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【摘 要】 目的 探讨残余胆囊的病因、诊断及治疗方法。方法 对20例残余胆囊患者的诊断、治疗以及治疗结果进行分析。结果 20例均治愈，其中18例残余胆囊切除术患者均痊愈。结论 胆囊切除术应选择恰当的手术时机和手术方式，严格按规程操作避免遗留残余胆囊。残余胆囊手术应明确解剖，彻底切除残余胆囊，同时注意合并胆总管结石的处理。
【关键词】 残余胆囊 胆囊切除术 治疗效果
胆囊结石是我国十分常见疾病。随年龄增长及人民生活水平不断提高，进食高胆固醇食物增多的缘故，发病率也升高，女性比男性发病率高。据统计，20世纪80年代胆囊结石占全国胆石病的52.8%，到了20世纪90年代，已上升至79.9%。近年来，虽然胆囊结石的治疗方法较多，但目前最有效的方式是胆囊切除术。残余胆囊是胆囊切除术常见的并发症之一，随着经典胆囊切除术及小切口胆囊切除术普及，该并发症的发生率有所增加[1]。特别是近年来，近年来我国胆囊结石、胆囊炎的发病率逐年增高，胆囊切除术作为一种有效的治疗方法被广泛采用。随着开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和普及，胆囊切除术后残余胆囊的发病率随之增高。所谓残余胆囊，指胆囊切除术时因各种原因无法完整切除胆囊至胆囊颈或壶腹残留或胆囊管余留过长（>1 cm）。残余胆囊并发炎症或结石则需二次手术治疗。现将我院2008～2014年收治的20例残余胆囊的诊断、治疗及预防情况进行讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例中，男8例，女12例；年龄28～65岁，平均42.6岁。其中急性胆囊炎5例，并发胆囊结石13例，并发胆总管结石2例。首次手术时间在1～18年。其中急诊手术5例，均行开腹胆囊切除术，占25%。择期手术15例，占75%，其中13例经开腹手术，2例经腹腔镜胆囊切除术。
1.2 临床表现
主要表现为上腹或右上腹不适、胀痛，少数出现绞痛，间隙性发作，部分患者伴肩背部放射痛。但首次症状出现时间不等。本组出现时间为术后1周～10年。本组病例中11例以右上腹绞痛伴恶心、呕吐为主；2例症状逐年加重，最终以右上腹绞痛、寒战、高热伴黄疸入院；其余7例在胆囊切除术后感上腹不适、隐痛、闷胀，厌食油腻。有胆囊切除手术史，术后患者原有症状和体征与首次发病相似。一旦出现上述症状，首选检查手段是超声，其次CT、ERCP等。B超检查：无创、方便、价廉，是诊断本病最基本的检查方法。残余胆囊应与肝内胆管结石、胆总管结石引起症状及胃十二指肠气体及肝内胆管积气相鉴别。对诊断不明确应行ERCP或 MRCP检查，尽早明确诊断。
1.3 诊断
患者既往有胆囊切除手术史，出现上述临床表现者应怀疑残余胆囊的诊断。查体本组中2例出现皮肤、巩膜黄染；20例均有右上腹压痛，其中2例伴反跳痛及肌紧张，9例患者Murphy征阳性。B超检查提示残余胆囊者4例；残余胆囊并结石者13例；残余胆囊并胆总管结石1例。B超检查阴性者2例。2例B超检查阴性者进一步行MRCP检查1例提示胆总管结石，1例提示残余胆囊。
1.4 治疗
20例患者在术中证实为残余胆囊，其中3例胆囊管余留过长（1～2.5 cm）；7例为胆囊颈部残留并结石；10例为胆囊壶腹部残留，其中8例伴残留结石。2例为残留胆囊管扩张、胆总管扩张，伴胆总管下段结石。18例残余胆囊患者行残余胆囊切除术，2例合并胆总管结石患者行残余胆囊切除加胆道探查取石“T”管引流术。
2 结果
18例残余胆囊切除术患者均痊愈，腹胀痛、不适等临床症状消失。2例胆囊切除胆总管探查取石“T”管引流术患者术后2周行“T”管造影胆管显影良好，未见结石残留。4周后拔除“T”管，未见异常。其中1例2年后复发胆总管结石。
