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[摘要] 目的 将可重复性经皮跟腱松解法运用于Ponseti的治疗方案中，探讨此法对先天性马蹄内翻足畸形的临床疗效。 方法 回顾性分析我院2008年3月～2014年6月期间收住的马蹄内翻足患儿共117例137足，均采用Ponseti方法进行治疗。在连续石膏矫形后，有102例116足（84.67%）存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°内，均实施可重复性经皮跟腱松解术。术后穿戴支具定期随访。 结果 本组117例均获得随访，随访时间为3～48个月，平均26.3个月。在所有117例的病例中，共有112例131足（91.97%）畸形得到满意矫正。在手术病例中，平均施行跟腱松解术1.4次。随访中，所有接受手术的患儿无一例出现跟腱不连续，已学步者步态正常。 结论 可重复性经皮跟腱松解法运用于先天性马蹄内翻足畸形矫正的治疗，效果满意，该法有助于Ponseti方案的成功。
[关键词] 马蹄足；Ponseti方法；跟腱；矫形
[中图分类号] R726.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0065-03
[Abstract] Objective To explore the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy in Ponseti approach for congenital clubfoot. Methods Retrospective analysis of 117 patients （137 feet） with congenital clubfoot treated with serial casting in Ponseti approach from March 2008 to June 2014. A repeatable tendo-achilles tenotomy was performed on 102 patients （116 feet） （84.67%） when less than 15° of ankle dorsiflexion and 70° of foot abduction. The foot-abduction brace was used postoperatively and follow-up termly. Results All of 117 patients were follow-up for 3 to 48 months， averaging 26.3 months. The results of 112 （131 feet） （91.97%） were satisfactory. The tendo-achilles tenotomy was performed averaged 1.4 times in the patients taken surgery. The tendon performed tenotomy were all connected and patients walk with normal gait later. Conclusion The results of the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy for congenital clubfoot ware satisfactory. This surgery performed in Ponseti approach will always achieve a successful result.
[Key words] Clubfoot； Ponseti approach； Tendo-achilles； Orthopedic
先天性马蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是小儿骨科临床最常见先天性畸形之一。近年来，由Ponseti所倡导的早期分步骤手法矫形及系列管型石膏连续固定的疗法已在全世界范围被广泛认同及推广使用。临床发现，实施Ponseti方案的过程中，经过数次连续石膏矫形后，仍有相当一部分患儿的踝跖屈、足内翻畸形无法再通过手法矫形，须采取跟腱延长进一步加以纠正。既往我院骨伤科采用可重复性经皮双“Z”形跟腱延长术配合外固定治疗先天性马蹄内翻足。在开展Ponseti方案后，我们将此法运用其中，而非实施跟腱切断术，获得满意的临床疗效。本文对我院在2008年3月～2014年6月期间使用该法治疗的105例先天性马蹄内翻足进行回顾性总结，旨在介绍该方法的操作要点，探讨其作用及其在Ponseti治疗流程中的重要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月～2014年6月我院小儿骨科收住的马蹄内翻足患儿117例137足。年龄最小7 d，最大14个月；男92例，女25例；单侧97例，双侧20例；依据Dimeglio法分型，Ⅰ型（轻度）3例4足，Ⅱ型（中度）56例66足，Ⅲ型（重度）34例38足，Ⅳ型（极重度）24例29足。见表1。
1.2 方法
根据Ponseti方法分步骤地进行手法矫形，采用聚酯绷带进行长腿管型屈膝位固定，逐渐纠正患足高弓、前足内收、后足内翻畸形，使舟距关系恢复正常。若治疗学步前婴幼儿，则屈膝90°位固定，每周更换一次；若治疗学步后儿童，则屈膝70°位固定，每2周更换一次。根据患儿年龄及畸形程度等具体情况，须更换石膏4～12次不等。经过石膏矫形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位的病例视为具备跟腱松解延长手术的指征。
