。阎老师认为AS的核心病机为肾虚，患者感受风寒湿邪气，病程长，迁延不愈，多引起脏腑与经络气血瘀滞，痰浊内生，肾虚、血瘀、痰浊为引起关节畸形、致残的关键病机。因此，阎老师治疗AS时善用川续断、桑寄生、狗脊、骨碎补、补骨脂、千年健等补肾强骨;用葛根祛除伏脊之邪，又可解脊背僵痛之感;善用血肉有情之虫类药如穿山甲、地鳖虫等祛瘀，走窜善行，形胜于气;用白术、陈皮、枳壳健脾理气化痰;用桂枝、赤白芍调和营卫;用青风藤、郁金、络石藤、伸筋草治疗邪痹肢节;如邪郁化热则用络石藤、桑枝、青风藤、炒黄柏、豨莶草、忍冬藤等。阎老师非常重视应用健脾和胃法来扶助正气，常用中药为黄芪、白术、陈皮、砂仁等。针对患者出现的脊背疼痛、駝背畸形和（或）颈项部疼痛甚则活动不利等症状，阎老师于补肾强督中加羌活、独活、防风走肾、督、膀胱经，以驱除脊背风寒湿邪，兼顾通达肾与膀胱表里之经[2]。此外，阎老师提倡AS内外同治，在国内率先提出AS“五连环”综合强化序贯疗法，包括中西合璧、内外兼治、体育医疗等诊疗方法，认为除了运用补肝肾、强筋骨、祛风湿中药内服外，可辨病性加强外治法的应用，如针灸、熏蒸、推拿、走罐、中药离子导入等，以最短时间使药物直达病所，最大程度改善症状。2000年，阎老师根据多年临床经验总结的“AS体育医疗操”以VCD光盘的形式出版[3]。“AS体育医疗操”的推广，实现了内外同治、动静结合、标本兼治的目的，对于延缓AS患者关节畸形及致残进程具有重要价值。
2.3 瘥后防复 阎小萍老师重视AS的瘥后防复，指出缓解期或稳定期的AS患者多存在正虚邪恋、阴阳未和的特点，如感受风寒湿等邪气或受饮食、居住环境、情志等因素影响，极易导致AS复发，因此强调AS恢复期患者要注意情志舒畅，饮食宜清淡，禁烟酒，定期门诊复诊，遵医嘱坚持服药，防止病情反复。
3 典型医案
某，女，58岁，2018年7月5日初诊。主诉：腰背僵直11年，加重2年。现病史：患者于2007年开始出现晨起腰背发僵，无痛感，活动1 h后缓解，改换硬板床后症状稍有好转，伴胸闷。2008年出现左眼红肿、畏光，诊断为“葡萄膜炎”，曾口服激素，左眼红肿、畏光症状反复发作。2017年12月右眼也出现红肿症状，于当地医院诊治，医生建议去风湿免疫科诊治，当时检查示：人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）（+）、抗环瓜氨酸（ccp）抗体检测（-），血红细胞沉降率（ESR）30 mg/dL，C反应蛋白（CRP）0.2 mg/L（0-10），抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体均（-）。腰椎、双侧骶髂关节MRI示：1）L4/5，L5/S1椎间盘突出（中央型）;2）腰椎退行性变;3）双侧骶骨及髂骨关节面下异类信号。当地医院未诊断，未治疗，为求进一步诊治来我院。刻下症见：久坐软椅后颈项、腰脊即感僵硬、不适、疼痛，时有疲惫感，坐卧硬席症状不明显，上楼梯时左膝关节不利，活动后缓解，余关节未诉不适，时有单眼红肿1～2次/月，滴眼药水（具体药名不祥）后即缓解。平素畏寒，汗出正常，无口干，便秘10余年，2天一行，质干，小便可，已绝经。既往体健，对某些化妆品、保健品等过敏。婚育史：育有一子。辅助检查：2018年6月29日外院查ESR 1.5 mg/dL，HLA-B27（+），骶髂关节CT示：符合AS改变。体格检查：右眼白睛红，畏光，骶髂关节定位试验（-），枕墙距：0 cm，指地距：17 cm，颌柄距：5.5 cm，脊柱活动度：50°。舌淡红，苔微黄少津，脉沉细，略滑。中医诊断：大偻（邪及肝肺证）。西医诊断：AS。中药处方：狗脊30 g、川续断25 g、桑寄生25 g、葛根30 g、伸筋草30 g、青风藤25 g、秦艽25 g、络石藤30 g、蜜桑皮15 g、地骨皮12 g、黄芩9 g、郁金15 g、豨莶草15 g、桂枝10 g、赤芍12 g、知母15 g、生地黄15 g、防风15 g、片姜黄15 g、桑枝25 g、炙延胡索25 g、醋龟甲30 g。20剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。西医治疗：依托考昔（MerckSharp&DohmeCorp，美国，批号：J20130133）60 mg，口服，1次/d。查骶髂CT、双髂MRI、ESR、CCP、RF、血常规、肝肾功、双能X线骨密度。嘱患者清淡饮食，避免风寒，适当体育锻炼，定期随诊。
