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[摘要] 目的 提高对体外循环心脏术后并发精神障碍的预防和诊治水平。 方法 回顾性分析1 865例施行体外循环心脏手术患者资料，分析73例并发精神障碍的危险因素、临床表现、治疗方法、疗效及预后。 结果 本组患者并发精神障碍的发生率为3.9%，死亡3例，余均痊愈出院。 结论 术前危险因素包括高龄、心功能水平低下等；术中危险因素包括手术类型、体外循环及其时间、手术及转流技术；术后危险因素包括ICU停留时间、过度刺激、药物的不恰当使用以及心肺功能不全、感染等；治疗上强调找出并消除潜在的致病因素，按精神病学疾病治疗，以控制行为障碍及精神症状。
[关键词] 体外循环；心脏手术；精神障碍；并发症
[中图分类号] R654.1???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）10-54-02
近年来，随着心脏外科及体外循环技术的不断发展，体外循环心脏术后死亡率明显下降，但术后精神障碍的发生率仍居高不下。笔者所在医院2008年8月～2011年8月共实施1 865例体外循环心脏手术，其中术后出现精神症状73例，发生率为3.9%，现总结报道如下。
1?资料与方法
笔者所在医院2008年8月～2011年8月共实施1 865例体外循环心脏手术，其中术后出现精神症状73例，发生率为3.9%，其中男39例，女34例，年龄11～78岁，平均（52.1±10.2）岁，其中先天性心脏病矫治术20例，心脏黏液瘤切除术2例，冠状动脉旁路移植术21例，人工心脏瓣膜置换术18例，人工心脏瓣膜置换加冠状动脉旁路移植术9例，主动脉夹层3例。在全麻体外循环下手术，体外循环时间46～219 min，平均（63±18）min，其中超过60 min者52例。术前情绪不稳定或性格内向者35例，有长期服用镇静剂史者9例，有阳性家族精神病史者3例，急诊手术3例，术后合并急性肾功能衰竭6例，术后合并低心排血量综合征15例，术后合并呼吸功能衰竭23例。
2?结果
所有患者均由神经内科会诊明确诊断，其中诊断为反应性精神病21例，缺血缺氧性脑病16例，体外循环术后脑功能障碍36例。患者神经系统检查无定位体征，23例行头颅CT检查，无器质性病变。本组患者3例死于多脏器功能衰竭，余均治愈出院。随访52例，未再出现精神症状。
3?讨论
精神障碍是人类脑部受到各种不良因素影響，发生病理生理变化和功能损害，出现认知、情感、意志和行为等精神活动异常，通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出来。术后精神障碍最多的表现形式是感知觉障碍：错觉、幻觉、注意力涣散、记忆障碍、被害妄想、破裂性思维等，情感障碍主要表现为表情淡漠、情绪低落和情绪高涨等，意志和行为障碍少见，表现为作态、刻板动作等，感知觉中最常见的是被害妄想[1]。
3.1?发生原因
3.1.1?体外循环?体外循环是术后精神障碍的重要危险因素，其发生原因有：体外循环术中各种代谢产物，如氧自由基等可致脑细胞受损；体外循环为非搏动灌注血流，对脑血流，特别是对脑部微循环常造成一定程度的影响；有研究表明，体外循环时间越长，缺血缺氧性脑损伤的可能性越大[2]；其他如低温麻醉、微小气栓及血栓等，均可致脑细胞受损。
3.1.2?年龄?研究发现＞60岁心脏手术后精神障碍的发生率是年轻人的4倍以上[3]。就本组病例而言，随着患者年龄的增高，其精神障碍的发生率逐渐增加，同时其他并发症的发生率也显著增高。究其原因，可能是随着患者年龄的增高，生理功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对手术的应激能力下降，容易出现脑细胞代谢障碍。
3.1.3?家族史?既往有精神病史或有家族性精神病史的患者，术后精神障碍发生率高达100%，应尽早与精神科医生联系，提前给予干预。
3.1.4?个体因素?患者对疾病的认识程度及性格、职业、性别、宗教信仰、文化程度、疾病本身及手术的大小、对疼痛的耐受能力、经济状况等均可影响患者的心理反应，易产生精神障碍。
