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【摘要】 目的：探讨低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描对结肠癌的诊断价值及临床应用，提高结肠癌的CT诊断及临床分期的准确性。方法：回顾性分析本院经手术、结肠镜活检病理证实的结肠癌45例，讨论其CT表现。结果：结肠癌CT表现为结肠壁增厚，软组织肿块，管腔不规则狭窄，管壁僵硬及局部管壁的异常强化；可清晰地显示病变的部位、大小、肠壁侵犯的深度、周围组织侵犯及淋巴结或远处脏器转移；定位准确率100%，定性准确率95.6%。结论：低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描对结肠癌的诊断、术前分期、临床治疗方案的制定、估计预后等有重要的意义。
【关键词】 低张水灌肠； 结肠癌； 螺旋CT
随着临床检查技术的发展，多种影像检查方法可用于结肠癌的诊断。以往结肠癌的诊断主要依据纤维结肠镜及X线造影检查，前者是目前临床诊断结肠癌最可靠的方法，可直接观察病变的部位、大小并可取组织活检，但维结肠镜及X线造影检查只能显示黏膜病变，不能显示黏膜下及肠外情况，如肿瘤浸润深度及肠周淋巴结及肠外器官等，故对中晚期患者提供信息有限[1]。低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描可同时显示肠管腔内、外的变化，特别是对肠壁侵犯的深度、周围组织侵犯及淋巴结、远处脏器转移等方面有明显的优势，是纤维结肠镜及X线造影的必要补充。本文主要探讨低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描技术对结肠癌的诊断价值及临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院行低张水灌肠螺旋CT平扫+双期增强扫描，并经手术或肠镜病理证实为结肠癌的患者45例，并将检查结果与手术病理进行对照分析。本组病例男27例，女18例，年龄38～82岁，平均62岁，临床主要症状为贫血、腹痛、黏液血便、消瘦及腹部包块。
1.2 检查方法 使用GE Hispeed Dual螺旋CT机及西门子SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT机。检查前1天晚上口服20%甘露醇250 mL行肠道清洁；检查前10～15 min肌肉注射654-2 10 mg（青光眼、前列腺肥大者禁用）缓解肠道蠕动；CT检查前经肛门注入微温生理盐水800～1000 mL（肠梗阻患者无需行洗肠及低张水灌肠），行全腹螺旋CT平扫；然后经前臂静脉用高压注射器注入碘海醇（300 mgI/mL）1.5 mL/kg，注射速率为3.0～3.5 mL/s，注射对比剂后25～30 s、60～70 s分别行动脉期和门脉期双期增强扫描，扫描层厚5 mm，螺距1。根据病变部位不同，为使肠管充分地充盈，可增加不同体位扫描（如左侧斜卧位扫描可以使降结肠充分扩张，提高降结肠病变的显示，右侧斜卧位则升结肠充盈良好，提高升结肠病变的检出）。CT扫描结果观察、分析过程中，重点观察肠壁的厚度、病变的生长方式、浆膜面的变化及邻近器官组织的情况，淋巴结及远处脏器转移等。
1.3 观察指标 观察患者CT检查结果，并与手术病理进行对照分析。
2 结果
2.1 检查结果 直肠癌21例（46.7%），直肠-乙状结肠癌1例（2.2%），乙状结肠癌8例（17.8%），降结肠癌2例（4.4%），横结肠癌2例（4.4%），结肠肝曲2例（4.4%），升结肠癌6例（13.3%），盲肠癌3例（6.7%）。
2.2 CT表现 所有病例均见肠壁不同程度增厚，厚度为7～23 mm，局部管壁僵硬，管腔不规则狭（图1）。肠腔内分叶状或不规则状软组织肿块41例（图1b、1d）；增强扫描肿瘤密度高于正常肠壁，表现为肠壁明显强化，溃疡表现为肿块内局限性凹陷的无强化区（图1b）；结肠癌浆膜受累25例（图1c、1d），表现为浆膜面不光滑、毛糙，邻近脂肪层内见条索样高密度影（手术证实25例，其中23例被CT检出，检出率为92%）；肠周局部淋巴结转移9例（图1c），多发淋巴结转移2例，肝脏转移2例，盆腔转移1例，左侧肾上腺转移1例，网膜转移1例。
图1 低张水灌肠螺旋CT影像图
注：肠壁增厚（图1a）；腔内龛影（1b）；肠壁浆膜面侵犯，肠周淋巴结转移（1c）；肠腔内肿块（1d）；管壁僵硬，肠腔环形狭窄（1e）