3 讨论
3.1 病因
胆囊切除时胆囊管保留的建议长度为0.3～0.5 cm，但由于各种原因而酿成的残留病变如残留胆囊、胆囊残端结石、胆囊管过长、胆囊管结石等，随着胆囊切除手术的增加而时有发现[2]。胆囊管的解剖变异是造成胆囊残留病变并进而导致临床症状的原因之一。胆囊管平均长3～4 cm，约25%大于5 cm。胆囊管与胆总管汇合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，胆囊管与胆总管并行一段距离后汇入胆总管，占23%；第三为螺旋型，可经肝总管的前方或后方绕至肝总管的左侧开口，占13%[3]。胆囊三角区炎症较重，充血、水肿且与周围组织粘连，导致前次手术时解剖不清、切除不全、残留过长的胆囊管，甚至在Hartmann囊处就切除胆囊。尤其在腹腔镜胆囊切除术中，由于粘连或脂肪堆积使胆总管显露不甚清楚，往往较远离胆总管分离解剖胆囊管，有意识保留较长的胆囊管。残留的胆囊及残留过长的胆囊管内尚有残留的结石；无残留结石的胆囊管残端也可逐渐扩张形成小胆囊，由于其并无收缩功能，故而发生炎症或再形成结石从而造成腹胀痛等上述残余胆囊综合征表现。
3.2 预防
首先，恰当选择手术时期，不是所有的急性胆囊炎、胆囊结石患者均须急诊手术治疗。急性炎症期局部充血、水肿、粘连，此时手术时出血较多，Colot三角解剖困难，易造成残余胆囊。大部分患者可行抗炎治疗，待充血、水肿消退后手术。少数必须急诊手术者在胆囊切除术中保证良好的麻醉效果和手术视野的显露，按手术操作规程精心细致地操作，正确解剖Colot三角。结扎胆囊管时强调准确结扎胆囊管（距胆总管开口处0.3～0.5 cm），应使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态，过度牵拉使胆总管成角，影响正确判断及结扎。避免盲目追求小切口切除胆囊，或腹腔镜下显露不清强行切除，不但容易切除不全遗留残余胆囊，而且容易造成胆道损伤。其次，预防残余胆囊关键是胆囊切除术，应由具有相当经验的外科医师来主刀。术者能熟练掌握胆囊三角的解剖方法，并对胆管的常见变异有清楚的了解。对于急性胆囊炎或化脓性胆囊炎尽量控制炎症后再手术。手术时应注意：不要以小切口作为主要目标，或快速胆囊切除术，术中显露要充分；对于胆囊三角解剖关系不清晰的，手术时更要辨明"三管"关系后，尽量做到使残留的胆囊管不超过0.5 cm。应注意胆囊管有无结石残留。胆囊切除术对麻醉要求较高，需要良好的肌松效果。在硬膜外阻滞麻醉不满意的情况下，不要勉强手术，应该及时改为全麻。
3.3 诊断
患者既往有胆囊切除手术史，反复出现右上腹疼痛、恶心、嗳气、腹胀等症状，排除其他胃肠道疾病者均应考虑本病可能。行肝胆胰脾B超检查可发现残余胆囊及结石，诊断率高。本组仅有2例B超检查阴性。MRCP检查可进一步明确胆道情况，对合并胆道结石者诊断率高。
3.4 治疗
一旦确诊，一般应再次手术治疗，切除残余胆囊。但由于二次手术切口下、肝脏面的广泛粘连，造成手术难度较大。良好显露手术视野，仔细分离粘连，彻底解剖Colot三角，明确胆囊管与胆总管、肝总管汇合处后切除残余胆囊和残留过长胆囊管。粘连严重，难以明确上述三管关系者，可先剖开胆囊，取出结石，在手指引导下或将探子插入胆囊管再暴露胆囊管，解剖胆囊三角。腹腔镜术后残余胆囊患者可将上次手术钳夹胆囊的钛夹作为标志物寻找、解剖残余胆囊。有条件者可结合术中胆道造影帮助明确解剖关系，降低手术风险。
参考文献
[1]李晓延，田大广，李 立，等.胆囊切除术后残余胆囊的诊治及预防[J].昆明医学院学报，2000，21（2）：81.
[2]石景森，杜充学.胆道手术后常见并发症的防治.肝胆外科杂志，2001，9（6）：405-406.