3.1.5?心功能?患者术前心功能越差，术后出现精神症状的概率越高。这与Isles等[4]报道相符。因此，对术前心功能差的患者，不仅仅要积极改善患者的心功能状态，而且要及时做好心理指导。
3.1.6?环境因素?ICU内各种报警声、机械声或抢救、目睹他人死亡的恶性刺激，可使患者产生恐惧、焦虑及视觉刺激感。ICU内噪音水平为50～75 dB，夜间为45～55 dB，噪音超过60 dB可导致患者烦躁不安，刺激交感神经，使心率加快，血压升高，压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，昼夜睡眠节律倒转[5]。许多学者认为监护室的环境对术后精神障碍的发生起重要作用[6-7]。
3.1.7?术后并发症?术后心功能不全、肺部并发症等造成脑缺氧、脑水肿；急性肾功能不全引起的代谢物；电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可引发精神症状[8]。
3.2?预防
3.2.1?加强医患沟通?术前医务人员要及时取得患者及家属的信任，尽力树立治疗的信心，消除患者对手术的顾虑，同时向患者亲属如实详尽解释病情，得到他们的理解和支持，配合医生和护士调整好患者的心理状态。
3.2.2?改善心功能状态及减少并发症?术前尽量调整好心功能状态，术中尽量缩短体外循环时间、加强心肌保护、运用可搏动性灌注、维持平稳适宜的灌注压、心腔内彻底排气、采用微栓过滤器、避免血液的过度稀释及中心静脉压过高，术后保证良好的心输出量及组织灌注，同时避免不良的精神刺激。
3.2.3?改善周围环境?给患者提供舒适的就医环境，对于焦虑、抑郁患者，防止睡眠不足，可适当给予镇静、安定及抗焦虑的药物，尽量减少夜间不必要的治疗。在保证治疗安全的情况下尽可能减少仪器声音及照明干扰。
3.3?治疗
3.3.1?找出并消除潜在的致病因素?避免滥用药物，充分供氧，维持良好的循环功能，积极纠正代谢紊乱及水电解质失衡，预防感染等，保证营养，改善环境条件，加强心理干预及心理护理治疗等。 3.3.2?积极控制行为障碍及精神症状?脑功能障碍者应用镇静、止痛药物，如芬太尼及咪唑安定微量泵輸注、地西泮分次少量静注等；病情严重者，可采用亚冬眠或冬眠治疗。反应性精神病心肺功能稳定者多服用氯丙嗪以控制精神症状，心肺功能较差者应用冬眠疗法需辅以服用奋乃静。国外的一些成功经验有：使用促智药物质吡拉西坦作为预防药；紧急处理，精神安定剂氟哌啶醇可作为选择药物；苯二氮类、可乐定、氯美噻唑特别适用于停药性谵妄的治疗[9]。
应用以上治疗措施，经过3 d左右大多数患者症状缓解或消失；但后期出现精神症状者有3例死于多脏器功能衰竭（MODS），提示精神障碍可能仅仅是MODS的早期临床表现之一，临床上必须重视对术后精神障碍患者的诊治。本研究显示治愈的70例患者中，长期随访52例均未再出现精神障碍。
[参考文献]
[1] 蒋小英，金涛，章小飞，等.成人体外循环术后精神症状分析[J].浙江预防医学，2003，15（6）：6-9.
[2] 刘文亮，喻风雷，刘哲宇.体外循环心脏直视手术后精神障碍（附38例报告）[J].中国医师杂志，2003，5（10）：1374-1375.
[3] 徐斌，王效道，刘士林.心身医学（心理生理基础与临床）[M].北京：中国科学技术出版社，2000：5-6.
[4] Isles J，Qrrell MW.Secondary maina after open-heart sugery [J].Br J Psychiatrym，1991，159：280.
[5] 孙淑兰.监护仪给病人身心引发的伤害及护理对策[J].护理管理杂志，2004，4（2）：34-35.
[6] McGuire BE，Basten CJ，Ryan CJ，et al.Intensive care unit：a dangerous misnomer[J].Arch Intern Med，2000，160（7）：906-909.
[7] Donchin Y，Seagull FJ.The hostile environment of the intensive care unit[J].Curr Opin Crit Care，2002，8（4）：316-320.
