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【关键词】 重度； 糖尿病足； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.042
糖尿病足是内因(局部缺血、神经病变)和外因(创伤和感染)反复作用的结果。糖尿病足是糖尿病并发症之一，而溃疡性糖尿病足是糖尿病足发展到一定阶段的产物，是糖尿病患者致死、致残的重要原因[1]。而老年糖尿病患者全身及局部防御机能减退，更容易发生感染、烫伤、擦伤、挤压伤，蚊虫叮咬都可使局部皮肤损伤致感染，再加老年患者循环差，基础疾病多，多数合并神经病变和血管病变，视力下降，活动能力差，溃疡更不易愈合，最终形成足溃疡，甚至截肢[2]。笔者所在科于2001年9月12日收治1例老年重度溃疡性糖尿病足患者，经过2个月的系统治疗，再加上局部换药治疗后，痊愈出院，现介绍如下。
1 临床资料
患者，男性，60岁，既往有糖尿病史23年，糖尿病肾病Ⅳ期，低钠高钾血症，中度巨幼红细胞性贫血。患者入院1周前左足底磨破，逐渐出现红肿、胀痛，3 d前开始发热，于2011年9月12日以“2型糖尿病、糖尿病足并感染”收入院。入院检查：体形消瘦，T为38.4 ℃，P为94次/min，R为21次/min，BP为100 mm Hg/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，左小腿(膝关节以下)中度凹陷性水肿，左足底可见明显红肿及皮肤破溃，少许血性分泌物溢出。并有5 cm×6 cm皮肤坏死，其前端近2~3足趾处可见皮下组织发黑。左足无名趾明显发绀，趾端发黑，其左右内侧面各有一1 cm×1 cm的溃疡面，形成近乎贯通无名趾的2个洞，深可见骨。有黄白色脓性分泌物，并伴有恶臭。按糖尿病足Wagner分级法[3]为4级溃疡。左足食趾末端内侧有一2 cm×1 cm的感染创面，形成小洞。有血性分泌物渗出，为2级溃疡。实验室检查：急查血分析，白细胞11.37×109/L，中性粒细胞比率90.24%，淋巴细胞比率2.82%，单核细胞比率6.9%。血生化：K为5.5 mmol/L，Na为131 mmol/L，Bs为29.6 mmol/L，尿素氮10.73 mmol/L，肌酐183 mmol/L。尿分析：蛋白2+，血糖2+，酮体±。血酮(干化学法)1.7 mmol/L，糖化血红蛋白13%，总蛋白52.3 g/L，白蛋白26.9 g/L。在控制血糖、感染，改善循环，营养神经，纠正电解质紊乱的同时，采用局部换药治疗溃疡面，1周后患者体温正常，两个多月后，患者左足食趾、无名趾创面愈合，足底创面结痂，于2011年11月23日病情好转出院。
2 局部创面的处理
先用生理盐水清洗创面，用碘伏消毒周围皮肤至脚踝处，食趾和无名趾脓腔用3%过氧化氢冲洗，待脓腔内充分发生反应后，再用生理盐水冲洗干净，冲洗完毕后，局部再用碘伏消毒，彻底清除坏死组织深达肌腱，可见黄色恶臭脓性分泌物，留取标本行细菌培养，再用双氧水及盐水冲洗创面，予以654-2注射剂10 mg、庆大霉素8万U、胰岛素8 U纱条填塞引流并覆盖创面[4]，无菌纱布包扎(整个过程未予以麻醉，患者无明显疼痛)。以后每天换药1次，用小纱布块将趾间隔开，避免粘连，使创面完全干燥。有感染的创面应用敏感抗生素溶液浸泡过的小纱布条敷于感染创面和脓腔内，外用无菌纱布分别包扎各趾。注意观察包扎的足趾，包括颜色、弹性、温度、足背动脉的搏动以及感知觉，如有渗液或污渍，应立即重新包扎，保持纱布的清洁和干燥。
3 护理
3.1 营养支持 嘱患者摄入含优质蛋白的食物，禁食含糖及胆固醇高的食物，多补充维生素类食物，控制热量的摄入。三餐要定时定量。必要时静脉补充营养，保证机体的营养需求，增加机体抵抗力。