操作方法：因局部浸润麻醉易妨碍跟腱的辨识度，故主张手术室行静脉麻醉。术者摸清跟腱体表标志，分别在跟骨附着点上方和腱腹交接处切断跟腱内侧半，在两者中点处切断跟腱外侧半。与此同时，助手背伸踝关节，则可使跟腱松解延长。延长后可见马蹄足畸形明显纠正，此时可施加理筋手法适当进行踝周软组织的松解。压迫止血后包扎无菌敷料。助手维持最大程度的外展和足背屈位，术者包裹衬垫，打上长腿管型聚酯绷带。术中我们使用的是一种特为该术式设计的小号尖刀，其尖部很窄，刀刃没有普通11号手术刀片那么锋利，安全性更高。 术后维持管型石膏固定3周，解除后继续穿戴外展位矫形支具。支具类型、穿戴时间及复查计划均严格遵循Ponseti的方案。
1.3 评价方法
采用Dimeglio法分型和Pirani评分判定疗效[1]。评分1～5分为Ⅰ型，属轻度畸形或仅为姿势性畸形，易矫正；评分6～10分为Ⅱ型，属中度畸形，有部分僵硬，可矫正；评分11～15分为Ⅲ型，属重度畸形，僵硬，部分可矫正；评分16～20分为Ⅳ型，属严重畸形，无法矫正。治疗后，Dimeglio分级恢复至Ⅰ型者，评定为优良，仍属Ⅲ型及以上者，判定为差。
2 结果
本组共117例均取得随访，最短随访时间3个月，最长随访时间48个月，平均为26.3个月。在连续石膏矫形后，有102例116足存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°内，均实施可重复性经皮跟腱松解术，占全部病例的84.67%。其中，Ⅱ型44例49足，非手术病例为I型3例4足，Ⅱ型12例17足。见表2。所有手术病例中，进行二次手术者14例，三次手术者2例，无出现第四次手术者，平均施行跟腱松解术1.4次。
治疗前，Ⅰ型3例4足，Ⅱ型56例66足，Ⅲ型34例38足，Ⅳ型24例29足；治疗后，Ⅰ型112例131足，Ⅱ型5例6足，无Ⅲ型与Ⅳ型。见表3。治疗后属I型者的畸形矫正满意，高弓消失，跟骨无内翻畸形，踝关节中立位，背伸活动正常，跟腱皮下可扪及，跟腱有力，疗效判定为优良。本组治疗目前为止的优良率为91.97%。所有接受手术的患儿无一例出现跟腱不连续，无一例出现“摇椅足”畸形，已学步者步态正常。其中5例6足在随访1.5年后仍发现复发，发现不同程度的畸形，属Ⅱ型，再次进行松解及石膏矫形处理，结果有待后续随访。
3 讨论
全世界每年的新生儿CCF患者约有10余万例，尤其在发展中国家高发。我国每年约有1.2～7.1万新生儿罹患该病，且治疗现状并不乐观，由于种种原因，不少病例的治疗相对滞后，导致后期矫形难度大、费用高、效果差。Ponseti方法是一种早期手法矫正、连续管型长腿石膏固定、联合皮下跟腱切断术、后期配合穿戴足外展矫形支具的完整的系列措施。经过临床50多年的实践探索和总结，在世界各地的医疗机构均取得优良效果，使初期矫正率超过90%[2，3]，国内报道治疗成功率可达78%～92%[4]，但仍存在14%～41%的复发率[5]。先天性马蹄内翻足以前足内收、足内翻、跖屈和马蹄足为特征。本研究采用的Dimeglio的分类方法是用测角器获得矢状面跖屈角度、额状面内翻角度、跟跖块水平面上的去旋转角度、水平面前足相对于后足内收角度四个参数，然后进行分级，Ⅰ型轻度、Ⅱ型中度、Ⅲ型重度、Ⅳ型极重度，该分类方法对病情评估、预后及治疗方法的选择有较好的指导作用。
经皮跟腱切断术是Ponseti方法治疗马蹄足系列措施中的重要手段，甚至是多数病例能否获得完全矫正的最关键步骤[6]。其手术指征应为连续石膏矫形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位置的病例[7]。本研究中有102例116足存在手术指征，足见其重要性。因疾病的病程特点及家长对支具治疗配合度的差异，马蹄畸形仍有复发可能。对支具的低依从性是复发的主要原因，不正规配戴或穿戴不合适的支具使复发率高达80%[8]。所以在佩戴支具后一定要严加随访，一旦发现足背屈<15°，应再度石膏矫形后或即刻施行皮下跟腱切断术来加以纠正[9]。在本组手术病例中，进行二次手术者14例，三次手术者2例，无出现第四次手术者，平均施行跟腱松解术1.4次。其中5例6足在随访1.5年后仍发现复发，发现不同程度的畸形，属Ⅱ型，再次进行松解及石膏矫形处理。
本研究术式与Ponseti方法不同的是：其采用双“Z”形的跟腱延长术，利用纤维本身的滑动取得延长。而经典Ponseti方案中是采用跟腱切断术，是利用跟腱内膜生长而取得延长。临床实践证明，这种双“Z”形的术式仅部分切断跟腱，创伤小，误伤率小，经典可靠，可以在任何年龄段进行，且可在较短时间内反复进行。本研究显示，112例共131足的畸形矫正满意，高弓消失，跟骨无内翻畸形，踝关节中立位，背伸活动正常，跟腱皮下可扪及，跟腱有力，属Ⅰ型，疗效判定为优良，优良率为91.97%。所有接受手术的患儿无一例出现跟腱不连续，无一例出现“摇椅足”畸形，已学步者步态正常。术后的管理与Ponseti方法完全相同，强调长期佩戴支具，按照患儿足部的发育情况随时调整型号，初期全天穿戴3个月后，晚上及白天休息时继续穿戴持续至4岁[10]。课题组调查发现，在本组实施二次以上松解手术的案例中，家长对支具重要性认识不足导致支具佩戴时间不够是导致畸形复发的主要原因，当前国内外多数学者的观点相符[11]。
综上所述，将可重复性经皮双“Z”形跟腱延长术应用于Ponseti方法中治疗先天性马蹄内翻足畸形，不增加医疗费用，治疗周期无延长，疗效满意，值得临床推广。
[参考文献]
[1] Dimeglio A，Bensahal H，Souchet P，et al. Classification of clubfoot[J]. J Pediatric Orthop Part B，1995，4：129-136.