[8] 李时珍，陈来芳，唐淑琴，等.体外循环术后精神障碍原因分析及预防[J].中国自然医学杂志，2004，6（3）：183.
[9] Gallinat J，Moller H，Moster RL，et al.Postoperative delirium：risk factors，prophylaxis and treatment[J].Anaesthesist，1999，48（8）：508.
（收稿日期：2012-03-19）
[关键词] 体外循环；心脏手术；精神障碍；并发症
[中图分类号] R654.1???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）10-54-02
近年来，随着心脏外科及体外循环技术的不断发展，体外循环心脏术后死亡率明显下降，但术后精神障碍的发生率仍居高不下。笔者所在医院2008年8月～2011年8月共实施1 865例体外循环心脏手术，其中术后出现精神症状73例，发生率为3.9%，现总结报道如下。
1?资料与方法
笔者所在医院2008年8月～2011年8月共实施1 865例体外循环心脏手术，其中术后出现精神症状73例，发生率为3.9%，其中男39例，女34例，年龄11～78岁，平均（52.1±10.2）岁，其中先天性心脏病矫治术20例，心脏黏液瘤切除术2例，冠状动脉旁路移植术21例，人工心脏瓣膜置换术18例，人工心脏瓣膜置换加冠状动脉旁路移植术9例，主动脉夹层3例。在全麻体外循环下手术，体外循环时间46～219 min，平均（63±18）min，其中超过60 min者52例。术前情绪不稳定或性格内向者35例，有长期服用镇静剂史者9例，有阳性家族精神病史者3例，急诊手术3例，术后合并急性肾功能衰竭6例，术后合并低心排血量综合征15例，术后合并呼吸功能衰竭23例。
2?结果
所有患者均由神经内科会诊明确诊断，其中诊断为反应性精神病21例，缺血缺氧性脑病16例，体外循环术后脑功能障碍36例。患者神经系统检查无定位体征，23例行头颅CT检查，无器质性病变。本组患者3例死于多脏器功能衰竭，余均治愈出院。随访52例，未再出现精神症状。
3?讨论
精神障碍是人类脑部受到各种不良因素影響，发生病理生理变化和功能损害，出现认知、情感、意志和行为等精神活动异常，通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出来。术后精神障碍最多的表现形式是感知觉障碍：错觉、幻觉、注意力涣散、记忆障碍、被害妄想、破裂性思维等，情感障碍主要表现为表情淡漠、情绪低落和情绪高涨等，意志和行为障碍少见，表现为作态、刻板动作等，感知觉中最常见的是被害妄想[1]。
3.1?发生原因
3.1.1?体外循环?体外循环是术后精神障碍的重要危险因素，其发生原因有：体外循环术中各种代谢产物，如氧自由基等可致脑细胞受损；体外循环为非搏动灌注血流，对脑血流，特别是对脑部微循环常造成一定程度的影响；有研究表明，体外循环时间越长，缺血缺氧性脑损伤的可能性越大[2]；其他如低温麻醉、微小气栓及血栓等，均可致脑细胞受损。
3.1.2?年龄?研究发现＞60岁心脏手术后精神障碍的发生率是年轻人的4倍以上[3]。就本组病例而言，随着患者年龄的增高，其精神障碍的发生率逐渐增加，同时其他并发症的发生率也显著增高。究其原因，可能是随着患者年龄的增高，生理功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对手术的应激能力下降，容易出现脑细胞代谢障碍。
3.1.3?家族史?既往有精神病史或有家族性精神病史的患者，术后精神障碍发生率高达100%，应尽早与精神科医生联系，提前给予干预。
3.1.4?个体因素?患者对疾病的认识程度及性格、职业、性别、宗教信仰、文化程度、疾病本身及手术的大小、对疼痛的耐受能力、经济状况等均可影响患者的心理反应，易产生精神障碍。
3.1.5?心功能?患者术前心功能越差，术后出现精神症状的概率越高。这与Isles等[4]报道相符。因此，对术前心功能差的患者，不仅仅要积极改善患者的心功能状态，而且要及时做好心理指导。