3.2 严格控制血糖 采用胰岛素强化治疗，每餐前注射胰岛素控制血糖。每日测量手指血糖8次(即三餐前、三餐后2 h血糖、睡前血糖、3：00血糖)，根据所测得的结果及时调整胰岛素的用量。将血糖控制在：空腹<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%。
3.3 保持局部清洁 限制患者行走，将患肢抬高，并保持局部清洁、干燥。嘱患者注意个人卫生，加强足部护理。勤于检查患者足部皮肤，包括颜色、弹性、温度、足背动脉的搏动以及感知觉等。
3.4 严格控制感染 根据药敏结果，采用抗生素控制感染，换药时严格无菌操作。
3.5 氧疗 将患足置于含氧较高的密封环境中1 h，2次/d，可改善患足的缺氧状态。
3.6 密切观察体温、血压的变化 每日测量体温4次，发热时采用物理降温，鼓励患者多饮水，保持适宜的室内温度，保证室内的空气流通，观察血压的变化。
3.7 心理护理 多与患者沟通交流，积极引导、耐心解释，用乐观的情绪感染患者，消除患者的紧张、焦虑情绪，并取得家人的配合，多给予心理上的关心和支持，使患者感到有所依靠，使其心情平静，善待一切，树立起乐观积极、健康向上的生活态度。仔细观察患者有无不适，及时对症处理。
3.8 促进足部血液循环 (1)按摩：指导患者从趾尖开始向上至膝关节自我按摩，加强对足三里、三阴交、阳陵泉等穴位的按摩。早、中、晚各1次，10 min/次[5]；(2)腿部运动：①平躺于床上，双腿向上伸直、弯曲，重复此动作10次，1~2次/d；②平躺于床上，双脚后跟放于床尾墙上，用脚后跟在墙上做爬墙运动；③甩腿：健足踩于一块砖上，双手扶椅子，前后甩动患肢，甩动15次后，踝关节顺时针、逆时针方向旋转5次[6-7]；(3)药物的应用：遵医嘱给予抗感染、改善循环、营养神经、抗凝等药物。
3.9 健康宣教 告知患者及家属糖尿病足溃疡是可以治愈的，但需要一个过程，也许过程稍长，但一定要有信心，争取患者及家属的信任，积极配合治疗，提高治疗的依从性。
3.10 出院指导 告诉患者需要按时用药，控制饮食，合理运动，建立良好的生活方式，避免劳累，平时要力戒不良情感应激反应，忌大喜大悲。嘱咐患者门诊隔日换药1次，定时检测血糖、尿糖，每3个月复查血分析、血脂分析及糖化血红蛋白1次。
4 体会
俗语说：“三分治疗，七分护理”，护理质量的好坏直接影响患者疾病的康复。这就要求护理人员不仅要有精湛的专业护理技术、良好的职业素质，更要有足够的耐心、爱心、细心，再加上患者的积极配合，都能够将糖尿病足对患者的伤害降至最低，降低患者的致残率，从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 姚小珠.中药泡足联合局部换药治疗溃疡性糖尿病足效果观察[J].护理学杂志，2007，22(37)：42-43.
[2] Assal J P，Mehnert H，Tritschler H J，et al.On your foot!Workshop on the diabetic foot[J].J Diabetes Complications，2001，16(2)：183-194.
[3] 赵进喜.糖尿病足的综合治疗及其实践[J].浙江中西医结合杂志，2009，19(2)：67-69.
[4] 张雁武，孙玉清.糖尿病合并症诊断与治疗[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1989：91.
[5] 李建新，陆川，林建平.糖尿病患者的预防及护理[J].护士进修杂志，2002，17(9)：647-648.
[6] 孙录表，刘秋葵.糖尿病足患者的预防及护理[J].中华护理杂志，1994，29(1)：20-22.
[7] 陆桂娇.糖尿病足的预防及护理[J].中国临床护理，2011，5(3)：207-208.
