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【摘 要】目的：观察全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎晚期髋关节强直的疗效。方法：对12例（21髋）强直性脊柱炎晚期髋关节强直患者行全髋关节置换术，均采用后外侧切口入路，应用生物型假体。术前及术后1个月分别进行Harris评分，比较其变化，术后规范功能锻炼，定期临床随访。结果：所有患者伤口均一期临床愈合，均获得随访。术后未发现近期及远期并发症，患者髋关节畸形及活动度得到明显的改善，Harris评分由术前平均（28±4.2）分，提高到术后1个月平均（78±6.8）分。X线片显示，假体形态位置良好。结论：全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直疗效明显。
【关键词】 脊柱炎，强直性；全髋关节置换术；疗效
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.005
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，常引起四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，继而引起脊柱、关节强直为病变特点的慢性炎性疾病[1-2]。本病晚期可引起脊柱强直、髋关节畸形和功能障碍，严重影响患者日常活动。目前，AS晚期髋关节畸形和/或强直无有效的治疗方法，全髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）可有效改善髋关节功能[3]。笔者对12例（21髋）AS晚期髋关节强直患者行THA，总结报告如下。
1 临床资料
选取2008年10月至2013年10月在本院就诊的AS晚期髋关节强直患者12例，均符合AS诊断标准[4]。其中男9例，女3例；年龄18～42岁，平均（28.6±9.4）岁；病程3～21年，平均（12.5±7.6）年；双髋9例，单髋3例。12例患者均存在不同程度的髋关节疼痛和/或功能障碍，入院检查髋关节屈伸活动度为0 °～30 °，X线片均显示不同程度的脊柱竹节样变及髋关节间隙狭窄或消失。术前Harris评分10～38分，平均（28±4.2）分。
2 方 法
2.1 麻醉选择 本组12例患者均采用全身麻醉，3例患者因颈椎强直采用经鼻气管插管麻醉。
2.2 手术方法 本组12例患者均采用后外侧手术入路，截骨后取出股骨头，其中3例（5髋）因股骨头与髋臼融合难以取出，借助骨刀及髋臼锉去除股骨头。此部位应注意真臼位置，以见到马蹄窝为判断真臼标准。安装髋臼及股骨柄时应根据患者腰椎后突、骨盆前倾情况，调整前倾角及外展角大小，术中注意保护血管及神经。12例患者均采用生物型假体，9例双侧置换患者分两期进行，时间间隔3～6个月。
2.3 术后处理 术后患者双腿之间放置梯形垫，患肢外展30°～40°，中立位放置，视出血量48～72 h拔除引流管，采用气压治疗仪及口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；术后自患者意识恢复即开始行股四头肌收缩锻炼，术后2 d可借助助行器下床锻炼，1周后正常负重，但需扶拐保护。术后1个月、3个月、6个月分别复查X线，以后每年1次，对术后患者坚持随访。
2.4 疗效评定标准 按照Harris评分进行评定，比较术前及术后1个月随访时Harris评分变化，以评定手术的疗效。
2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
所有手术均获得成功，无严重并发症。对12例患者进行随访，随访6～40个月，平均18个月。末次随访均未出现假体下沉及松動等远期并发症。按照Harris评分比较术前及术后1个月患者的髋关节功能评分，经统计学分析，12例（21髋）患者术前平均（28±4.2）分，术后平均（78±6.8）分。典型病例（患者，男，22岁，AS并双侧股骨头坏死）行THA前后X线检查，见图1。
4 讨 论
AS高发于青少年，男性多于女性，早期的AS多累及骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，患者会有不同程度腰、背、颈、臀等部位疼痛或肿痛，这时保守疗法较为适用。AS发展至晚期，可致脊柱及关节强直，X线片可见脊柱呈竹节样改变，髋关节间隙变窄或消失，髋关节活动疼痛或功能受限，给患者的工作和生活带来极大的不便；因此，年轻患者想通过手术改善髋关节活动的愿望特别强烈。幸永明等[5]认为，AS患者髋关节原始病变较重，行全髋置换时的年龄较轻，对髋关节功能要求较高；因此，对手术时机、手术操作、假体的选择、术后康复的要求就更高。Sochart DH等[6]认为，AS病程越长，手术难度越大，术后髋关节功能恢复就越困难；当AS患者出现难以忍受的疼痛、关节僵硬而药物治疗疗效不确定时，即应行THA。Gualtieri G等[7]通过大量临床研究认为，THA在AS早期进行，并不会从整体上增加术后的失败风险，且可以缓解疼痛症状，改善关节活动功能，提高AS患者的工作、生活质量。
关于AS患者手术入路，卢世璧等[8]认为，髋关节强直于屈曲位者，后外侧入路可清楚地暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。Walker LG等[9]采用Gibson 入路，认为此入路便于松解关节前方挛缩软组织。史占军等[10]主张采用髋关节外侧入路，认为其操作简单，解剖层次清楚，使髋臼侧及股骨侧的手术操作容易进行，另外屈伸下肢可判断髋关节前方挛缩的软组织及其挛缩程度。本组12例（21髋）患者全部采用后外侧入路，术中髋臼暴露充分，利于清除髋臼周围瘢痕组织，手术进行顺利。笔者认为，各种手术入路有各自的优缺点，根据自己的经验及习惯，选择熟练的入路方式有利于手术的进行。
