全国临床安全用药监测网2020年收到全国24个省级行政区255家医院的用药错误(ME)报告15 849例。上报ME的医院较2019年(234家)增长了8.97%,报告ME例数较2019年(15 056例)增长了5.27%。15 849例ME报告中A级错误54例(0.34%),B级12 297例(77.59%),C级3 010例(18.99%),D级358例(2.26%),E级72例(0.45%),F级52例(0.33%),G级0例,H级5例(0.03%),I级1例(0.01%)。B~I级ME涉及的15 795例患者中男性9 347例(59.18%),女性6 448例(40.82%);年龄1 d~101岁,其中儿童(<18岁)1 714例(10.85%),中青年人(≥18~<60岁)8 355例(52.90%),老年人(≥60岁)5 726例(36.25%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及130例患者,男性77例(59.23%),女性53例(40.77%);年龄4个月14 d~94岁,其中儿童16例(12.31%),中青年人46例(35.38%),老年人68例(52.31%),老年人占比高于2019年(50.78%)。因误服药物导致严重ME的9例患者中7例为儿童,占儿童严重ME的43.75%(7/16)。54例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。15 795例B~I级ME中,引发错误人员为医师者10 748例(68.05%),药师3 797例(24.04%),护士578例(3.66%),患者及家属329例(2.08%),其他343例(2.17%),由患者及家属引发ME的占比已连续3年逐年增高(2018和2019年分别为1.06%和2.04%),且49.23%(64/130)的严重ME为患者及家属引发;发生场所在门诊者6 830例(43.24%)、病房3 808例(24.11%)、药房3 776例(23.91%)、静脉调配中心985例(6.24%)、护士站220例(1.39%)、患者家中161例(1.02%)、社区卫生站2例(0.01%)、其他13例(0.08%),门诊和患者家中占比已连续3年逐年升高(2018年分别为37.32%和0.41%,2019年分别为37.74%和0.89%)。错误内容居前3位者分别是品种、用量和数量。错误发现人员居前3位者分别是药师、医师和护士。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺、疲劳和培训不足。
全国临床安全用药监测网年度报告(2020)
【摘 要】
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全国临床安全用药监测网2020年收到全国24个省级行政区255家医院的用药错误(ME)报告15 849例。上报ME的医院较2019年(234家)增长了8.97%,报告ME例数较2019年(15 056例)增长了5.27%。15 849例ME报告中A级错误54例(0.34%),B级12 297例(77.59%),C级3 010例(18.99%),D级358例(2.26%),E级72例(0.45%),
【机 构】
:
首都医科大学宣武医院药学部,北京 100053,首都医科大学宣武医院药学部,北京 100053,首都医科大学宣武医院药学部,北京 100053,首都医科大学宣武医院药学部,北京 100053,
【出 处】
:
药物不良反应杂志
【发表日期】
:
2021年23期
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