(收稿日期：2012-03-30) (本文编辑：李静)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.042
糖尿病足是内因(局部缺血、神经病变)和外因(创伤和感染)反复作用的结果。糖尿病足是糖尿病并发症之一，而溃疡性糖尿病足是糖尿病足发展到一定阶段的产物，是糖尿病患者致死、致残的重要原因[1]。而老年糖尿病患者全身及局部防御机能减退，更容易发生感染、烫伤、擦伤、挤压伤，蚊虫叮咬都可使局部皮肤损伤致感染，再加老年患者循环差，基础疾病多，多数合并神经病变和血管病变，视力下降，活动能力差，溃疡更不易愈合，最终形成足溃疡，甚至截肢[2]。笔者所在科于2001年9月12日收治1例老年重度溃疡性糖尿病足患者，经过2个月的系统治疗，再加上局部换药治疗后，痊愈出院，现介绍如下。
1 临床资料
患者，男性，60岁，既往有糖尿病史23年，糖尿病肾病Ⅳ期，低钠高钾血症，中度巨幼红细胞性贫血。患者入院1周前左足底磨破，逐渐出现红肿、胀痛，3 d前开始发热，于2011年9月12日以“2型糖尿病、糖尿病足并感染”收入院。入院检查：体形消瘦，T为38.4 ℃，P为94次/min，R为21次/min，BP为100 mm Hg/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，左小腿(膝关节以下)中度凹陷性水肿，左足底可见明显红肿及皮肤破溃，少许血性分泌物溢出。并有5 cm×6 cm皮肤坏死，其前端近2~3足趾处可见皮下组织发黑。左足无名趾明显发绀，趾端发黑，其左右内侧面各有一1 cm×1 cm的溃疡面，形成近乎贯通无名趾的2个洞，深可见骨。有黄白色脓性分泌物，并伴有恶臭。按糖尿病足Wagner分级法[3]为4级溃疡。左足食趾末端内侧有一2 cm×1 cm的感染创面，形成小洞。有血性分泌物渗出，为2级溃疡。实验室检查：急查血分析，白细胞11.37×109/L，中性粒细胞比率90.24%，淋巴细胞比率2.82%，单核细胞比率6.9%。血生化：K为5.5 mmol/L，Na为131 mmol/L，Bs为29.6 mmol/L，尿素氮10.73 mmol/L，肌酐183 mmol/L。尿分析：蛋白2+，血糖2+，酮体±。血酮(干化学法)1.7 mmol/L，糖化血红蛋白13%，总蛋白52.3 g/L，白蛋白26.9 g/L。在控制血糖、感染，改善循环，营养神经，纠正电解质紊乱的同时，采用局部换药治疗溃疡面，1周后患者体温正常，两个多月后，患者左足食趾、无名趾创面愈合，足底创面结痂，于2011年11月23日病情好转出院。
2 局部创面的处理
先用生理盐水清洗创面，用碘伏消毒周围皮肤至脚踝处，食趾和无名趾脓腔用3%过氧化氢冲洗，待脓腔内充分发生反应后，再用生理盐水冲洗干净，冲洗完毕后，局部再用碘伏消毒，彻底清除坏死组织深达肌腱，可见黄色恶臭脓性分泌物，留取标本行细菌培养，再用双氧水及盐水冲洗创面，予以654-2注射剂10 mg、庆大霉素8万U、胰岛素8 U纱条填塞引流并覆盖创面[4]，无菌纱布包扎(整个过程未予以麻醉，患者无明显疼痛)。以后每天换药1次，用小纱布块将趾间隔开，避免粘连，使创面完全干燥。有感染的创面应用敏感抗生素溶液浸泡过的小纱布条敷于感染创面和脓腔内，外用无菌纱布分别包扎各趾。注意观察包扎的足趾，包括颜色、弹性、温度、足背动脉的搏动以及感知觉，如有渗液或污渍，应立即重新包扎，保持纱布的清洁和干燥。
3 护理
3.1 营养支持 嘱患者摄入含优质蛋白的食物，禁食含糖及胆固醇高的食物，多补充维生素类食物，控制热量的摄入。三餐要定时定量。必要时静脉补充营养，保证机体的营养需求，增加机体抵抗力。