由于AS患者髋关节周围软组织粘连，纤维骨化，甚至股骨头与髋臼融合，术中股骨头脱位比较困难，可先于小转子上1～1.5 cm处锯断股骨颈，取出股骨头。本组患者中3例（5髋）由于股骨头与髋臼融合，无法取出股骨头，术中根据残留少量软骨判断真臼位置，用骨刀将股骨头打碎，用髋臼锉锉出髋臼内碎骨，直至见到马蹄窝及圆韧带残留，证明股骨头完全取出。 AS患者一般存在腰椎后突畸形，在长期行走过程中会导致骨盆前倾变小。Tang WM等[11]对脊柱后凸型骨性强直患者进行计算机三维重建，证实患者存在矢状面上骨盆后倾畸形，并发现骨盆在矢状面上后倾20°，则髋臼的前倾角及外展角分别增大30°及55°；所以，对于此类患者，在安放髋臼杯时应注意前倾角及外展角的调整，彻底清除髋臼后外侧骨赘，从而避免撞击，防止术后髋关节前脱位。本组病例根据患者具体情况，前倾角选择在0 °～10 °之间，术中患者关节稳定性较好，术后未发生髋关节脱位情况。
AS患者一般有激素治疗史，长时间的活动受限导致骨质相对疏松，这类患者又以青壮年男性居多[12]，选择假体时应用生物型假体还是骨水泥型假体一直受到广泛争论。李玉春等[13]认为，骨质疏松不严重的年轻患者选择生物型假体长期效果好，翻修时操作容易；Hamaadouche M等[14]使用骨水泥假体对AS患者行髋关节置换效果优良。Kim YH等[15]则在一组病例中分别采用骨水泥型假体及生物型假体，随访发现，二者在关节活动度、髋关节疼痛及假体松动等并发症方面并无明显差异。本组病例全部采用生物型假体植入，术后未发现假体松动等并发症，Harris评分较术前明显提高，疗效满意。
5 参考文献
[1] 张志韧，张宝岑.后路单阶段腰椎椎弓根截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（6）：609-610.
[2] 隋金颇，张元民，葛帮荣，等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎并髋关节强直（附22例报告）[J].山东医药，2010，50（46）：95-96.
[3] Lehtimaki MY，Lehto MU，Kautiainen H，et al.Charnley total hiparthroplasty in ankylosing spondylitis：survivorship analysis of 76 patients followed for 8-28 years[J].Acta Orthop Scand，2001，72（3）：233-236.
[4] van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evalntion of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：361.
[5] 幸永明，王振林，刘伟，等.强直性脊柱炎髋关节强直的中期全髋关节置换术[J].临床军医杂志，2012，40（1）：50-52.
[6] Sochart DH，Poter ML.Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis.Eighteen to thirty year reaults with survivonship analysis[J].J Bone Joint Surg Am，1997，79（8）：1181-1189.
[7] Gualtieri G，Gualtieri I，Hendriks M，et al.Comparison of cemented ceramic and metal-polyethylene coupling hipprostheses in ankylosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1992（282）：81-85.
[8] 卢世璧，王继芳，朱盛修，等.髋关节强直人工髋关节置换术[J].中华外科杂志，1985（23）：628-630.
[9] Walker LG，Sledge CB.Total hip arthroplasty in anklosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1991（262）：198-204.
[10] 史占军，金大地，景宗森，等.强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建[J].中华骨科杂志，2002，22（5）：267-271.
[11] Tang WM，Chiu KY，Kwan MFY，et al.Sagittal pelvic malrotation and positioning of the acetabular component in total hip arthroplasty：three-dimensional computer model analysis[J].J Orthop Res，2007，25（6）：766-771.
[12] 王孝輝，丁强.全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直15例[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：59-60.
[13] 李玉春，陈英桓，刘成恩，等.全髋置换治疗强直性脊柱炎并严重屈髋畸形疗效分析[J].实用骨科杂志，2012，18（4）：349-352.
[14] Hamaadouche M，Kerboull L，Meunier A，et al.Total hip arthroplasty for the treatment of ankylosed hips：a five to twenty-one-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg Am，2003，83-A（7）： 992-998.
