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【摘要】目的：探讨急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入治疗（PCI）术后消化道出血的发病情况及危险因素。方法：回顾性分析2017年1月至2019年12月天津市某医院接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者病例资料，收集记录入选患者的基本特征、血化验检查、基础疾病、用药情况、急诊冠脉介入治疗情况、既往消化道溃疡病史等，记录有无消化道出血的发病情况，根据消化道出血诊断标准，将入选患者分为消化道出血组和消化道未出血组，比较2组之间相关因素的差异，应用多元Logistic回归分析确定急性心肌梗死急诊PCI术后消化道出血的危险因素。记录患者住院期间患者的主要不良事件发生情况。结果：连续共入选3350例行急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者，共有105例患者发生消化道出血，急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入治疗（PCI）术后消化道出血发生率为3.1%，2组之间在年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗之间差异有统计学意义（P<0.05），而在性别、高血压、糖尿病、血管病变数、既往脑血管病史、体重、支架植入数目等其他方面差异无统计学意义（P>0.05），经多元Logistic回归分析确定年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者急诊PCI术后消化道出血的独立危险因素。住院期间，消化道出血组不良事件发生率高于消化道未出血组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：急性心肌梗死患者PCI术后容易发生消化道出血，高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者行急诊PCI术后消化道出血的独立危险因素，消化道出血会延长患者住院时间，影响患者生存预后。
【关键词】急性心肌梗死;冠状动脉介入治疗;急诊;消化道出血;发病率;危险因素
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【DOI】
急性心肌梗死是一类严重威胁患者生命健康的心血管疾病，具有发病急，病情重，病死率高特点，急诊冠状动脉介入治疗已成为治疗急性心肌梗死首选治疗方法，然而，由于接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者，由于应激损伤，造成患者神经内分泌紊乱，胃黏膜缺血、缺氧，胃粘膜分泌胃酸胃蛋白酶失调，造成应激性胃黏膜损伤、糜烂和溃疡，加上手术中应用抗凝及抗血小板药物，造成急诊PCI手术中患者容易发生消化道出血，一旦发生消化道出血，将明显增加患者住院时间，增加患者住院成本，增加患者死亡率，极大影响患者生存预后。因此，如何有效赠别消化道出血高危人群，急诊PCI术后消化道出血的因素，是广大临床医务人员共同关心的热点，本研究拟通过回顾研究我院接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者病历资料，探讨急诊PCI术后消化道出血的发病情况及危险因素，为临床防治急诊PCI术后消化道出血提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性入选和随访2017年1月至2019年12月天津市某医院接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者。入选标准：（1）急诊PCI治疗;（2）符合进行心肌梗死诊断标准、具备接受急诊冠脉介入治疗指征;（3）术前无凝血功能障碍、无出血性疾病;（4）术前3个月无活动性消化道出血病史或者无消化道手术病史;（5）术前无应用华法林或者利伐沙班抗凝治疗病史。排除标准：（1）术前3个月发生急性脑血管病;（2）术前两周内接受过PCI治疗;（3）肿瘤治疗晚期或者既往有肝硬化、胃静脉曲张病史、痔疮、严重肾功能不全需要透析治疗者;（4）择期PCI治疗患者。
1.2 研究方法
收集记录入选患者病史资料，包括姓名、性别年龄等一般情况、是够合并有高血压、糖尿病、脑血管疾病等基础疾病、患者住院期间用药情况、急诊冠脉介入治疗情况包括支架数目、病变数目、既往消化道病史情况、血常规、血生化、心电图、心脏超声检查等，记录患者消化道出血的发病情况，根据消化道出血诊断标准，将入选患者分为消化道出血组和消化道未出血组，比较2组之间相关因素的差异，应用多元Logistic回归分析确定急诊PCI术后消化道出血的危险因素。记录患者住院期间患者的主要不良事件发生情况（包括死亡、恶性心律失常、输血治疗、再次紧急血运重建、急性脑血管意外、住院时间）。
消化道出血诊断标准：（1）具有嘔血、黑便、便血临床表现;（2）大便潜血阳性或者胃内容物潜血阳性;（3）具有失血性循环衰竭临床表现、血化验提示血色素进行性下降;（4）胃镜或者肠镜检查明确有出血点。
1.3 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前与治疗后指标比较采用配对样本t检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用X 2检验，对不符合X 2检验者用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。应用多元Logistic回归分析确定急诊PCI术后消化道出血的危险响因素。
