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[摘要] 目的 探讨关节镜辅助下髓内钉闭合穿针治疗股骨髁上骨折的康复训练方法。方法通过对18例股骨髁上骨折护理的回顾性研究,针对患者的具体情况制定康复计划,以最大限度地恢复膝关节功能。结果 随访16例,随访时间6～11个月,平均8.6个月,均骨性愈合,按HSS膝关节功能评分标准,优14例,良1例,差1例,优良率94.4%。结论 精心全面的整体护理以及科学系统的康复训练是提高治疗效果、预防并发症、促进患者早日康复的重要措施。
[关键词] 股骨髁上骨折;关节镜辅助;髓内钉固定;康复护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-83-02
股骨髁上骨折[1]是临床常见骨折,分屈曲型和伸直型。2006年1月～2008年10月本科采用关节镜辅助髓内钉闭合穿钉治疗股骨髁上骨折18例,对所有患者实施整体护理,制定科学的康复计划,取得了满意的临床效果,现将结果阐述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组18例,男12例,女6例;年龄20～62岁,平均34.6岁。左侧7例,右侧11例。均为闭合性骨折,单纯股骨髁上骨折10例,粉碎性骨折8例;屈曲型16例,伸直型2例。其中3例屈曲型发生血管危象,经手法复位及简单外固定后恢复正常。受伤机制:交通伤15例,高处坠落伤3例。
1.2手术方法
所有患者均在伤后7～12d,平均9d实施手术,血管危象经处理恢复正常后手术。腰硬联合麻醉后,伤侧大腿近侧上消毒止血带,腘窝下放置圆枕使膝关节保持在30°屈曲位;首先在C型臂X光机透视下手法牵引小腿使骨折复位,然后经膝关节标准前内侧关节镜入路找到髁间窝正中前方髓内钉理想入口,即后交叉韧带附着点前方0.5～1.0cm,垂直切开皮肤、髌韧带2～3cm,使用开髓器在关节镜直视下开髓、扩髓后,选择长短、粗细合适髓内钉插入髓腔,钉尾应与滑车沟关节面平行或者在股骨远端缩进1～2mm。C型臂X光机透视骨折复位、固定满意后,安装导向器,按照先远端后近端顺序安装锁钉,再在关节镜直视下安装钉尾封帽螺钉。手术完毕缝合切口。
2护理
康复护理前评估及制定计划要了解患者的身体、心理状况、个体特征文化程度,然后有针对性地制定护理计划,选择功能锻炼方式。
2.1术前护理
2.1.1心理护理术前向患者介绍关节镜手术的简要过程及较传统手术比较的种种优点,消除患者对手术的恐惧和焦虑,能以最佳心态接受手术。同时详细介绍术后早期功能锻炼的方法及必要性,使其对术后锻炼有一定的感性认识,以取得密切配合。
2.1.2肢体护理股四头肌是运动及稳定膝关节最重要的肌肉,功能锻炼主要是教会患者锻炼股四头肌的方法,术前3d开始进行肌肉力量训练,指导患者锻炼肢体肌肉力量的方法、时间及次数,向患者讲明锻炼的重要性,防止术后发生肌肉萎缩,为术后顺利完成康复计划打下良好基础。
2.1.3皮肤护理术前一定要规律饮食,不吃刺激性辛辣食物,避免抓伤、碰伤,避免蚊虫叮咬,如有皮肤发痒、红肿等现象应立即通知医生给予处理。术前皮肤准备范围要大,由足尖至大腿上半部2/3处,修剪趾甲。
2.2术后护理
2.2.1术后早期的功能锻炼此期锻炼的目的是控制肢体肿胀,促进下肢血液循环,恢复肌肉张力,预防下肢深静脉血栓形成,并常规应用抗血栓的药物。手术后将患膝下垫软枕抬高5°～10°,膝关节伸直呈外展中立位,在不违反治疗原则的情况下确保患者舒适,让患者进行股四头肌康复锻炼和踝关节的主动活动。
2.2.2康复护理手术次日患膝疼痛缓解后即可开始功能锻炼。