[2] Van Campenhout A，Moleoners G，Moens P，et al. Does functional treatment reduce the indication for surgery call for a widely accepted rating system[J]. J Pediatric Orthop（Br），2001，10（4）：315.
[3] Ponseti IV. Clubfoot management[J]. J Pediatric Orthop，2000，20（6）：699.
[4] 王志刚，蔡海清，陈博昌，等. Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足[J]. 中华小儿外科杂志，2004，25（1）：55-57.
[5] Chu A，Lehman WB. Persistent clubfoot deformity following treatment by the Ponseti method[J]. J Pediatr Orthop B，2012，1：40-46.
[6] Marek N. Clinical and radiographic appearance of congenital talipesquinovarus after successful nonoperative treatment[J]. J Pediatr Orthop，1996，6：67.
[7] 王志刚，蔡海消，陈博昌，等. 皮下跟腱切断术在Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足中的作用[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（11）：817-819.
[8] Dyer PJ，Davis N. The role of the Pirani scoring system in the management of clubfoot by the Ponseti method[J]. J Bone Joint Surg Br，2006，88：1082-1084.
[9] Jose A，Morcuende，David Abbasi，et al. Results of an accelerated Ponseti protocol for clubfoot[J]. J Pediatr Orthop，2005，25：623-626.
[10] 林刚，唐凯，楼越，等. Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效[J]. 实用儿科临床杂志，2007，22（22）：1753.
[11] 刘振兴，李天友，王延宙. 先天性马蹄内翻足经Ponseti方法治疗后复发的影响因素分析[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（7）：663-666.
（收稿日期：2015-03-12）
[关键词] 马蹄足；Ponseti方法；跟腱；矫形
[中图分类号] R726.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0065-03
[Abstract] Objective To explore the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy in Ponseti approach for congenital clubfoot. Methods Retrospective analysis of 117 patients （137 feet） with congenital clubfoot treated with serial casting in Ponseti approach from March 2008 to June 2014. A repeatable tendo-achilles tenotomy was performed on 102 patients （116 feet） （84.67%） when less than 15° of ankle dorsiflexion and 70° of foot abduction. The foot-abduction brace was used postoperatively and follow-up termly. Results All of 117 patients were follow-up for 3 to 48 months， averaging 26.3 months. The results of 112 （131 feet） （91.97%） were satisfactory. The tendo-achilles tenotomy was performed averaged 1.4 times in the patients taken surgery. The tendon performed tenotomy were all connected and patients walk with normal gait later. Conclusion The results of the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy for congenital clubfoot ware satisfactory. This surgery performed in Ponseti approach will always achieve a successful result.