2 结果
2.1 两组患者基本情况比较
两组一共入选3350例接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者，其中男性2048例，女性1302例，平均年龄（63.78±12.66）岁，共有105例发生消化道出血，2组基本情况比较见表1。
2.2 消化道出血危险因素分析
入选患者中共有105例发生消化道出血，消化道出血发病率为3.1%，将有无消化道出血作为因变量，将可能影响消化道出血发生的因素（年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗）为自变量，进行多元logistic回归分析方法分析排除混杂因素影响，结果表明高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急诊PCI术后患者消化道出血的独立危险因素，见表2。
2.3 两组主要不良事件发生情况 两组入选患者中，住院期间，消化道出血组死亡8例，住院天数长于消化道未出血组，11例患者发生恶性心律失常，5例需要输血治疗，4例患者接受再次血运重建治疗;消化道未出血组2例死亡病例，9例患者发生恶性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血运重建治疗，1例发生急性脑出血，2组之间不良事件发生率差异有统计学意义，X 2=7.263，P=0.028。
3 讨论
随着冠脉介入治疗的广泛开展，大量急性心肌梗塞患者接受急诊PCI治疗，大大提高了心肌梗死患者生存率，挽救了患者生命，然而，由于急诊PCI围手术期大量应用抗血小板药物以及抗凝药物，此外，由于急性心肌梗死激活神经交感系统，造成胃肠道血流供应减少，胃粘膜前列腺素分泌减少，刺激胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能受损[1]，同时急性心肌梗死患者常合并血流动力学不稳定，容易合并低血压以及全身循环灌注不足，造成胃黏膜易发生应激性溃疡、损伤糜烂，甚至出血，造成急诊PCI围手术期易发生消化道出血，有研究报道[2]，通常PCI术后消化道出血发生率在1%-3%，在急诊PCI术后明显增加，本研究中急诊PCI术后消化道出血发生率为3.1%，与上述研究一致，说明急诊PCI术后消化道出血容易发生。同时，本研究中住院期间，消化道出血组死亡8例，住院天数长于消化道未出血组，11例患者发生恶性心律失常，5例需要输血治疗，4例患者接受再次血运重建治疗;消化道未出血组2例死亡病例，9例患者发生恶性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血运重建治疗，1例发生急性脑出血，2组之间不良事件发生率差异有统计学意义，说明消化道出血会延长患者住院时间，增加患者住院费用，极大影响患者生存预后。因此，明确急诊PCI术后患者发生消化道出血危险因素，识别消化道出血高危人群，科学评估消化道出血风险，及早采取保护胃黏膜措施，对于制定患者合理治疗策略具有重大意义。
近年来，大量研究报道急性心肌梗死患者消化道出血危险因素，不同研究报道研究结果不尽相同，主要包括：长期大量吸烟，大量饮酒，低体重女性、合并应用抗凝药物、二联以上抗血小板药物、肾功能不全、贫血、既往消化道疾病病史、应激创伤、幽门螺杆菌感染、大量吸烟、长期服用非甾体抗炎药等[3]，本研究经多元回归分析显示，高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急诊PCI术后消化道出血的主要危险因素，与上述结果一致。
大量研究结果均显示，高龄是PCI术后发生消化道出血的重要影响因素，可能与随着患者年龄的加，老年人群胃粘膜前列腺素的合成减少，胃黏膜易萎缩，胃粘膜上皮细胞修复功能下降，导致胃黏膜的防御功能下降，此外，老年冠心病患者作为一特殊群体，容易合并心脑血管疾病，需要长期应用非甾体类药物阿司匹林作为二级预防，容易对老年人胃粘膜造成损伤，加上心肌梗死的应激损伤，导致急诊PCI治疗高龄患者易发生消化道出血。除高龄以外，大量研究显示既往消化道溃疡或是另一个PCI术后消化道出血重要的影响因素，可能与该类患者在经历急性心肌梗死剧烈疼痛刺激，精神紧张，以及PCI围手术期给予大量抗血小板抗凝血药物等因素的综合影响下，易于再次发生消化道出血事件有关。对于慢性肾功能不全，有研究显示，住院期间消化道出血事件的风险，在合并慢性肾功能不全患者中增加约50%，肾功能不全也是PCI术后患者消化道出血最强大的影响因素之一，原因可能与肾功能不全时，患者清除代谢抗凝血药物及抗血小板药物的速度减慢，造成药物药量蓄积，药物血药浓度升高有关。一项荟萃分析显示，贫血可使冠脉介入治疗术后消化道出血风险增加1倍以上，且出血风险与贫血严重程度相关，同時，有研究显示，贫血是阿司匹林治疗心脑血管疾病时，发生消化道出血的最重要的影响因素之一，可能与老年患者造血功能差，同时贫血易合并慢性肾功能不全有关。
综上所述，急诊者PCI术后患者容易发生消化道出血，急性高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者行急诊PCI术后消化道出血的重要危险因素，消化道出血会延长患者住院时间，增加患者住院费用，极大影响患者生存预后。对于伴有消化道出血高危险因素的急诊PCI治疗患者应积极采取措施防消化道出血的发生。
参考文献：
[1]孙守刚，马佳良，王琼英，常鹏，胡浩，高秉仁，白锋.急诊内镜在急性心肌梗死合并上消化道出血诊治中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（02）：171-173.