2018年7月26日二诊：患者诉服药后左膝关节不利症状好转，腰背僵硬、疼痛症状减轻，但胸骨前紧皱不舒感明显，偶有胸闷，活动后稍缓解，余关节未诉不适。近1个月眼睛红肿明显缓解，未用眼药水，怕热，无明显口干、眼干，自诉口服中药后恶心欲吐，大便不成形，3～4次/d，小便可。舌淡红，脉沉略弦细。辅助检查：外院查ESR 21 mm/h，CRP 1.0 mg/L，RF 3.54 IU/mL;血常规：血红蛋白113.00 g/L;肝肾功能均在正常范围。骨密度示：骨量减少。2018年7月17日查骶髂关节CT示：符合双侧骶髂关节AS改变。诊断同前，中药处方：前方桑寄生25 g改为30 g，秦艽25 g改为30 g，地骨皮12 g改为10 g，炙桑皮15 g改为12 g，并加羌活15 g、独活12 g、炒黄柏10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。 2018年8月16日三诊：患者诉服药后双眼畏光未发作，后背无僵硬感，胃纳可，大便2日一行，夜寐可。微汗，畏寒症状亦减轻。舌淡红苔薄黄，脉沉略弦细。复查ESR 16 mm/h，CRP 1.2 mg/L，RF 2.35 IU/mL，患者症状明显好转，阎师将中药7月26日方中炙桑皮12 g改为15 g，地骨皮10 g改为12 g，桂枝10 g改为12 g，赤芍12 g改为15 g，酒黄芩9 g改为10 g，盐炒黄柏10 g改为8 g;减络石藤。30剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
患者症状好转，进入AS缓解期，阎师继续以中药补肾强督方加减随证施治，以收全效。
按：本例患者，老年女性，年近六旬，脏腑渐衰，根据患者症状、体征，阎师诊断为大偻，病机关键为肾虚标热，邪及肝肺，阎师以补肾强骨、清热通路法为主治疗。处方中狗脊、桑寄生具有祛风湿、温补肝肾、强壮筋骨的作用;川续断强筋骨的同时还具有活血祛瘀的功效;上3味共为君药。葛根、伸筋草祛风湿邪，葛根疏通经脉，尤其善疏通督脉循行之脊柱、颈项僵硬之症，还具有健脾和胃、调畅气机的功效;伸筋草舒筋活络，消肿止痛;延胡索、姜黄、防风理气止痛，延胡索可止一身诸痛，片姜黄善除上肢痹痛，防风善治脊背、颈项疼痛，且防风还具有“风能胜湿”的功效，三药合用可有效缓解患者关节疼痛症状，提高患者夜间入睡质量，有助于病情恢复。醋龟甲为血肉有情之品，具有补益肝肾、通利关节的作用;桑枝性平，味微苦，善祛风湿、通利关节。秦艽、络石藤、豨莶草3味药性偏凉，具有祛风湿、清热、疏通经络的功效;络石藤、青风藤合用取“藤达枝蔓”的含义，可加大通经活络利节作用[22];以上诸药为臣药。方中知母性寒，具有清热泻火、滋阴润燥的功效;生地黄甘寒，清热凉血生津;蜜桑皮、地骨皮、黄芩性味偏寒，三药均入肺经，地骨皮、黄芩还入肝经，上药共为佐药，可治疗患者邪热及肝肺导致的单眼红肿、便秘等症状，防止AS目疾的进一步发展。方中桂枝、赤芍具有调和营卫、温经通络的作用;郁金入肝胆经，具有行气化瘀止痛的功效，防止患者疼痛癥状发展至髋关节、尾骶部等肝胆经循行的部位。后期根据脏腑辨证、循经辨证随证加减，灵活用药，体现了阎老师诊治AS的“治未病”思想。
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（2020-04-13收稿 责任编辑：芮莉莉）