2.3 CT定位、定性准确率 本组45例患者通过低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描，病变区肠管充盈较好，定位准确率为100%（45/45）。其中盲肠、乙状结肠管壁轻度增厚者各1例，未能定性诊断，由纤维结肠镜明确诊断，定性准确率为95.6%（43/45）。
3 讨论
3.1 低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描诊断结肠癌的优点 结肠为连续中空的肌性器官，肠管和肠壁的形态不恒定，肠管塌陷时对肿瘤病变的显示受到限制，加上肠腔内容物的干扰，传统CT对结肠癌的检出率较低[2]。低张水灌肠，充分清洁肠道，654-2使肠壁处于低张状态，减少肠管蠕动伪影；水灌肠，使肠管充分扩张，肠腔内有水作为自然对比剂，腔外有脂肪的衬托，能够清晰地显示肠壁，同时观察病变对肠壁侵犯的深度、肠腔内外侵犯的范围；增强扫描可观察病变的血供及远处脏器的转移。另外，水对比剂不存在空气或高密度对比剂形成的硬性束状伪影及部分容积效应[3]，对结肠癌术后复发也有较高的诊断价值[4]。
3.2 结肠癌CT表现 （1）肠壁增厚：正常肠壁厚度为2.3 mm（1.0～3.0 mm）[5]。在使用水作为对比剂的CT图像上肠壁厚度若大于5 mm则为异常[6]。肿瘤侵犯的肠壁局限性或弥漫性增厚，常超过10 mm，本组病例肠壁厚度可达7～23 mm。肠壁内缘不规则，外缘光滑（20/45）或外缘毛糙模糊（25/45），管壁僵硬，与正常管壁分界不清，增强扫描病变明显强化（图1a）。（2）肠腔内肿块：肿瘤向肠腔内生长形成软组织肿块，呈丘状、结节状或菜花状，广基底与肠壁相连，增强扫描肿块明显强化（图1d）。（3）管腔狭窄：由于肿瘤侵犯，管壁不规则增厚，僵硬，管腔呈偏心性或环形狭窄，各期扫描肠管形态不变（图1e）。（4）溃疡，增厚的肠壁或腔内肿块缺血坏死，形成腔内龛影，CT表现为明显强化，增厚的肠壁或肿块内见局限性无强化的凹陷区，边缘不规则，底部凹凸不平（图1b）。 浆膜面是否受侵是影响结肠癌手术治疗方案的制定和估计预后的主要因素，判断浆膜面侵犯的标准为增强扫描时浆膜面明显强化，浆膜面毛糙模糊不清，或伴有浆膜面外的条索影，脂肪间隙消失或密度增高（图1c），以往文献报道CT检出率为61%～92.5%[7]。本组病例CT检出率92%，与文献相近。多平面重建及适当增加窗宽窗位观察更有利于显示肠壁浆膜面及周围脂肪间隙的变化。结肠癌邻近组织侵犯表现为病变边界不清，周围脂肪间隙模糊，其内见高密度影，脂肪间隙消失及邻近器官边缘模糊、凹凸不平，增强扫描明显强化。
3.3 结肠癌腹腔淋巴结转移的CT表现 一般认为在CT图像上淋巴结短径超过6 mm可认为增大[8]，目前将淋巴结直径大于8 mm视为淋巴结转移[9]，然而研究表明单纯靠淋巴结大小诊断转移不可靠，转移的淋巴结在增强扫描中几乎与肿瘤同步强化，所以强化明显作为转移淋巴结重要指标（图1c）。由于肠周淋巴结沿血管走行，螺旋CT增强扫描，一般大于5 mm的肠旁及肠系膜淋巴结在螺旋CT上即可以显示[10]，多平面重建（MPR），使淋巴结转移的检出率有明显提高。
3.4 远处脏器的转移 结肠癌发生脏器转移是结肠癌不可切除的指征，可发生转移的脏器有肝脏、胰腺、肾上腺、卵巢、网膜或腹膜等，CT增强扫描可清楚的显示脏器血行转移、直接侵犯。
3.5 低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描注意事项 乙状结肠降结肠交界区、脾曲、肝曲等病变及盲肠、升结肠的病变，由于注水量较少或肠管转折，可能使肠管扩展欠满意，而易将未充分扩张的肠管误认为肠壁增厚，也可将轻度肠壁增厚误认为肠壁皱襞而遗漏病变，加扫左、右侧位或斜位，利用水的重力关系，使肠管充分扩张，也可使肠管转折处充分展开，有利于病变的显示，减少误诊或漏诊。
总之，低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描，是一种快速、安全而简单的方法，能使结肠充分扩张，可清晰的显示病变的部位、大小、肠壁侵犯的深度、周围组织侵犯及远处淋巴结、脏器转移，对病变的定位、定性及病变分期有重要意义。因而对临床怀疑或已确诊的结肠癌患者进行低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描是必要的。
参考文献
[1]郑汉朋，杨超影，许崇永，等.MSCT低张水灌肠技术在大肠癌诊断中的应有价值[J].医学影像学杂志，2011，21（7）：1047.
