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[摘要]目的：通过使用锥束计算机断层扫描技术（Cone-beamcomputedtomography，CBCT），对成人骨性Ⅱ类患者上气道影像进行测量，分析骨性Ⅱ类患者与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）之间的相关性，为临床诊断及治疗OSAHS提供理论依据。方法：选取2015-2018年在广西医科大学附属口腔医院口腔正畸科就诊的38例成人骨性Ⅱ类（ANB角>5°）患者，按下颌角高度分为均角组（22° [关键词]骨性Ⅱ类;垂直骨面型;锥束计算机断层扫描技术;三维重建;上气道形态;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）03-0109-03
Abstract： Objective This study used CBCT to measure the upper airway image of adult patients with skeletal class Ⅱ. The correlation between skeletal classⅡpatients and OSAHS was analyzed， which provided a theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of OSAHS. Methods The adult skeletal class Ⅱ （ANB angle>5°） patients who were admitted to the department of Orthodontics， Affiliated Stomatological Hospital of Guangxi Medical University from 2015 to 2018 were selected and divided into the average angle group （22° Key words： skeletal Class Ⅱ;vertical bone pattern; cone-beamcomputedtomography; upper airway morphology;three-dimensional reconstruction;obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome
阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）通常高发于成人骨性Ⅱ类错牙合患者，这是一类常见的呼吸性睡眠障碍，咽气道软组织的发作性塌陷是其最明显的特征。成人骨性Ⅱ类错牙合畸形是一种常见的畸形，我国人群中其发病率在10%～25%。骨性Ⅱ类错牙合畸形通常伴随着气道狭窄，而气道狭窄容易引起OSAHS。OSAHS对人类健康存在着潜在威胁，但其病因目前尚不明确。研究表明，颅颌面部的骨骼形态及上气道尺寸会影响OSAHS的发生[1]，而Ⅱ类错牙合畸形的垂直生长骨面型患者更容易诱发咽气道阻塞。
临床上有多种研究骨性Ⅱ类畸形上气道的方法，常用的有头部测量法、鼻气道阻力、多导睡眠图和鼻咽镜等[2]，通过头影正侧位放射片绘测上气道是最常用的方法之一[3]。但这些方法对于气道的三维结构上的测量存在不足。而锥体束计算机断层扫描（Cone-beam computedtomography，CBCT）技术可通过三维重建方法，将上气道及其周围结构进行重建[4]。相比正侧位片，具有更高的精确性。研究证明，使用CBCT技术及其相关软件分析上气道结构和测量上气道体积，相比常规的正侧位片可以大大减小误差，提高准确率[5]。 本研究通过采用使（CBCT）技术及Mimics 影像软件重建上气道三维（3D）模型，精确测量并分析上气道的三维模型，比较成人骨性Ⅱ类患者的上气道结构在均角和高角组中的差异，揭示上气道的形态特征与Ⅱ类垂直骨面型之间的关系，分析骨性Ⅱ类的高角患者、Ⅰ类骨面型的患者与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征之间的关系，为临床诊断和治疗 OSAHS 提供理论依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象：本实验随机选取2015年1月-2018年12月在广西医科大学附属口腔医院口腔正畸科就诊的38例成人骨性Ⅱ类（ANB角>5°）患者。其中男17例，女21例，平均年龄26岁。以SN平面为基准，根据下颌平面角（Go-Gn-SN）大小[6]，将患者分成两组：均角组（22° 1.2 方法：所有患者就诊时搜集正畸相关资料进行检查、诊断，确定治疗方案，同时拍摄术前CBCT。CBCT的拍摄范围为眶耳平面到会厌平面并进行重建，使用Mimics 15.0软件对3D咽部气道模型进行优化，分析上气道容积，其测量数值和分析方法如下（见图1）[6]。
1.2.1 标志点及分界面：①鼻咽前界，即通过 R点（S点与Ba点连线的中点和PNS点的连线与鼻咽上界的交点）、PNS点，垂直于正中矢状面;②腭咽下界，又名舌咽上界，通过U点（腭尖垂点）平行于FH平面;③鼻咽下界，又名腭咽上界，通过PNS点平行于FH平面;④舌咽下界，通过Ep点（会厌顶点）平行于 FH平面。