3.2 严格控制血糖 采用胰岛素强化治疗，每餐前注射胰岛素控制血糖。每日测量手指血糖8次(即三餐前、三餐后2 h血糖、睡前血糖、3：00血糖)，根据所测得的结果及时调整胰岛素的用量。将血糖控制在：空腹<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<9.0 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%。
3.3 保持局部清洁 限制患者行走，将患肢抬高，并保持局部清洁、干燥。嘱患者注意个人卫生，加强足部护理。勤于检查患者足部皮肤，包括颜色、弹性、温度、足背动脉的搏动以及感知觉等。
3.4 严格控制感染 根据药敏结果，采用抗生素控制感染，换药时严格无菌操作。
3.5 氧疗 将患足置于含氧较高的密封环境中1 h，2次/d，可改善患足的缺氧状态。
3.6 密切观察体温、血压的变化 每日测量体温4次，发热时采用物理降温，鼓励患者多饮水，保持适宜的室内温度，保证室内的空气流通，观察血压的变化。
3.7 心理护理 多与患者沟通交流，积极引导、耐心解释，用乐观的情绪感染患者，消除患者的紧张、焦虑情绪，并取得家人的配合，多给予心理上的关心和支持，使患者感到有所依靠，使其心情平静，善待一切，树立起乐观积极、健康向上的生活态度。仔细观察患者有无不适，及时对症处理。
3.8 促进足部血液循环 (1)按摩：指导患者从趾尖开始向上至膝关节自我按摩，加强对足三里、三阴交、阳陵泉等穴位的按摩。早、中、晚各1次，10 min/次[5]；(2)腿部运动：①平躺于床上，双腿向上伸直、弯曲，重复此动作10次，1~2次/d；②平躺于床上，双脚后跟放于床尾墙上，用脚后跟在墙上做爬墙运动；③甩腿：健足踩于一块砖上，双手扶椅子，前后甩动患肢，甩动15次后，踝关节顺时针、逆时针方向旋转5次[6-7]；(3)药物的应用：遵医嘱给予抗感染、改善循环、营养神经、抗凝等药物。
3.9 健康宣教 告知患者及家属糖尿病足溃疡是可以治愈的，但需要一个过程，也许过程稍长，但一定要有信心，争取患者及家属的信任，积极配合治疗，提高治疗的依从性。
3.10 出院指导 告诉患者需要按时用药，控制饮食，合理运动，建立良好的生活方式，避免劳累，平时要力戒不良情感应激反应，忌大喜大悲。嘱咐患者门诊隔日换药1次，定时检测血糖、尿糖，每3个月复查血分析、血脂分析及糖化血红蛋白1次。
4 体会
俗语说：“三分治疗，七分护理”，护理质量的好坏直接影响患者疾病的康复。这就要求护理人员不仅要有精湛的专业护理技术、良好的职业素质，更要有足够的耐心、爱心、细心，再加上患者的积极配合，都能够将糖尿病足对患者的伤害降至最低，降低患者的致残率，从而提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 姚小珠.中药泡足联合局部换药治疗溃疡性糖尿病足效果观察[J].护理学杂志，2007，22(37)：42-43.
[2] Assal J P，Mehnert H，Tritschler H J，et al.On your foot!Workshop on the diabetic foot[J].J Diabetes Complications，2001，16(2)：183-194.
[3] 赵进喜.糖尿病足的综合治疗及其实践[J].浙江中西医结合杂志，2009，19(2)：67-69.
[4] 张雁武，孙玉清.糖尿病合并症诊断与治疗[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1989：91.
[5] 李建新，陆川，林建平.糖尿病患者的预防及护理[J].护士进修杂志，2002，17(9)：647-648.
[6] 孙录表，刘秋葵.糖尿病足患者的预防及护理[J].中华护理杂志，1994，29(1)：20-22.
[7] 陆桂娇.糖尿病足的预防及护理[J].中国临床护理，2011，5(3)：207-208.
(收稿日期：2012-03-30) (本文编辑：李静)