(1)踝关节进行有节奏的屈伸和转动运动,转动的方法是由内向外或由外向内。
(2)关节功能锻炼:根据患膝的功能状态,按股四头肌等长收缩→直腿抬高练习→终末伸膝锻炼→膝关节活动范围练习的顺序循序渐进,锻炼原则为次数由少到多、锻炼时间由短到长、强度逐渐增强。
(3)膝关节主动锻炼:术后24h行股四头肌等长收缩,以增强肌力,防止肌萎缩,方法为患者平卧,足尖朝上,用力伸膝,绷紧大腿肌肉,持续5～10s,然后放松肌肉,收缩、放松为1次,术后1～3d每小时行20次,以后每3天增加10次/h,直至50次/h,有效指标是髌骨有向上运动的动作;术后24h开始直腿抬高练习,以增强股四头肌及腘绳肌的肌力,有利于增强患膝的稳定性。
(4)膝关节被动锻炼:膝关节的被动锻炼主要通过CPM机进行,锻炼时的疼痛,会明显降低康复训练的效果。术前运用合理的情绪治疗,在术后康复锻炼中运用全身松弛疗法、行为疗法、鼓励和暗示疗法,可降低患者焦虑状态,缓解锻炼时的紧张情绪,同时抑制皮质下中枢疼痛神经元的活动,降低其兴奋性,使疼痛的阈值增高,从而缓解疼痛,提高疗效[2]。早期关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化,较易恢复,使用CPM在防止关节周围肌肉、肌腱、韧带组织水肿、粘连变性、挛缩方面有显著作用[3]。方法:对于10例单纯股骨髁上骨折患者术后3d开始应用CPM机每天1h连续被动练习,起始角度为10°～20°,终止角度为20°～40°,在2min内完成一个来回,以后逐步增加活动度,每日增加5°～10°,但要速度缓慢,屈曲度不超过60°。在创口愈合、主动活动膝关节无疼痛时即可停止。
(5)出院指导:术后14d拆线出院。出院前帮助患者制定康复功能锻炼计划,指导并教会患者及家属训练方法[4]。进行不负重拄拐锻炼,患者拄双拐,用双腋窝撑住柺杖,先迈健侧下肢,用健测下肢负重,然后利用拐杖移动向前行走。在行走的过程中避免摔倒和外伤。6～12周拍摄X线片证实骨折愈合后才能负重锻炼,禁止剧烈活动,以防意外摔倒。游泳、骑自行车、慢跑等可在术后4～6个月进行。
(6)功能锻炼:功能锻炼应循序渐进,贵在坚持。应注意健肢的锻炼,以防废用性肌肉萎缩和关节僵硬;康复期间注意合理的营养摄入,减轻或控制体重的增加;睡眠时将患肢抬高,促进血液回流。定期复查。
3结果
3.1股骨髁上骨折愈合情况
术后随访6～11个月,平均8.6个月,3～6个月骨折均骨性愈合。
3.2膝关节功能恢复情况
末次随访时根据膝关节HSS评分[5],评估患者的膝关节功能,其中优85～100分,良70～84分,可60～69分,差<60分。
3.3随访
本组随访16例,优14例,良1例,差1例,优良率94.4%。
4护理体会
关节镜辅助下髓内钉闭合穿针治疗股骨髁上骨折,不仅创伤小,且直视下开髓点精确,可减少并发症,恢复快,效果肯定,是有效的治疗方法。
通过该类患者的护理,我们体会到加强对患者康复知识的宣教,系统、有计划地进行功能锻炼,对促进患肢肌力的恢复、关节活动起着重要的作用,从而促使患者早日康复,减少术后并发症,提高患者的生活质量。
[参考文献]
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M]. 第2版. 北京:人民军医出版社,2004:696.
[2] 张伟明,陆廷仁,王颖. 心理治疗在全膝关节置换术后的临床应用[J].中国康复,2005,20(6):354-355.
[3] 王兆霞,李峥. 持续性被动运动在全膝关节置换术后康复运动中的应用[J]. 中国实用护理杂志,2007,23(2B):28-30.