1.2.2 在CBCT中测量腭咽下界、鼻咽下界、舌咽下界平面的横截面积（CSAp、CSAn、CSAg）、横向宽度（Wn、Wp、Wg）及矢状向长度（Ln、Lp、Lg）。
1.2.3 使用MIMIcs软件线距测量：①舌咽高度（Hg），即舌咽上下界的垂直距离;②腭咽高度（Hp），即腭咽上下界的垂直距離;③鼻咽高度（Hn），即通过R点与鼻咽下界的垂直距离。
1.2.4 使用MIMIcs（15.0）软件的容积计算功能，测量上气道的3D模型，包括上气道上段总体积（Vt）、以及腭咽体积、鼻咽体积、舌咽体积（Vp、Vn、Vg）。
图1 标志点及分界面
1.3 统计学方法：每位患者自初诊日起，每2周拍摄1次CBCT，共拍摄3次，所得样本取3次测量的平均值。拍摄时要求患者保持直立、自然头位状态，于呼气末屏住呼吸，且咬合处于牙尖交错位，同时停止吞咽动作。使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，两个不同的组别之间的比较使用的是独立样本t检验。比较骨性Ⅱ类高角患者上呼吸道不同段的差异采用单因素方差分析（ANOVA）。所有统计检验均设定a=0.05，当P<0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 骨性Ⅱ类患者均、高角组上气道各段的线距测量指标比较：高角组不同横截面的气道高度（Hn、Hp和Hg）、宽度（Wn、Wp、Wg）以及长度（Ln、Lp、Lg）的测量值都比均角组低，其差异均有统计学意义（P<0.05），见表1～3。
2.2 骨性Ⅱ类患者均、高角组之间上气道各段的横截面积比较：高角组的上气道各段横截面积与均角组相比，有显著性差异（P<0.05），均角组中的CSAn、CSAp和CSAg均高于高角组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而在均角组和高角组横截面积的比较中，口咽段气道和舌咽段气道均比鼻咽段气道小，见表4。
2.3 骨性Ⅱ类患者均、高角组上气道总体积和腭咽、舌咽、鼻咽的比较：均角组上气道的总体积及腭咽、舌咽、鼻咽（Vt和Vn、Vp、Vg）测量值均高于高角组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。不同解剖部位的气道体积比较，高角组内的腭咽为（11077.64±3292.59）mm3和鼻咽体积为（11780.94±3585.53）mm3，均显著大于舌咽体积（4272.36±2113.57）mm3，差异有统计学意义（F=11.986，P<0.05）。
3 讨论
上气道的形态大小，即其体积和横截面积等，可由多种因素决定，其中最主要的因素是鼻咽和口咽的体积和横截面积。在研究上气道的多种方法中，CBCT使用方法简单，临床上使用率较高，其价格较低，操作难度低，但准确性高，方便绘测数值，可建立良好的3D上气道结构，可更方便全面地对上气道进行分析。CBCT可重建上气道连同其周围结构的三维精确模型，识别上气道的特征性标志和平面[7]。在临床上，医师常使用CBCT分析上气道的容积、体积及线性测量等功能，进行准确的诊断。Ahmed等[8]学者研究发现，CBCT对于上气道容积及其最狭窄区域的测量准确率较高，这也进一步证实了，CBCT的使用有助于临床上正确分析上气道形态。
De Freitas等[9]学者发现，骨性Ⅱ类错牙合畸形患者中，均角组患者的咽部尺寸显著大于高角组患者，患者的面部高度及下颌平面角大小与咽喉尺寸呈负相关性。本实验结果显示，骨性Ⅱ类均角组患者相比于高角组，上气道体积明显更宽，线性测量及横截面积结果也显示，均角患者相比于高角患者要增加的更多。高角组的上气道容积、咽气道容积以及腭咽和鼻咽容积均显著减小，但鼻咽和腭咽的体积却大于舌咽的体积。在上气道各段中，舌后和腭后气道的体积最狭窄，骨性Ⅱ类高角患者常发的OSA部位，就是在口咽部水平（腭咽和咽喉）。因此，严重的骨性Ⅱ类高角患者，其上气道往往十分狭窄，单纯的正畸治疗无法改善其气管的前后向、纵向尺寸，只能通过正颌手术前移下颌骨，去除OSA的可能病因，达到治疗目的。本实验结果发现，高角组患者上气道的最狭窄部位是舌咽部，均角组则是腭咽部，狭窄部位发生的不同，提示骨性Ⅱ类的高角患者下颌更容易发生后下旋转，从而引起舌体后移，舌咽部面积和体积减小，以致上气道总体积比均角组患者的缩窄更明显，大大提高了OSAHS的发生率。有学者曾在关于“上气道尺寸与不同垂直生长模式的相关性研究”中发现，上气道各段体积中最窄的是舌咽段[10]，这与笔者的实验结果相一致。在骨性Ⅱ类高角的正畸治疗过程中，为防止上气道狭窄变得更加严重，应注意避免下颌骨的后下旋转，尽量促进下颌骨前上旋转，从而改善或预防OSAHS的发生。 4 结论
成人骨性Ⅱ类高角的上气道最狭窄部位位于舌咽部，并且其各段等测量结果均显著小于均角患者，表明患者垂直骨面型越接近垂直生长型，上气道形态结构越狭窄，越容易发生OSAHS。
[参考文献]
[1]Bacon WH，Krieger J，Turlot JC，et al.Craniofacial characteristics in patients with obstructive sleep apneas syndrome[J].Cleft Palate J，1988，25（4）：374-378.