[3]黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991，15.
作者简介：陈辉，静宁县中医院外科，男，1974.09，学士学位，普外科主治医师
通讯地址：甘肃省平凉市静宁县中医院外科 邮编：743400
【关键词】 残余胆囊 胆囊切除术 治疗效果
胆囊结石是我国十分常见疾病。随年龄增长及人民生活水平不断提高，进食高胆固醇食物增多的缘故，发病率也升高，女性比男性发病率高。据统计，20世纪80年代胆囊结石占全国胆石病的52.8%，到了20世纪90年代，已上升至79.9%。近年来，虽然胆囊结石的治疗方法较多，但目前最有效的方式是胆囊切除术。残余胆囊是胆囊切除术常见的并发症之一，随着经典胆囊切除术及小切口胆囊切除术普及，该并发症的发生率有所增加[1]。特别是近年来，近年来我国胆囊结石、胆囊炎的发病率逐年增高，胆囊切除术作为一种有效的治疗方法被广泛采用。随着开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和普及，胆囊切除术后残余胆囊的发病率随之增高。所谓残余胆囊，指胆囊切除术时因各种原因无法完整切除胆囊至胆囊颈或壶腹残留或胆囊管余留过长（>1 cm）。残余胆囊并发炎症或结石则需二次手术治疗。现将我院2008～2014年收治的20例残余胆囊的诊断、治疗及预防情况进行讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例中，男8例，女12例；年龄28～65岁，平均42.6岁。其中急性胆囊炎5例，并发胆囊结石13例，并发胆总管结石2例。首次手术时间在1～18年。其中急诊手术5例，均行开腹胆囊切除术，占25%。择期手术15例，占75%，其中13例经开腹手术，2例经腹腔镜胆囊切除术。
1.2 临床表现
主要表现为上腹或右上腹不适、胀痛，少数出现绞痛，间隙性发作，部分患者伴肩背部放射痛。但首次症状出现时间不等。本组出现时间为术后1周～10年。本组病例中11例以右上腹绞痛伴恶心、呕吐为主；2例症状逐年加重，最终以右上腹绞痛、寒战、高热伴黄疸入院；其余7例在胆囊切除术后感上腹不适、隐痛、闷胀，厌食油腻。有胆囊切除手术史，术后患者原有症状和体征与首次发病相似。一旦出现上述症状，首选检查手段是超声，其次CT、ERCP等。B超检查：无创、方便、价廉，是诊断本病最基本的检查方法。残余胆囊应与肝内胆管结石、胆总管结石引起症状及胃十二指肠气体及肝内胆管积气相鉴别。对诊断不明确应行ERCP或 MRCP检查，尽早明确诊断。
1.3 诊断
患者既往有胆囊切除手术史，出现上述临床表现者应怀疑残余胆囊的诊断。查体本组中2例出现皮肤、巩膜黄染；20例均有右上腹压痛，其中2例伴反跳痛及肌紧张，9例患者Murphy征阳性。B超检查提示残余胆囊者4例；残余胆囊并结石者13例；残余胆囊并胆总管结石1例。B超检查阴性者2例。2例B超检查阴性者进一步行MRCP检查1例提示胆总管结石，1例提示残余胆囊。
1.4 治疗
20例患者在术中证实为残余胆囊，其中3例胆囊管余留过长（1～2.5 cm）；7例为胆囊颈部残留并结石；10例为胆囊壶腹部残留，其中8例伴残留结石。2例为残留胆囊管扩张、胆总管扩张，伴胆总管下段结石。18例残余胆囊患者行残余胆囊切除术，2例合并胆总管结石患者行残余胆囊切除加胆道探查取石“T”管引流术。
2 结果
18例残余胆囊切除术患者均痊愈，腹胀痛、不适等临床症状消失。2例胆囊切除胆总管探查取石“T”管引流术患者术后2周行“T”管造影胆管显影良好，未见结石残留。4周后拔除“T”管，未见异常。其中1例2年后复发胆总管结石。
3 讨论
3.1 病因