3.1.6?环境因素?ICU内各种报警声、机械声或抢救、目睹他人死亡的恶性刺激，可使患者产生恐惧、焦虑及视觉刺激感。ICU内噪音水平为50～75 dB，夜间为45～55 dB，噪音超过60 dB可导致患者烦躁不安，刺激交感神经，使心率加快，血压升高，压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，昼夜睡眠节律倒转[5]。许多学者认为监护室的环境对术后精神障碍的发生起重要作用[6-7]。
3.1.7?术后并发症?术后心功能不全、肺部并发症等造成脑缺氧、脑水肿；急性肾功能不全引起的代谢物；电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可引发精神症状[8]。
3.2?预防
3.2.1?加强医患沟通?术前医务人员要及时取得患者及家属的信任，尽力树立治疗的信心，消除患者对手术的顾虑，同时向患者亲属如实详尽解释病情，得到他们的理解和支持，配合医生和护士调整好患者的心理状态。
3.2.2?改善心功能状态及减少并发症?术前尽量调整好心功能状态，术中尽量缩短体外循环时间、加强心肌保护、运用可搏动性灌注、维持平稳适宜的灌注压、心腔内彻底排气、采用微栓过滤器、避免血液的过度稀释及中心静脉压过高，术后保证良好的心输出量及组织灌注，同时避免不良的精神刺激。
3.2.3?改善周围环境?给患者提供舒适的就医环境，对于焦虑、抑郁患者，防止睡眠不足，可适当给予镇静、安定及抗焦虑的药物，尽量减少夜间不必要的治疗。在保证治疗安全的情况下尽可能减少仪器声音及照明干扰。
3.3?治疗
3.3.1?找出并消除潜在的致病因素?避免滥用药物，充分供氧，维持良好的循环功能，积极纠正代谢紊乱及水电解质失衡，预防感染等，保证营养，改善环境条件，加强心理干预及心理护理治疗等。 3.3.2?积极控制行为障碍及精神症状?脑功能障碍者应用镇静、止痛药物，如芬太尼及咪唑安定微量泵輸注、地西泮分次少量静注等；病情严重者，可采用亚冬眠或冬眠治疗。反应性精神病心肺功能稳定者多服用氯丙嗪以控制精神症状，心肺功能较差者应用冬眠疗法需辅以服用奋乃静。国外的一些成功经验有：使用促智药物质吡拉西坦作为预防药；紧急处理，精神安定剂氟哌啶醇可作为选择药物；苯二氮类、可乐定、氯美噻唑特别适用于停药性谵妄的治疗[9]。
应用以上治疗措施，经过3 d左右大多数患者症状缓解或消失；但后期出现精神症状者有3例死于多脏器功能衰竭（MODS），提示精神障碍可能仅仅是MODS的早期临床表现之一，临床上必须重视对术后精神障碍患者的诊治。本研究显示治愈的70例患者中，长期随访52例均未再出现精神障碍。
[参考文献]
[1] 蒋小英，金涛，章小飞，等.成人体外循环术后精神症状分析[J].浙江预防医学，2003，15（6）：6-9.
[2] 刘文亮，喻风雷，刘哲宇.体外循环心脏直视手术后精神障碍（附38例报告）[J].中国医师杂志，2003，5（10）：1374-1375.
[3] 徐斌，王效道，刘士林.心身医学（心理生理基础与临床）[M].北京：中国科学技术出版社，2000：5-6.
[4] Isles J，Qrrell MW.Secondary maina after open-heart sugery [J].Br J Psychiatrym，1991，159：280.
[5] 孙淑兰.监护仪给病人身心引发的伤害及护理对策[J].护理管理杂志，2004，4（2）：34-35.
[6] McGuire BE，Basten CJ，Ryan CJ，et al.Intensive care unit：a dangerous misnomer[J].Arch Intern Med，2000，160（7）：906-909.
[7] Donchin Y，Seagull FJ.The hostile environment of the intensive care unit[J].Curr Opin Crit Care，2002，8（4）：316-320.
[8] 李时珍，陈来芳，唐淑琴，等.体外循环术后精神障碍原因分析及预防[J].中国自然医学杂志，2004，6（3）：183.
[9] Gallinat J，Moller H，Moster RL，et al.Postoperative delirium：risk factors，prophylaxis and treatment[J].Anaesthesist，1999，48（8）：508.
（收稿日期：2012-03-19）