[4] 周敏萍,范宗权,林玉英,等. 人工膝关节置换术后患者的康复训练及护理[J]. 中国康复理论与实践,2004,10(2):91.
[5] Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P,et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg(Am),1976,58(6):754-765.
(收稿日期:2010-03-21)
[关键词] 股骨髁上骨折;关节镜辅助;髓内钉固定;康复护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-83-02
股骨髁上骨折[1]是临床常见骨折,分屈曲型和伸直型。2006年1月～2008年10月本科采用关节镜辅助髓内钉闭合穿钉治疗股骨髁上骨折18例,对所有患者实施整体护理,制定科学的康复计划,取得了满意的临床效果,现将结果阐述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组18例,男12例,女6例;年龄20～62岁,平均34.6岁。左侧7例,右侧11例。均为闭合性骨折,单纯股骨髁上骨折10例,粉碎性骨折8例;屈曲型16例,伸直型2例。其中3例屈曲型发生血管危象,经手法复位及简单外固定后恢复正常。受伤机制:交通伤15例,高处坠落伤3例。
1.2手术方法
所有患者均在伤后7～12d,平均9d实施手术,血管危象经处理恢复正常后手术。腰硬联合麻醉后,伤侧大腿近侧上消毒止血带,腘窝下放置圆枕使膝关节保持在30°屈曲位;首先在C型臂X光机透视下手法牵引小腿使骨折复位,然后经膝关节标准前内侧关节镜入路找到髁间窝正中前方髓内钉理想入口,即后交叉韧带附着点前方0.5～1.0cm,垂直切开皮肤、髌韧带2～3cm,使用开髓器在关节镜直视下开髓、扩髓后,选择长短、粗细合适髓内钉插入髓腔,钉尾应与滑车沟关节面平行或者在股骨远端缩进1～2mm。C型臂X光机透视骨折复位、固定满意后,安装导向器,按照先远端后近端顺序安装锁钉,再在关节镜直视下安装钉尾封帽螺钉。手术完毕缝合切口。
2护理
康复护理前评估及制定计划要了解患者的身体、心理状况、个体特征文化程度,然后有针对性地制定护理计划,选择功能锻炼方式。
2.1术前护理
2.1.1心理护理术前向患者介绍关节镜手术的简要过程及较传统手术比较的种种优点,消除患者对手术的恐惧和焦虑,能以最佳心态接受手术。同时详细介绍术后早期功能锻炼的方法及必要性,使其对术后锻炼有一定的感性认识,以取得密切配合。
2.1.2肢体护理股四头肌是运动及稳定膝关节最重要的肌肉,功能锻炼主要是教会患者锻炼股四头肌的方法,术前3d开始进行肌肉力量训练,指导患者锻炼肢体肌肉力量的方法、时间及次数,向患者讲明锻炼的重要性,防止术后发生肌肉萎缩,为术后顺利完成康复计划打下良好基础。
2.1.3皮肤护理术前一定要规律饮食,不吃刺激性辛辣食物,避免抓伤、碰伤,避免蚊虫叮咬,如有皮肤发痒、红肿等现象应立即通知医生给予处理。术前皮肤准备范围要大,由足尖至大腿上半部2/3处,修剪趾甲。
2.2术后护理
2.2.1术后早期的功能锻炼此期锻炼的目的是控制肢体肿胀,促进下肢血液循环,恢复肌肉张力,预防下肢深静脉血栓形成,并常规应用抗血栓的药物。手术后将患膝下垫软枕抬高5°～10°,膝关节伸直呈外展中立位,在不违反治疗原则的情况下确保患者舒适,让患者进行股四头肌康复锻炼和踝关节的主动活动。
2.2.2康复护理手术次日患膝疼痛缓解后即可开始功能锻炼。
(1)踝关节进行有节奏的屈伸和转动运动,转动的方法是由内向外或由外向内。
(2)关节功能锻炼:根据患膝的功能状态,按股四头肌等长收缩→直腿抬高练习→终末伸膝锻炼→膝关节活动范围练习的顺序循序渐进,锻炼原则为次数由少到多、锻炼时间由短到长、强度逐渐增强。