[2]张延祥，李松林，沈海滨，等.低张水灌肠螺旋CT扫描对结肠癌的诊断价值[J].浙江中西医结合杂志，2006，16（5）：289.
[3]彭武祥，李一辉，王肇炽，等.低张水灌肠螺旋CT扫描对大肠肿块性病变的应用价值[J].中国中国现代医学杂志，2004，3（23）：22-24.
[4] Thoeni R F.Colorectal cancer：radiologuc staging[J].Radiol Clin North Am，1997，35（12）：457-485.
[5]张晓鹏.胃肠道CT诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：235.
[6]杨春华，康少红，高莉丽，等.右半结肠癌的CT诊断价值[J].实用放射学杂志，2006，22（3）：292.
[7]谢琦，陈胜利，吴沛宏，等.结肠癌局部外侵的SCT与病理对照研究[J].中国医学影像技术，2002，18（2）：160-162.
[8] Einstein D M，Singer A A，Chilcote W A，et al.Abdom inal Iym phade nopathy.spectnm of CT findings[J].Radiograpshics，1991，11（3）：457-472.
[9]郭作梁，林少彬，马兴灿，等.64螺旋CT在结肠癌术前分期中的临床价值[J].影像与介入，2012，9（16）：115-117.
[10]周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：144-155.
（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 低张水灌肠； 结肠癌； 螺旋CT
随着临床检查技术的发展，多种影像检查方法可用于结肠癌的诊断。以往结肠癌的诊断主要依据纤维结肠镜及X线造影检查，前者是目前临床诊断结肠癌最可靠的方法，可直接观察病变的部位、大小并可取组织活检，但维结肠镜及X线造影检查只能显示黏膜病变，不能显示黏膜下及肠外情况，如肿瘤浸润深度及肠周淋巴结及肠外器官等，故对中晚期患者提供信息有限[1]。低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描可同时显示肠管腔内、外的变化，特别是对肠壁侵犯的深度、周围组织侵犯及淋巴结、远处脏器转移等方面有明显的优势，是纤维结肠镜及X线造影的必要补充。本文主要探讨低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描技术对结肠癌的诊断价值及临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院行低张水灌肠螺旋CT平扫+双期增强扫描，并经手术或肠镜病理证实为结肠癌的患者45例，并将检查结果与手术病理进行对照分析。本组病例男27例，女18例，年龄38～82岁，平均62岁，临床主要症状为贫血、腹痛、黏液血便、消瘦及腹部包块。
1.2 检查方法 使用GE Hispeed Dual螺旋CT机及西门子SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT机。检查前1天晚上口服20%甘露醇250 mL行肠道清洁；检查前10～15 min肌肉注射654-2 10 mg（青光眼、前列腺肥大者禁用）缓解肠道蠕动；CT检查前经肛门注入微温生理盐水800～1000 mL（肠梗阻患者无需行洗肠及低张水灌肠），行全腹螺旋CT平扫；然后经前臂静脉用高压注射器注入碘海醇（300 mgI/mL）1.5 mL/kg，注射速率为3.0～3.5 mL/s，注射对比剂后25～30 s、60～70 s分别行动脉期和门脉期双期增强扫描，扫描层厚5 mm，螺距1。根据病变部位不同，为使肠管充分地充盈，可增加不同体位扫描（如左侧斜卧位扫描可以使降结肠充分扩张，提高降结肠病变的显示，右侧斜卧位则升结肠充盈良好，提高升结肠病变的检出）。CT扫描结果观察、分析过程中，重点观察肠壁的厚度、病变的生长方式、浆膜面的变化及邻近器官组织的情况，淋巴结及远处脏器转移等。