[2]Endo S，Mataki S，Kurosaki N.Cephalometric evaluation of craniofacial and upper airway structures in Japanese patients with obstructive sleep apnea[J].J Med Dent Sci， 2003，50（1）：109-120.
[3]Johnson PL，Edwards N，Burgess KR，et al.Detection of increased upper airway resistance during overnight polysomnography[J].Sleep，2005，28（1）：85-90.
[4]De Vos W，Casselman J，Swennen GR.Cone-beam computerized tomography （CBCT） imaging of the oral and maxillofacial region：a systematic review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2009，38（6）：609-625.
[5] Miralles R， Hevia R，Contreras L，et al.Patterns of electromyographic activity in subjects with different skeletal facial types[J].Angle Orthod，1991，61（4）：277-284.
[6]Park JW，Kim NK，Kim JW，et al.Volumetric，planar，and linear analyses of pharyngeal airway change on computed tomography and cephalometry after mandibular setback surgery[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（3）：292-299.
[7]Martin O，Muelas L，Vi?as MJ.Nasopharyngeal cephalometric study of ideal occlusions[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，130（4）：436-439.
[8]Ghoneima A，Kula K.Accuracy and reliability of cone-beam computed tomography for airway volume analysis[J].Eur J Orthod，2013，35（2）：256-261.
[9]Ucar FI，Uysal T.Orofacial airway dimensions in subjects with Class I malocclusion and different growth patterns[J].Angle Orthod，2011，81（3）：460-468.
[10]Turnbull NR，Battagel JM.The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimensions and quality of sleep[J].J Orthod，2000，27（3）：235-247.
[收稿日期]2018-10-19
本文引用格式：梁曉，刘婷婷，赵越，等.成人骨性Ⅱ类均、高角患者的上气道结构三维分析[J].中国美容医学，2019，28（3）：109-111.
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）03-0109-03
Abstract： Objective This study used CBCT to measure the upper airway image of adult patients with skeletal class Ⅱ. The correlation between skeletal classⅡpatients and OSAHS was analyzed， which provided a theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of OSAHS. Methods The adult skeletal class Ⅱ （ANB angle>5°） patients who were admitted to the department of Orthodontics， Affiliated Stomatological Hospital of Guangxi Medical University from 2015 to 2018 were selected and divided into the average angle group （22°
阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）通常高发于成人骨性Ⅱ类错牙合患者，这是一类常见的呼吸性睡眠障碍，咽气道软组织的发作性塌陷是其最明显的特征。成人骨性Ⅱ类错牙合畸形是一种常见的畸形，我国人群中其发病率在10%～25%。骨性Ⅱ类错牙合畸形通常伴随着气道狭窄，而气道狭窄容易引起OSAHS。OSAHS对人类健康存在着潜在威胁，但其病因目前尚不明确。研究表明，颅颌面部的骨骼形态及上气道尺寸会影响OSAHS的发生[1]，而Ⅱ类错牙合畸形的垂直生长骨面型患者更容易诱发咽气道阻塞。
临床上有多种研究骨性Ⅱ类畸形上气道的方法，常用的有头部测量法、鼻气道阻力、多导睡眠图和鼻咽镜等[2]，通过头影正侧位放射片绘测上气道是最常用的方法之一[3]。但这些方法对于气道的三维结构上的测量存在不足。而锥体束计算机断层扫描（Cone-beam computedtomography，CBCT）技术可通过三维重建方法，将上气道及其周围结构进行重建[4]。相比正侧位片，具有更高的精确性。研究证明，使用CBCT技术及其相关软件分析上气道结构和测量上气道体积，相比常规的正侧位片可以大大减小误差，提高准确率[5]。 本研究通过采用使（CBCT）技术及Mimics 影像软件重建上气道三维（3D）模型，精确测量并分析上气道的三维模型，比较成人骨性Ⅱ类患者的上气道结构在均角和高角组中的差异，揭示上气道的形态特征与Ⅱ类垂直骨面型之间的关系，分析骨性Ⅱ类的高角患者、Ⅰ类骨面型的患者与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征之间的关系，为临床诊断和治疗 OSAHS 提供理论依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象：本实验随机选取2015年1月-2018年12月在广西医科大学附属口腔医院口腔正畸科就诊的38例成人骨性Ⅱ类（ANB角>5°）患者。其中男17例，女21例，平均年龄26岁。以SN平面为基准，根据下颌平面角（Go-Gn-SN）大小[6]，将患者分成两组：均角组（22°
1.2.1 标志点及分界面：①鼻咽前界，即通过 R点（S点与Ba点连线的中点和PNS点的连线与鼻咽上界的交点）、PNS点，垂直于正中矢状面;②腭咽下界，又名舌咽上界，通过U点（腭尖垂点）平行于FH平面;③鼻咽下界，又名腭咽上界，通过PNS点平行于FH平面;④舌咽下界，通过Ep点（会厌顶点）平行于 FH平面。
1.2.2 在CBCT中测量腭咽下界、鼻咽下界、舌咽下界平面的横截面积（CSAp、CSAn、CSAg）、横向宽度（Wn、Wp、Wg）及矢状向长度（Ln、Lp、Lg）。
1.2.3 使用MIMIcs软件线距测量：①舌咽高度（Hg），即舌咽上下界的垂直距离;②腭咽高度（Hp），即腭咽上下界的垂直距離;③鼻咽高度（Hn），即通过R点与鼻咽下界的垂直距离。
1.2.4 使用MIMIcs（15.0）软件的容积计算功能，测量上气道的3D模型，包括上气道上段总体积（Vt）、以及腭咽体积、鼻咽体积、舌咽体积（Vp、Vn、Vg）。
图1 标志点及分界面
1.3 统计学方法：每位患者自初诊日起，每2周拍摄1次CBCT，共拍摄3次，所得样本取3次测量的平均值。拍摄时要求患者保持直立、自然头位状态，于呼气末屏住呼吸，且咬合处于牙尖交错位，同时停止吞咽动作。使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，两个不同的组别之间的比较使用的是独立样本t检验。比较骨性Ⅱ类高角患者上呼吸道不同段的差异采用单因素方差分析（ANOVA）。所有统计检验均设定a=0.05，当P<0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 骨性Ⅱ类患者均、高角组上气道各段的线距测量指标比较：高角组不同横截面的气道高度（Hn、Hp和Hg）、宽度（Wn、Wp、Wg）以及长度（Ln、Lp、Lg）的测量值都比均角组低，其差异均有统计学意义（P<0.05），见表1～3。
2.2 骨性Ⅱ类患者均、高角组之间上气道各段的横截面积比较：高角组的上气道各段横截面积与均角组相比，有显著性差异（P<0.05），均角组中的CSAn、CSAp和CSAg均高于高角组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而在均角组和高角组横截面积的比较中，口咽段气道和舌咽段气道均比鼻咽段气道小，见表4。
2.3 骨性Ⅱ类患者均、高角组上气道总体积和腭咽、舌咽、鼻咽的比较：均角组上气道的总体积及腭咽、舌咽、鼻咽（Vt和Vn、Vp、Vg）测量值均高于高角组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。不同解剖部位的气道体积比较，高角组内的腭咽为（11077.64±3292.59）mm3和鼻咽体积为（11780.94±3585.53）mm3，均显著大于舌咽体积（4272.36±2113.57）mm3，差异有统计学意义（F=11.986，P<0.05）。
3 讨论