[Key words] Clubfoot； Ponseti approach； Tendo-achilles； Orthopedic
先天性马蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是小儿骨科临床最常见先天性畸形之一。近年来，由Ponseti所倡导的早期分步骤手法矫形及系列管型石膏连续固定的疗法已在全世界范围被广泛认同及推广使用。临床发现，实施Ponseti方案的过程中，经过数次连续石膏矫形后，仍有相当一部分患儿的踝跖屈、足内翻畸形无法再通过手法矫形，须采取跟腱延长进一步加以纠正。既往我院骨伤科采用可重复性经皮双“Z”形跟腱延长术配合外固定治疗先天性马蹄内翻足。在开展Ponseti方案后，我们将此法运用其中，而非实施跟腱切断术，获得满意的临床疗效。本文对我院在2008年3月～2014年6月期间使用该法治疗的105例先天性马蹄内翻足进行回顾性总结，旨在介绍该方法的操作要点，探讨其作用及其在Ponseti治疗流程中的重要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月～2014年6月我院小儿骨科收住的马蹄内翻足患儿117例137足。年龄最小7 d，最大14个月；男92例，女25例；单侧97例，双侧20例；依据Dimeglio法分型，Ⅰ型（轻度）3例4足，Ⅱ型（中度）56例66足，Ⅲ型（重度）34例38足，Ⅳ型（极重度）24例29足。见表1。
1.2 方法
根据Ponseti方法分步骤地进行手法矫形，采用聚酯绷带进行长腿管型屈膝位固定，逐渐纠正患足高弓、前足内收、后足内翻畸形，使舟距关系恢复正常。若治疗学步前婴幼儿，则屈膝90°位固定，每周更换一次；若治疗学步后儿童，则屈膝70°位固定，每2周更换一次。根据患儿年龄及畸形程度等具体情况，须更换石膏4～12次不等。经过石膏矫形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位的病例视为具备跟腱松解延长手术的指征。
操作方法：因局部浸润麻醉易妨碍跟腱的辨识度，故主张手术室行静脉麻醉。术者摸清跟腱体表标志，分别在跟骨附着点上方和腱腹交接处切断跟腱内侧半，在两者中点处切断跟腱外侧半。与此同时，助手背伸踝关节，则可使跟腱松解延长。延长后可见马蹄足畸形明显纠正，此时可施加理筋手法适当进行踝周软组织的松解。压迫止血后包扎无菌敷料。助手维持最大程度的外展和足背屈位，术者包裹衬垫，打上长腿管型聚酯绷带。术中我们使用的是一种特为该术式设计的小号尖刀，其尖部很窄，刀刃没有普通11号手术刀片那么锋利，安全性更高。 术后维持管型石膏固定3周，解除后继续穿戴外展位矫形支具。支具类型、穿戴时间及复查计划均严格遵循Ponseti的方案。
1.3 评价方法
采用Dimeglio法分型和Pirani评分判定疗效[1]。评分1～5分为Ⅰ型，属轻度畸形或仅为姿势性畸形，易矫正；评分6～10分为Ⅱ型，属中度畸形，有部分僵硬，可矫正；评分11～15分为Ⅲ型，属重度畸形，僵硬，部分可矫正；评分16～20分为Ⅳ型，属严重畸形，无法矫正。治疗后，Dimeglio分级恢复至Ⅰ型者，评定为优良，仍属Ⅲ型及以上者，判定为差。
2 结果
本组共117例均取得随访，最短随访时间3个月，最长随访时间48个月，平均为26.3个月。在连续石膏矫形后，有102例116足存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°内，均实施可重复性经皮跟腱松解术，占全部病例的84.67%。其中，Ⅱ型44例49足，非手术病例为I型3例4足，Ⅱ型12例17足。见表2。所有手术病例中，进行二次手术者14例，三次手术者2例，无出现第四次手术者，平均施行跟腱松解术1.4次。
治疗前，Ⅰ型3例4足，Ⅱ型56例66足，Ⅲ型34例38足，Ⅳ型24例29足；治疗后，Ⅰ型112例131足，Ⅱ型5例6足，无Ⅲ型与Ⅳ型。见表3。治疗后属I型者的畸形矫正满意，高弓消失，跟骨无内翻畸形，踝关节中立位，背伸活动正常，跟腱皮下可扪及，跟腱有力，疗效判定为优良。本组治疗目前为止的优良率为91.97%。所有接受手术的患儿无一例出现跟腱不连续，无一例出现“摇椅足”畸形，已学步者步态正常。其中5例6足在随访1.5年后仍发现复发，发现不同程度的畸形，属Ⅱ型，再次进行松解及石膏矫形处理，结果有待后续随访。
3 讨论
全世界每年的新生儿CCF患者约有10余万例，尤其在发展中国家高发。我国每年约有1.2～7.1万新生儿罹患该病，且治疗现状并不乐观，由于种种原因，不少病例的治疗相对滞后，导致后期矫形难度大、费用高、效果差。Ponseti方法是一种早期手法矫正、连续管型长腿石膏固定、联合皮下跟腱切断术、后期配合穿戴足外展矫形支具的完整的系列措施。经过临床50多年的实践探索和总结，在世界各地的医疗机构均取得优良效果，使初期矫正率超过90%[2，3]，国内报道治疗成功率可达78%～92%[4]，但仍存在14%～41%的复发率[5]。先天性马蹄内翻足以前足内收、足内翻、跖屈和马蹄足为特征。本研究采用的Dimeglio的分类方法是用测角器获得矢状面跖屈角度、额状面内翻角度、跟跖块水平面上的去旋转角度、水平面前足相对于后足内收角度四个参数，然后进行分级，Ⅰ型轻度、Ⅱ型中度、Ⅲ型重度、Ⅳ型极重度，该分类方法对病情评估、预后及治疗方法的选择有较好的指导作用。