[2]张慧平，赵迎，艾虎，孙福成，李康，郑耐心.伴消化道出血的急性心肌梗死患者的临床特点研究[J].中国全科医学，2011，14（22）：2507-2512.
[3]刘唯薇.老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素分析[J].中外医学研究，2017，15（35）：165-166.
作者简介：
马玉凤，女，硕士研究生，助教，天津天狮学院。
【关键词】急性心肌梗死;冠状动脉介入治疗;急诊;消化道出血;发病率;危险因素
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【DOI】
急性心肌梗死是一类严重威胁患者生命健康的心血管疾病，具有发病急，病情重，病死率高特点，急诊冠状动脉介入治疗已成为治疗急性心肌梗死首选治疗方法，然而，由于接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者，由于应激损伤，造成患者神经内分泌紊乱，胃黏膜缺血、缺氧，胃粘膜分泌胃酸胃蛋白酶失调，造成应激性胃黏膜损伤、糜烂和溃疡，加上手术中应用抗凝及抗血小板药物，造成急诊PCI手术中患者容易发生消化道出血，一旦发生消化道出血，将明显增加患者住院时间，增加患者住院成本，增加患者死亡率，极大影响患者生存预后。因此，如何有效赠别消化道出血高危人群，急诊PCI术后消化道出血的因素，是广大临床医务人员共同关心的热点，本研究拟通过回顾研究我院接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者病历资料，探讨急诊PCI术后消化道出血的发病情况及危险因素，为临床防治急诊PCI术后消化道出血提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性入选和随访2017年1月至2019年12月天津市某医院接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者。入选标准：（1）急诊PCI治疗;（2）符合进行心肌梗死诊断标准、具备接受急诊冠脉介入治疗指征;（3）术前无凝血功能障碍、无出血性疾病;（4）术前3个月无活动性消化道出血病史或者无消化道手术病史;（5）术前无应用华法林或者利伐沙班抗凝治疗病史。排除标准：（1）术前3个月发生急性脑血管病;（2）术前两周内接受过PCI治疗;（3）肿瘤治疗晚期或者既往有肝硬化、胃静脉曲张病史、痔疮、严重肾功能不全需要透析治疗者;（4）择期PCI治疗患者。
1.2 研究方法
收集记录入选患者病史资料，包括姓名、性别年龄等一般情况、是够合并有高血压、糖尿病、脑血管疾病等基础疾病、患者住院期间用药情况、急诊冠脉介入治疗情况包括支架数目、病变数目、既往消化道病史情况、血常规、血生化、心电图、心脏超声检查等，记录患者消化道出血的发病情况，根据消化道出血诊断标准，将入选患者分为消化道出血组和消化道未出血组，比较2组之间相关因素的差异，应用多元Logistic回归分析确定急诊PCI术后消化道出血的危险因素。记录患者住院期间患者的主要不良事件发生情况（包括死亡、恶性心律失常、输血治疗、再次紧急血运重建、急性脑血管意外、住院时间）。
消化道出血诊断标准：（1）具有嘔血、黑便、便血临床表现;（2）大便潜血阳性或者胃内容物潜血阳性;（3）具有失血性循环衰竭临床表现、血化验提示血色素进行性下降;（4）胃镜或者肠镜检查明确有出血点。
1.3 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前与治疗后指标比较采用配对样本t检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用X 2检验，对不符合X 2检验者用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。应用多元Logistic回归分析确定急诊PCI术后消化道出血的危险响因素。
2 结果
2.1 两组患者基本情况比较
两组一共入选3350例接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者，其中男性2048例，女性1302例，平均年龄（63.78±12.66）岁，共有105例发生消化道出血，2组基本情况比较见表1。
2.2 消化道出血危险因素分析
入选患者中共有105例发生消化道出血，消化道出血发病率为3.1%，将有无消化道出血作为因变量，将可能影响消化道出血发生的因素（年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗）为自变量，进行多元logistic回归分析方法分析排除混杂因素影响，结果表明高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急诊PCI术后患者消化道出血的独立危险因素，见表2。