(3)膝关节主动锻炼:术后24h行股四头肌等长收缩,以增强肌力,防止肌萎缩,方法为患者平卧,足尖朝上,用力伸膝,绷紧大腿肌肉,持续5～10s,然后放松肌肉,收缩、放松为1次,术后1～3d每小时行20次,以后每3天增加10次/h,直至50次/h,有效指标是髌骨有向上运动的动作;术后24h开始直腿抬高练习,以增强股四头肌及腘绳肌的肌力,有利于增强患膝的稳定性。
(4)膝关节被动锻炼:膝关节的被动锻炼主要通过CPM机进行,锻炼时的疼痛,会明显降低康复训练的效果。术前运用合理的情绪治疗,在术后康复锻炼中运用全身松弛疗法、行为疗法、鼓励和暗示疗法,可降低患者焦虑状态,缓解锻炼时的紧张情绪,同时抑制皮质下中枢疼痛神经元的活动,降低其兴奋性,使疼痛的阈值增高,从而缓解疼痛,提高疗效[2]。早期关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化,较易恢复,使用CPM在防止关节周围肌肉、肌腱、韧带组织水肿、粘连变性、挛缩方面有显著作用[3]。方法:对于10例单纯股骨髁上骨折患者术后3d开始应用CPM机每天1h连续被动练习,起始角度为10°～20°,终止角度为20°～40°,在2min内完成一个来回,以后逐步增加活动度,每日增加5°～10°,但要速度缓慢,屈曲度不超过60°。在创口愈合、主动活动膝关节无疼痛时即可停止。
(5)出院指导:术后14d拆线出院。出院前帮助患者制定康复功能锻炼计划,指导并教会患者及家属训练方法[4]。进行不负重拄拐锻炼,患者拄双拐,用双腋窝撑住柺杖,先迈健侧下肢,用健测下肢负重,然后利用拐杖移动向前行走。在行走的过程中避免摔倒和外伤。6～12周拍摄X线片证实骨折愈合后才能负重锻炼,禁止剧烈活动,以防意外摔倒。游泳、骑自行车、慢跑等可在术后4～6个月进行。
(6)功能锻炼:功能锻炼应循序渐进,贵在坚持。应注意健肢的锻炼,以防废用性肌肉萎缩和关节僵硬;康复期间注意合理的营养摄入,减轻或控制体重的增加;睡眠时将患肢抬高,促进血液回流。定期复查。
3结果
3.1股骨髁上骨折愈合情况
术后随访6～11个月,平均8.6个月,3～6个月骨折均骨性愈合。
3.2膝关节功能恢复情况
末次随访时根据膝关节HSS评分[5],评估患者的膝关节功能,其中优85～100分,良70～84分,可60～69分,差<60分。
3.3随访
本组随访16例,优14例,良1例,差1例,优良率94.4%。
4护理体会
关节镜辅助下髓内钉闭合穿针治疗股骨髁上骨折,不仅创伤小,且直视下开髓点精确,可减少并发症,恢复快,效果肯定,是有效的治疗方法。
通过该类患者的护理,我们体会到加强对患者康复知识的宣教,系统、有计划地进行功能锻炼,对促进患肢肌力的恢复、关节活动起着重要的作用,从而促使患者早日康复,减少术后并发症,提高患者的生活质量。
[参考文献]
[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M]. 第2版. 北京:人民军医出版社,2004:696.
[2] 张伟明,陆廷仁,王颖. 心理治疗在全膝关节置换术后的临床应用[J].中国康复,2005,20(6):354-355.
[3] 王兆霞,李峥. 持续性被动运动在全膝关节置换术后康复运动中的应用[J]. 中国实用护理杂志,2007,23(2B):28-30.
[4] 周敏萍,范宗权,林玉英,等. 人工膝关节置换术后患者的康复训练及护理[J]. 中国康复理论与实践,2004,10(2):91.
[5] Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P,et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg(Am),1976,58(6):754-765.
(收稿日期:2010-03-21)