经皮跟腱切断术是Ponseti方法治疗马蹄足系列措施中的重要手段，甚至是多数病例能否获得完全矫正的最关键步骤[6]。其手术指征应为连续石膏矫形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位置的病例[7]。本研究中有102例116足存在手术指征，足见其重要性。因疾病的病程特点及家长对支具治疗配合度的差异，马蹄畸形仍有复发可能。对支具的低依从性是复发的主要原因，不正规配戴或穿戴不合适的支具使复发率高达80%[8]。所以在佩戴支具后一定要严加随访，一旦发现足背屈<15°，应再度石膏矫形后或即刻施行皮下跟腱切断术来加以纠正[9]。在本组手术病例中，进行二次手术者14例，三次手术者2例，无出现第四次手术者，平均施行跟腱松解术1.4次。其中5例6足在随访1.5年后仍发现复发，发现不同程度的畸形，属Ⅱ型，再次进行松解及石膏矫形处理。
本研究术式与Ponseti方法不同的是：其采用双“Z”形的跟腱延长术，利用纤维本身的滑动取得延长。而经典Ponseti方案中是采用跟腱切断术，是利用跟腱内膜生长而取得延长。临床实践证明，这种双“Z”形的术式仅部分切断跟腱，创伤小，误伤率小，经典可靠，可以在任何年龄段进行，且可在较短时间内反复进行。本研究显示，112例共131足的畸形矫正满意，高弓消失，跟骨无内翻畸形，踝关节中立位，背伸活动正常，跟腱皮下可扪及，跟腱有力，属Ⅰ型，疗效判定为优良，优良率为91.97%。所有接受手术的患儿无一例出现跟腱不连续，无一例出现“摇椅足”畸形，已学步者步态正常。术后的管理与Ponseti方法完全相同，强调长期佩戴支具，按照患儿足部的发育情况随时调整型号，初期全天穿戴3个月后，晚上及白天休息时继续穿戴持续至4岁[10]。课题组调查发现，在本组实施二次以上松解手术的案例中，家长对支具重要性认识不足导致支具佩戴时间不够是导致畸形复发的主要原因，当前国内外多数学者的观点相符[11]。
综上所述，将可重复性经皮双“Z”形跟腱延长术应用于Ponseti方法中治疗先天性马蹄内翻足畸形，不增加医疗费用，治疗周期无延长，疗效满意，值得临床推广。
[参考文献]
[1] Dimeglio A，Bensahal H，Souchet P，et al. Classification of clubfoot[J]. J Pediatric Orthop Part B，1995，4：129-136.
[2] Van Campenhout A，Moleoners G，Moens P，et al. Does functional treatment reduce the indication for surgery call for a widely accepted rating system[J]. J Pediatric Orthop（Br），2001，10（4）：315.
[3] Ponseti IV. Clubfoot management[J]. J Pediatric Orthop，2000，20（6）：699.
[4] 王志刚，蔡海清，陈博昌，等. Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足[J]. 中华小儿外科杂志，2004，25（1）：55-57.
[5] Chu A，Lehman WB. Persistent clubfoot deformity following treatment by the Ponseti method[J]. J Pediatr Orthop B，2012，1：40-46.
[6] Marek N. Clinical and radiographic appearance of congenital talipesquinovarus after successful nonoperative treatment[J]. J Pediatr Orthop，1996，6：67.
[7] 王志刚，蔡海消，陈博昌，等. 皮下跟腱切断术在Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足中的作用[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（11）：817-819.
[8] Dyer PJ，Davis N. The role of the Pirani scoring system in the management of clubfoot by the Ponseti method[J]. J Bone Joint Surg Br，2006，88：1082-1084.
[9] Jose A，Morcuende，David Abbasi，et al. Results of an accelerated Ponseti protocol for clubfoot[J]. J Pediatr Orthop，2005，25：623-626.
[10] 林刚，唐凯，楼越，等. Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效[J]. 实用儿科临床杂志，2007，22（22）：1753.
[11] 刘振兴，李天友，王延宙. 先天性马蹄内翻足经Ponseti方法治疗后复发的影响因素分析[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（7）：663-666.
（收稿日期：2015-03-12）