2.3 两组主要不良事件发生情况 两组入选患者中，住院期间，消化道出血组死亡8例，住院天数长于消化道未出血组，11例患者发生恶性心律失常，5例需要输血治疗，4例患者接受再次血运重建治疗;消化道未出血组2例死亡病例，9例患者发生恶性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血运重建治疗，1例发生急性脑出血，2组之间不良事件发生率差异有统计学意义，X 2=7.263，P=0.028。
3 讨论
随着冠脉介入治疗的广泛开展，大量急性心肌梗塞患者接受急诊PCI治疗，大大提高了心肌梗死患者生存率，挽救了患者生命，然而，由于急诊PCI围手术期大量应用抗血小板药物以及抗凝药物，此外，由于急性心肌梗死激活神经交感系统，造成胃肠道血流供应减少，胃粘膜前列腺素分泌减少，刺激胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能受损[1]，同时急性心肌梗死患者常合并血流动力学不稳定，容易合并低血压以及全身循环灌注不足，造成胃黏膜易发生应激性溃疡、损伤糜烂，甚至出血，造成急诊PCI围手术期易发生消化道出血，有研究报道[2]，通常PCI术后消化道出血发生率在1%-3%，在急诊PCI术后明显增加，本研究中急诊PCI术后消化道出血发生率为3.1%，与上述研究一致，说明急诊PCI术后消化道出血容易发生。同时，本研究中住院期间，消化道出血组死亡8例，住院天数长于消化道未出血组，11例患者发生恶性心律失常，5例需要输血治疗，4例患者接受再次血运重建治疗;消化道未出血组2例死亡病例，9例患者发生恶性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血运重建治疗，1例发生急性脑出血，2组之间不良事件发生率差异有统计学意义，说明消化道出血会延长患者住院时间，增加患者住院费用，极大影响患者生存预后。因此，明确急诊PCI术后患者发生消化道出血危险因素，识别消化道出血高危人群，科学评估消化道出血风险，及早采取保护胃黏膜措施，对于制定患者合理治疗策略具有重大意义。
近年来，大量研究报道急性心肌梗死患者消化道出血危险因素，不同研究报道研究结果不尽相同，主要包括：长期大量吸烟，大量饮酒，低体重女性、合并应用抗凝药物、二联以上抗血小板药物、肾功能不全、贫血、既往消化道疾病病史、应激创伤、幽门螺杆菌感染、大量吸烟、长期服用非甾体抗炎药等[3]，本研究经多元回归分析显示，高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急诊PCI术后消化道出血的主要危险因素，与上述结果一致。
大量研究结果均显示，高龄是PCI术后发生消化道出血的重要影响因素，可能与随着患者年龄的加，老年人群胃粘膜前列腺素的合成减少，胃黏膜易萎缩，胃粘膜上皮细胞修复功能下降，导致胃黏膜的防御功能下降，此外，老年冠心病患者作为一特殊群体，容易合并心脑血管疾病，需要长期应用非甾体类药物阿司匹林作为二级预防，容易对老年人胃粘膜造成损伤，加上心肌梗死的应激损伤，导致急诊PCI治疗高龄患者易发生消化道出血。除高龄以外，大量研究显示既往消化道溃疡或是另一个PCI术后消化道出血重要的影响因素，可能与该类患者在经历急性心肌梗死剧烈疼痛刺激，精神紧张，以及PCI围手术期给予大量抗血小板抗凝血药物等因素的综合影响下，易于再次发生消化道出血事件有关。对于慢性肾功能不全，有研究显示，住院期间消化道出血事件的风险，在合并慢性肾功能不全患者中增加约50%，肾功能不全也是PCI术后患者消化道出血最强大的影响因素之一，原因可能与肾功能不全时，患者清除代谢抗凝血药物及抗血小板药物的速度减慢，造成药物药量蓄积，药物血药浓度升高有关。一项荟萃分析显示，贫血可使冠脉介入治疗术后消化道出血风险增加1倍以上，且出血风险与贫血严重程度相关，同時，有研究显示，贫血是阿司匹林治疗心脑血管疾病时，发生消化道出血的最重要的影响因素之一，可能与老年患者造血功能差，同时贫血易合并慢性肾功能不全有关。
综上所述，急诊者PCI术后患者容易发生消化道出血，急性高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者行急诊PCI术后消化道出血的重要危险因素，消化道出血会延长患者住院时间，增加患者住院费用，极大影响患者生存预后。对于伴有消化道出血高危险因素的急诊PCI治疗患者应积极采取措施防消化道出血的发生。
参考文献：
[1]孙守刚，马佳良，王琼英，常鹏，胡浩，高秉仁，白锋.急诊内镜在急性心肌梗死合并上消化道出血诊治中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（02）：171-173.
[2]张慧平，赵迎，艾虎，孙福成，李康，郑耐心.伴消化道出血的急性心肌梗死患者的临床特点研究[J].中国全科医学，2011，14（22）：2507-2512.
[3]刘唯薇.老年冠心病患者阿司匹林肠溶片抗血小板治疗并发上消化道出血的影响因素分析[J].中外医学研究，2017，15（35）：165-166.
作者简介：
马玉凤，女，硕士研究生，助教，天津天狮学院。