[15] Kim YH，Oh SH，Kim JS，et al.Total hip arthroplasty for the treatment of osseous ankylosed hips[J].Clin Orthop Relat Res，2003（414）：136-148.
收稿日期：2014-05-30；修回日期：2014-07-07
【关键词】 脊柱炎，强直性；全髋关节置换术；疗效
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.09.005
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，常引起四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，继而引起脊柱、关节强直为病变特点的慢性炎性疾病[1-2]。本病晚期可引起脊柱强直、髋关节畸形和功能障碍，严重影响患者日常活动。目前，AS晚期髋关节畸形和/或强直无有效的治疗方法，全髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）可有效改善髋关节功能[3]。笔者对12例（21髋）AS晚期髋关节强直患者行THA，总结报告如下。
1 临床资料
选取2008年10月至2013年10月在本院就诊的AS晚期髋关节强直患者12例，均符合AS诊断标准[4]。其中男9例，女3例；年龄18～42岁，平均（28.6±9.4）岁；病程3～21年，平均（12.5±7.6）年；双髋9例，单髋3例。12例患者均存在不同程度的髋关节疼痛和/或功能障碍，入院检查髋关节屈伸活动度为0 °～30 °，X线片均显示不同程度的脊柱竹节样变及髋关节间隙狭窄或消失。术前Harris评分10～38分，平均（28±4.2）分。
2 方 法
2.1 麻醉选择 本组12例患者均采用全身麻醉，3例患者因颈椎强直采用经鼻气管插管麻醉。
2.2 手术方法 本组12例患者均采用后外侧手术入路，截骨后取出股骨头，其中3例（5髋）因股骨头与髋臼融合难以取出，借助骨刀及髋臼锉去除股骨头。此部位应注意真臼位置，以见到马蹄窝为判断真臼标准。安装髋臼及股骨柄时应根据患者腰椎后突、骨盆前倾情况，调整前倾角及外展角大小，术中注意保护血管及神经。12例患者均采用生物型假体，9例双侧置换患者分两期进行，时间间隔3～6个月。
2.3 术后处理 术后患者双腿之间放置梯形垫，患肢外展30°～40°，中立位放置，视出血量48～72 h拔除引流管，采用气压治疗仪及口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；术后自患者意识恢复即开始行股四头肌收缩锻炼，术后2 d可借助助行器下床锻炼，1周后正常负重，但需扶拐保护。术后1个月、3个月、6个月分别复查X线，以后每年1次，对术后患者坚持随访。
2.4 疗效评定标准 按照Harris评分进行评定，比较术前及术后1个月随访时Harris评分变化，以评定手术的疗效。
2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
所有手术均获得成功，无严重并发症。对12例患者进行随访，随访6～40个月，平均18个月。末次随访均未出现假体下沉及松動等远期并发症。按照Harris评分比较术前及术后1个月患者的髋关节功能评分，经统计学分析，12例（21髋）患者术前平均（28±4.2）分，术后平均（78±6.8）分。典型病例（患者，男，22岁，AS并双侧股骨头坏死）行THA前后X线检查，见图1。
4 讨 论
AS高发于青少年，男性多于女性，早期的AS多累及骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，患者会有不同程度腰、背、颈、臀等部位疼痛或肿痛，这时保守疗法较为适用。AS发展至晚期，可致脊柱及关节强直，X线片可见脊柱呈竹节样改变，髋关节间隙变窄或消失，髋关节活动疼痛或功能受限，给患者的工作和生活带来极大的不便；因此，年轻患者想通过手术改善髋关节活动的愿望特别强烈。幸永明等[5]认为，AS患者髋关节原始病变较重，行全髋置换时的年龄较轻，对髋关节功能要求较高；因此，对手术时机、手术操作、假体的选择、术后康复的要求就更高。Sochart DH等[6]认为，AS病程越长，手术难度越大，术后髋关节功能恢复就越困难；当AS患者出现难以忍受的疼痛、关节僵硬而药物治疗疗效不确定时，即应行THA。Gualtieri G等[7]通过大量临床研究认为，THA在AS早期进行，并不会从整体上增加术后的失败风险，且可以缓解疼痛症状，改善关节活动功能，提高AS患者的工作、生活质量。
关于AS患者手术入路，卢世璧等[8]认为，髋关节强直于屈曲位者，后外侧入路可清楚地暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。Walker LG等[9]采用Gibson 入路，认为此入路便于松解关节前方挛缩软组织。史占军等[10]主张采用髋关节外侧入路，认为其操作简单，解剖层次清楚，使髋臼侧及股骨侧的手术操作容易进行，另外屈伸下肢可判断髋关节前方挛缩的软组织及其挛缩程度。本组12例（21髋）患者全部采用后外侧入路，术中髋臼暴露充分，利于清除髋臼周围瘢痕组织，手术进行顺利。笔者认为，各种手术入路有各自的优缺点，根据自己的经验及习惯，选择熟练的入路方式有利于手术的进行。
由于AS患者髋关节周围软组织粘连，纤维骨化，甚至股骨头与髋臼融合，术中股骨头脱位比较困难，可先于小转子上1～1.5 cm处锯断股骨颈，取出股骨头。本组患者中3例（5髋）由于股骨头与髋臼融合，无法取出股骨头，术中根据残留少量软骨判断真臼位置，用骨刀将股骨头打碎，用髋臼锉锉出髋臼内碎骨，直至见到马蹄窝及圆韧带残留，证明股骨头完全取出。 AS患者一般存在腰椎后突畸形，在长期行走过程中会导致骨盆前倾变小。Tang WM等[11]对脊柱后凸型骨性强直患者进行计算机三维重建，证实患者存在矢状面上骨盆后倾畸形，并发现骨盆在矢状面上后倾20°，则髋臼的前倾角及外展角分别增大30°及55°；所以，对于此类患者，在安放髋臼杯时应注意前倾角及外展角的调整，彻底清除髋臼后外侧骨赘，从而避免撞击，防止术后髋关节前脱位。本组病例根据患者具体情况，前倾角选择在0 °～10 °之间，术中患者关节稳定性较好，术后未发生髋关节脱位情况。