上气道的形态大小，即其体积和横截面积等，可由多种因素决定，其中最主要的因素是鼻咽和口咽的体积和横截面积。在研究上气道的多种方法中，CBCT使用方法简单，临床上使用率较高，其价格较低，操作难度低，但准确性高，方便绘测数值，可建立良好的3D上气道结构，可更方便全面地对上气道进行分析。CBCT可重建上气道连同其周围结构的三维精确模型，识别上气道的特征性标志和平面[7]。在临床上，医师常使用CBCT分析上气道的容积、体积及线性测量等功能，进行准确的诊断。Ahmed等[8]学者研究发现，CBCT对于上气道容积及其最狭窄区域的测量准确率较高，这也进一步证实了，CBCT的使用有助于临床上正确分析上气道形态。
De Freitas等[9]学者发现，骨性Ⅱ类错牙合畸形患者中，均角组患者的咽部尺寸显著大于高角组患者，患者的面部高度及下颌平面角大小与咽喉尺寸呈负相关性。本实验结果显示，骨性Ⅱ类均角组患者相比于高角组，上气道体积明显更宽，线性测量及横截面积结果也显示，均角患者相比于高角患者要增加的更多。高角组的上气道容积、咽气道容积以及腭咽和鼻咽容积均显著减小，但鼻咽和腭咽的体积却大于舌咽的体积。在上气道各段中，舌后和腭后气道的体积最狭窄，骨性Ⅱ类高角患者常发的OSA部位，就是在口咽部水平（腭咽和咽喉）。因此，严重的骨性Ⅱ类高角患者，其上气道往往十分狭窄，单纯的正畸治疗无法改善其气管的前后向、纵向尺寸，只能通过正颌手术前移下颌骨，去除OSA的可能病因，达到治疗目的。本实验结果发现，高角组患者上气道的最狭窄部位是舌咽部，均角组则是腭咽部，狭窄部位发生的不同，提示骨性Ⅱ类的高角患者下颌更容易发生后下旋转，从而引起舌体后移，舌咽部面积和体积减小，以致上气道总体积比均角组患者的缩窄更明显，大大提高了OSAHS的发生率。有学者曾在关于“上气道尺寸与不同垂直生长模式的相关性研究”中发现，上气道各段体积中最窄的是舌咽段[10]，这与笔者的实验结果相一致。在骨性Ⅱ类高角的正畸治疗过程中，为防止上气道狭窄变得更加严重，应注意避免下颌骨的后下旋转，尽量促进下颌骨前上旋转，从而改善或预防OSAHS的发生。 4 结论
成人骨性Ⅱ类高角的上气道最狭窄部位位于舌咽部，并且其各段等测量结果均显著小于均角患者，表明患者垂直骨面型越接近垂直生长型，上气道形态结构越狭窄，越容易发生OSAHS。
[参考文献]
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[4]De Vos W，Casselman J，Swennen GR.Cone-beam computerized tomography （CBCT） imaging of the oral and maxillofacial region：a systematic review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2009，38（6）：609-625.
[5] Miralles R， Hevia R，Contreras L，et al.Patterns of electromyographic activity in subjects with different skeletal facial types[J].Angle Orthod，1991，61（4）：277-284.
[6]Park JW，Kim NK，Kim JW，et al.Volumetric，planar，and linear analyses of pharyngeal airway change on computed tomography and cephalometry after mandibular setback surgery[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（3）：292-299.
[7]Martin O，Muelas L，Vi?as MJ.Nasopharyngeal cephalometric study of ideal occlusions[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，130（4）：436-439.
[8]Ghoneima A，Kula K.Accuracy and reliability of cone-beam computed tomography for airway volume analysis[J].Eur J Orthod，2013，35（2）：256-261.
[9]Ucar FI，Uysal T.Orofacial airway dimensions in subjects with Class I malocclusion and different growth patterns[J].Angle Orthod，2011，81（3）：460-468.
[10]Turnbull NR，Battagel JM.The effects of orthognathic surgery on pharyngeal airway dimensions and quality of sleep[J].J Orthod，2000，27（3）：235-247.
[收稿日期]2018-10-19
本文引用格式：梁曉，刘婷婷，赵越，等.成人骨性Ⅱ类均、高角患者的上气道结构三维分析[J].中国美容医学，2019，28（3）：109-111.