1.3 观察指标 观察患者CT检查结果，并与手术病理进行对照分析。
2 结果
2.1 检查结果 直肠癌21例（46.7%），直肠-乙状结肠癌1例（2.2%），乙状结肠癌8例（17.8%），降结肠癌2例（4.4%），横结肠癌2例（4.4%），结肠肝曲2例（4.4%），升结肠癌6例（13.3%），盲肠癌3例（6.7%）。
2.2 CT表现 所有病例均见肠壁不同程度增厚，厚度为7～23 mm，局部管壁僵硬，管腔不规则狭（图1）。肠腔内分叶状或不规则状软组织肿块41例（图1b、1d）；增强扫描肿瘤密度高于正常肠壁，表现为肠壁明显强化，溃疡表现为肿块内局限性凹陷的无强化区（图1b）；结肠癌浆膜受累25例（图1c、1d），表现为浆膜面不光滑、毛糙，邻近脂肪层内见条索样高密度影（手术证实25例，其中23例被CT检出，检出率为92%）；肠周局部淋巴结转移9例（图1c），多发淋巴结转移2例，肝脏转移2例，盆腔转移1例，左侧肾上腺转移1例，网膜转移1例。
图1 低张水灌肠螺旋CT影像图
注：肠壁增厚（图1a）；腔内龛影（1b）；肠壁浆膜面侵犯，肠周淋巴结转移（1c）；肠腔内肿块（1d）；管壁僵硬，肠腔环形狭窄（1e）
2.3 CT定位、定性准确率 本组45例患者通过低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描，病变区肠管充盈较好，定位准确率为100%（45/45）。其中盲肠、乙状结肠管壁轻度增厚者各1例，未能定性诊断，由纤维结肠镜明确诊断，定性准确率为95.6%（43/45）。
3 讨论
3.1 低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描诊断结肠癌的优点 结肠为连续中空的肌性器官，肠管和肠壁的形态不恒定，肠管塌陷时对肿瘤病变的显示受到限制，加上肠腔内容物的干扰，传统CT对结肠癌的检出率较低[2]。低张水灌肠，充分清洁肠道，654-2使肠壁处于低张状态，减少肠管蠕动伪影；水灌肠，使肠管充分扩张，肠腔内有水作为自然对比剂，腔外有脂肪的衬托，能够清晰地显示肠壁，同时观察病变对肠壁侵犯的深度、肠腔内外侵犯的范围；增强扫描可观察病变的血供及远处脏器的转移。另外，水对比剂不存在空气或高密度对比剂形成的硬性束状伪影及部分容积效应[3]，对结肠癌术后复发也有较高的诊断价值[4]。
3.2 结肠癌CT表现 （1）肠壁增厚：正常肠壁厚度为2.3 mm（1.0～3.0 mm）[5]。在使用水作为对比剂的CT图像上肠壁厚度若大于5 mm则为异常[6]。肿瘤侵犯的肠壁局限性或弥漫性增厚，常超过10 mm，本组病例肠壁厚度可达7～23 mm。肠壁内缘不规则，外缘光滑（20/45）或外缘毛糙模糊（25/45），管壁僵硬，与正常管壁分界不清，增强扫描病变明显强化（图1a）。（2）肠腔内肿块：肿瘤向肠腔内生长形成软组织肿块，呈丘状、结节状或菜花状，广基底与肠壁相连，增强扫描肿块明显强化（图1d）。（3）管腔狭窄：由于肿瘤侵犯，管壁不规则增厚，僵硬，管腔呈偏心性或环形狭窄，各期扫描肠管形态不变（图1e）。（4）溃疡，增厚的肠壁或腔内肿块缺血坏死，形成腔内龛影，CT表现为明显强化，增厚的肠壁或肿块内见局限性无强化的凹陷区，边缘不规则，底部凹凸不平（图1b）。 浆膜面是否受侵是影响结肠癌手术治疗方案的制定和估计预后的主要因素，判断浆膜面侵犯的标准为增强扫描时浆膜面明显强化，浆膜面毛糙模糊不清，或伴有浆膜面外的条索影，脂肪间隙消失或密度增高（图1c），以往文献报道CT检出率为61%～92.5%[7]。本组病例CT检出率92%，与文献相近。多平面重建及适当增加窗宽窗位观察更有利于显示肠壁浆膜面及周围脂肪间隙的变化。结肠癌邻近组织侵犯表现为病变边界不清，周围脂肪间隙模糊，其内见高密度影，脂肪间隙消失及邻近器官边缘模糊、凹凸不平，增强扫描明显强化。