AS患者一般有激素治疗史，长时间的活动受限导致骨质相对疏松，这类患者又以青壮年男性居多[12]，选择假体时应用生物型假体还是骨水泥型假体一直受到广泛争论。李玉春等[13]认为，骨质疏松不严重的年轻患者选择生物型假体长期效果好，翻修时操作容易；Hamaadouche M等[14]使用骨水泥假体对AS患者行髋关节置换效果优良。Kim YH等[15]则在一组病例中分别采用骨水泥型假体及生物型假体，随访发现，二者在关节活动度、髋关节疼痛及假体松动等并发症方面并无明显差异。本组病例全部采用生物型假体植入，术后未发现假体松动等并发症，Harris评分较术前明显提高，疗效满意。
5 参考文献
[1] 张志韧，张宝岑.后路单阶段腰椎椎弓根截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（6）：609-610.
[2] 隋金颇，张元民，葛帮荣，等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎并髋关节强直（附22例报告）[J].山东医药，2010，50（46）：95-96.
[3] Lehtimaki MY，Lehto MU，Kautiainen H，et al.Charnley total hiparthroplasty in ankylosing spondylitis：survivorship analysis of 76 patients followed for 8-28 years[J].Acta Orthop Scand，2001，72（3）：233-236.
[4] van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evalntion of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：361.
[5] 幸永明，王振林，刘伟，等.强直性脊柱炎髋关节强直的中期全髋关节置换术[J].临床军医杂志，2012，40（1）：50-52.
[6] Sochart DH，Poter ML.Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis.Eighteen to thirty year reaults with survivonship analysis[J].J Bone Joint Surg Am，1997，79（8）：1181-1189.
[7] Gualtieri G，Gualtieri I，Hendriks M，et al.Comparison of cemented ceramic and metal-polyethylene coupling hipprostheses in ankylosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1992（282）：81-85.
[8] 卢世璧，王继芳，朱盛修，等.髋关节强直人工髋关节置换术[J].中华外科杂志，1985（23）：628-630.
[9] Walker LG，Sledge CB.Total hip arthroplasty in anklosing spondylitis[J].Clin Orthop Relat Res，1991（262）：198-204.
[10] 史占军，金大地，景宗森，等.强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建[J].中华骨科杂志，2002，22（5）：267-271.
[11] Tang WM，Chiu KY，Kwan MFY，et al.Sagittal pelvic malrotation and positioning of the acetabular component in total hip arthroplasty：three-dimensional computer model analysis[J].J Orthop Res，2007，25（6）：766-771.
[12] 王孝輝，丁强.全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直15例[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：59-60.
[13] 李玉春，陈英桓，刘成恩，等.全髋置换治疗强直性脊柱炎并严重屈髋畸形疗效分析[J].实用骨科杂志，2012，18（4）：349-352.
[14] Hamaadouche M，Kerboull L，Meunier A，et al.Total hip arthroplasty for the treatment of ankylosed hips：a five to twenty-one-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg Am，2003，83-A（7）： 992-998.
[15] Kim YH，Oh SH，Kim JS，et al.Total hip arthroplasty for the treatment of osseous ankylosed hips[J].Clin Orthop Relat Res，2003（414）：136-148.
收稿日期：2014-05-30；修回日期：2014-07-07