胆囊切除时胆囊管保留的建议长度为0.3～0.5 cm，但由于各种原因而酿成的残留病变如残留胆囊、胆囊残端结石、胆囊管过长、胆囊管结石等，随着胆囊切除手术的增加而时有发现[2]。胆囊管的解剖变异是造成胆囊残留病变并进而导致临床症状的原因之一。胆囊管平均长3～4 cm，约25%大于5 cm。胆囊管与胆总管汇合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，胆囊管与胆总管并行一段距离后汇入胆总管，占23%；第三为螺旋型，可经肝总管的前方或后方绕至肝总管的左侧开口，占13%[3]。胆囊三角区炎症较重，充血、水肿且与周围组织粘连，导致前次手术时解剖不清、切除不全、残留过长的胆囊管，甚至在Hartmann囊处就切除胆囊。尤其在腹腔镜胆囊切除术中，由于粘连或脂肪堆积使胆总管显露不甚清楚，往往较远离胆总管分离解剖胆囊管，有意识保留较长的胆囊管。残留的胆囊及残留过长的胆囊管内尚有残留的结石；无残留结石的胆囊管残端也可逐渐扩张形成小胆囊，由于其并无收缩功能，故而发生炎症或再形成结石从而造成腹胀痛等上述残余胆囊综合征表现。
3.2 预防
首先，恰当选择手术时期，不是所有的急性胆囊炎、胆囊结石患者均须急诊手术治疗。急性炎症期局部充血、水肿、粘连，此时手术时出血较多，Colot三角解剖困难，易造成残余胆囊。大部分患者可行抗炎治疗，待充血、水肿消退后手术。少数必须急诊手术者在胆囊切除术中保证良好的麻醉效果和手术视野的显露，按手术操作规程精心细致地操作，正确解剖Colot三角。结扎胆囊管时强调准确结扎胆囊管（距胆总管开口处0.3～0.5 cm），应使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态，过度牵拉使胆总管成角，影响正确判断及结扎。避免盲目追求小切口切除胆囊，或腹腔镜下显露不清强行切除，不但容易切除不全遗留残余胆囊，而且容易造成胆道损伤。其次，预防残余胆囊关键是胆囊切除术，应由具有相当经验的外科医师来主刀。术者能熟练掌握胆囊三角的解剖方法，并对胆管的常见变异有清楚的了解。对于急性胆囊炎或化脓性胆囊炎尽量控制炎症后再手术。手术时应注意：不要以小切口作为主要目标，或快速胆囊切除术，术中显露要充分；对于胆囊三角解剖关系不清晰的，手术时更要辨明"三管"关系后，尽量做到使残留的胆囊管不超过0.5 cm。应注意胆囊管有无结石残留。胆囊切除术对麻醉要求较高，需要良好的肌松效果。在硬膜外阻滞麻醉不满意的情况下，不要勉强手术，应该及时改为全麻。
3.3 诊断
患者既往有胆囊切除手术史，反复出现右上腹疼痛、恶心、嗳气、腹胀等症状，排除其他胃肠道疾病者均应考虑本病可能。行肝胆胰脾B超检查可发现残余胆囊及结石，诊断率高。本组仅有2例B超检查阴性。MRCP检查可进一步明确胆道情况，对合并胆道结石者诊断率高。
3.4 治疗
一旦确诊，一般应再次手术治疗，切除残余胆囊。但由于二次手术切口下、肝脏面的广泛粘连，造成手术难度较大。良好显露手术视野，仔细分离粘连，彻底解剖Colot三角，明确胆囊管与胆总管、肝总管汇合处后切除残余胆囊和残留过长胆囊管。粘连严重，难以明确上述三管关系者，可先剖开胆囊，取出结石，在手指引导下或将探子插入胆囊管再暴露胆囊管，解剖胆囊三角。腹腔镜术后残余胆囊患者可将上次手术钳夹胆囊的钛夹作为标志物寻找、解剖残余胆囊。有条件者可结合术中胆道造影帮助明确解剖关系，降低手术风险。
参考文献
[1]李晓延，田大广，李 立，等.胆囊切除术后残余胆囊的诊治及预防[J].昆明医学院学报，2000，21（2）：81.
[2]石景森，杜充学.胆道手术后常见并发症的防治.肝胆外科杂志，2001，9（6）：405-406.
[3]黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991，15.
作者简介：陈辉，静宁县中医院外科，男，1974.09，学士学位，普外科主治医师
通讯地址：甘肃省平凉市静宁县中医院外科 邮编：743400