3.3 结肠癌腹腔淋巴结转移的CT表现 一般认为在CT图像上淋巴结短径超过6 mm可认为增大[8]，目前将淋巴结直径大于8 mm视为淋巴结转移[9]，然而研究表明单纯靠淋巴结大小诊断转移不可靠，转移的淋巴结在增强扫描中几乎与肿瘤同步强化，所以强化明显作为转移淋巴结重要指标（图1c）。由于肠周淋巴结沿血管走行，螺旋CT增强扫描，一般大于5 mm的肠旁及肠系膜淋巴结在螺旋CT上即可以显示[10]，多平面重建（MPR），使淋巴结转移的检出率有明显提高。
3.4 远处脏器的转移 结肠癌发生脏器转移是结肠癌不可切除的指征，可发生转移的脏器有肝脏、胰腺、肾上腺、卵巢、网膜或腹膜等，CT增强扫描可清楚的显示脏器血行转移、直接侵犯。
3.5 低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描注意事项 乙状结肠降结肠交界区、脾曲、肝曲等病变及盲肠、升结肠的病变，由于注水量较少或肠管转折，可能使肠管扩展欠满意，而易将未充分扩张的肠管误认为肠壁增厚，也可将轻度肠壁增厚误认为肠壁皱襞而遗漏病变，加扫左、右侧位或斜位，利用水的重力关系，使肠管充分扩张，也可使肠管转折处充分展开，有利于病变的显示，减少误诊或漏诊。
总之，低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描，是一种快速、安全而简单的方法，能使结肠充分扩张，可清晰的显示病变的部位、大小、肠壁侵犯的深度、周围组织侵犯及远处淋巴结、脏器转移，对病变的定位、定性及病变分期有重要意义。因而对临床怀疑或已确诊的结肠癌患者进行低张水灌肠螺旋CT双期增强扫描是必要的。
参考文献
[1]郑汉朋，杨超影，许崇永，等.MSCT低张水灌肠技术在大肠癌诊断中的应有价值[J].医学影像学杂志，2011，21（7）：1047.
[2]张延祥，李松林，沈海滨，等.低张水灌肠螺旋CT扫描对结肠癌的诊断价值[J].浙江中西医结合杂志，2006，16（5）：289.
[3]彭武祥，李一辉，王肇炽，等.低张水灌肠螺旋CT扫描对大肠肿块性病变的应用价值[J].中国中国现代医学杂志，2004，3（23）：22-24.
[4] Thoeni R F.Colorectal cancer：radiologuc staging[J].Radiol Clin North Am，1997，35（12）：457-485.
[5]张晓鹏.胃肠道CT诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：235.
[6]杨春华，康少红，高莉丽，等.右半结肠癌的CT诊断价值[J].实用放射学杂志，2006，22（3）：292.
[7]谢琦，陈胜利，吴沛宏，等.结肠癌局部外侵的SCT与病理对照研究[J].中国医学影像技术，2002，18（2）：160-162.
[8] Einstein D M，Singer A A，Chilcote W A，et al.Abdom inal Iym phade nopathy.spectnm of CT findings[J].Radiograpshics，1991，11（3）：457-472.
[9]郭作梁，林少彬，马兴灿，等.64螺旋CT在结肠癌术前分期中的临床价值[J].影像与介入，2012，9（16）：115-117.
[10]周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：144-155.
（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：蔡元元）